PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANGAN
Jalan Juwana – Rembang Km. 10 Batangan Kode Pos. 59186
Telepon : (0295) 4746431 – 471768 e-mail : pkm_batangan@yahoo.com
Faksimile : (0295) 4746431 Website :

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS BATANGAN

DENGAN RS BUDI AGUNG JUWANA

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN IBU DALAM RANGKA PELAKSANAAN
PEMERIKSAAN USG KEHAMILAN

Nomor : .......................................
Nomor : .......................................

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Ibu dalam rangka pelaksanaan

pemeriksaan USG kehamilan yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Batangan, pada hari ……….. tanggal ………. bulan
……………. tahun …………….., oleh dan antara :

I. ITA NURHAYATI, SKM, MM selaku Kepala PUSKESMAS BATANGAN

yang berkedudukan dan berkantor di Puskesmas Batangan, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama mewakili
Puskesmas Batangan, selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;

II. ..............................., selaku Direktur RS Budi Agung yang berkedudukan

dan berkantor di RS Budi Agung, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut, untuk dan atas nama serta mewakili RS Budi Agung,
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut Pihak sepakat untuk
menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Halaman 1
 1. PIHAK KEDUA bersedia bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA untuk
melakukan pemeriksaan USG di Puskesmas Batangan 2 bulan sekali
pada Hari Sabtu Minggu ke- 3.
2. PIHAK KEDUA berhak melakukan pemungutan biaya pemeriksaan
USG sebesar Rp 60.000,- (Enam Puluh Ribu Rupiah) kepada pasien.
3. PIHAK PERTAMA berhak melakukan pemungutan biaya pendaftaran
pasien sesuai perda yang berlaku di Puskesmas Batangan.
4. Perjanjian ini dibuat untuk jangka waktu 1 tahun terhitung dari
tanggal 1 November 2018 sampai 1 November 2019.

Demikian perjanjian kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

ini dibuat dengan itikat yang baik untuk dilaksanakan dan dipatuhi oleh
kedua pihak dengan penuh rasa tanggung jawab.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA PUSKESMAS BATANGAN RUMAH SAKIT BUDI AGUNG

ITA NURHAYATI, SKM, MM ........................................

NIP. 19800420 200501 2 011 DIREKTUR

Halaman 2
Halaman 3
Halaman 4