PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK
DENGAN
UNIT DONOR DARAH
PALANG MERAH INDONESIA
KOTA PONTIANAK
TENTANG PELAYANAN DARAH
Nomor : 125/PKS/DIR-Y/XI/2021
Nomor : ……………………………

Pada hari ini Selasa Tanggal Enam Belas Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Dua
Puluh (16 – 11 - 2021), yang bertanda tangan dalam perjanjian ini antara pihak-
pihak:
1. Nama : dr. Carlos Djaafara, M.Kes
Jabatan : Direktur RSU Yarsi Pontianak
Bertindak Atas Nama : RSU YARSI Pontianak
Alamat : Jalan Tanjung raya II No. 1 Kota Pontianak
Dalam Hal ini bertindak sebagai Direktur Rumah Sakit Umum YARSI Pontianak,
selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.
2. Nama : dr. Sidig Handanu Widoyono, M.Kes
Jabatan : Kepala Unit Donor Darah PMI Kota Pontianak
Bertindak Atas Nama : Unit Donor Darah PMI Kota Pontianak
Alamat : Jalan Ahmad Yani, Kelurahan Parit Tokaya,
Kecamatan Pontianak Selatan, Pontianak
Kalimantan Barat.
Dalam hal ini bertindak sebagai Kepala Unit Donor Darah PMI Kota Pontianak,
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat menjalin kerja sama dibidang
pelayanan darah bagi pasien-pasien yang dirawat di Rumah Sakit Umum YARSI
Pontianak, dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Ketentuan Umum
Dalam perjanjian kerja sama ini yang dimaksud dengan :
1. Pelayanan darah adalah upaya pelayanan kesehatan yang memanfaatkan darah
manusia sebagai bahan dasar dengan tujuan kemanusiaan dan tidak untuk
tujuan komersial.
2. Penyediaan darah adalah rangkaian kegiatan pengambilan darah pendonor

Paraf I Paraf II
 darah, pencegahan penyakit menular, pengolahan darah, dan penyimpanan
darah pendonor darah.
3. Pelayanan Transfusi Darah adalah tindakan medis pemberian darah kepada
pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan atau pemulihan kesehatan.
4. Pendonor Darah adalah orang yang menyumbangkan darah atau komponennya
kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan atau pemulihan
kesehatan.
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan atau tempat yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif,
preventif, kuratif. Maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, perintah
daerah dan atau masyarakat.
6. Unit Donor Darah PMI adalah sarana pelayanan kesehatan yang melaksanakan
kegiatan penyediaan darah untuk transfusi, untuk selanjutnya disebut Unit Donor
Darah PMI atau UDD PMI.
7. Pasien Umum adalah pasien yang karena penyakitnya harus mendapatkan
pelayanan dan membayar biaya perawatan selama di rumah sakit.
8. Pasien peserta BPJS adalah pasien yang karena penyakitnya harus
mendapatkan pelayanan dan membayar biaya perawatan selama di rumah sakit
tergantung biaya asuransi kesehatan
Pasal 2
Tujuan
Pengaturan pelayanan darah bertujuan untuk pasien umum dan BPJS:
1. Memenuhi ketersediaan darah yang aman, tepat waktu, terjangkau dan
berkesinambungan untuk tujuan kebutuhan pelayanan kesehatan untuk pasien
umum.
2. Memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan darah.
3. Memudahkan akses memperoleh darah untuk penyembuhan penyakit dan atau
pemulihan kesehatan.
4. Memudahkan akses memperoleh informasi tentang ketersediaan darah.
5. Meningkatkan kerja sama antara PARA PIHAK.
6. Memenuhi ketersediaan darah yang aman, tepat waktu, terjangkau dan
berkesinambugan untuk kebutuhan pelayanan kesehatan pasien peserta BPJS
sesuai jumlah klaim.

Pasal 3
Kedudukan dan Fungsi
1. RS PIHAK PERTAMA merupakan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
merupakan pengguna transfusi darah.
2. UDD PMI PIHAK KEDUA merupakan Unit Pelayanan Kesehatan yang

Paraf I Paraf II
 melaksanakan kegiatan penyediaan darah untuk transfusi.
3. UDD PMI sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berfungsi melayani permintaan
darah yang diperlukan bagi pasien yang dirawat di rumah sakit atau fasilitas
kesehatan lainnya untuk kepentingan transfusi darah.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban
1. Pihak Pertama
a. PIHAK PERTAMA mempunyai hak:
- Melakukan verifikasi atas manajemen pelayanan dan manajemen
keuangan pemberian pelayanan darah bagi pasien RSU Yarsi Pontianak
- Memperoleh laporan pelayanan dan berkas klaim dari PIHAK KEDUA.
- Memperoleh pasokan darah untuk pelayanan dari UDD PMI PIHAK
KEDUA
- Menerima keluhan dari pasien dan meneruskan keluhan tersebut kepada
PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut transfusi darah.
b. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban :
- Melaksanakan verifikasi klaim pelayanan darah dan logistik yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.
- Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk
memberikan pelayanan darah sesuai dengan standar ketenagaan yang
berlaku.
- Menyediakan fasilitas pelayanan darah bagi pasien klaim.
- Menyediakan formulir permintaan darah dan tabung reaksi untuk tempat
sampel darah.
- Menyediakan Coolbox darah untuk setiap pengambilan darah di UDD PMI
Kota Pontianak
- Menyediakan Kurir dari Petugas atau Karyawan Rumah Sakit untuk setiap
pengambilan darah dan komponen darah di Unit Donor Darah PMI Kota
Pontianak.
- Membayarkan klaim tagihan atas biaya pelayanan darah yang telah
diberikan PIHAK KEDUA sesuai dengan hasil verifikasi.
2. Pihak Kedua
a. PIHAK KEDUA mempunyai hak:
- Mengajukan klaim tagihan atas biaya pelayanan darah yang telah
diberikan kepada ;PIHAK PERTAMA.
- Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara tagihan biaya dan
realisasi pembayaran klaim.
- Memperoleh pembayaran terhadap klaim tagihan biaya pelayanan darah

Paraf I Paraf II
 dari PIHAK PERTAMA.
- Mengajukan saran/usul sehubungan penyelenggaraan pelayanan darah
bagi pasien RSU Yarsi Pontianak.
b. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :
- Memberikan pelayanan darah kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan
permintaan UPTD PIHAK PERTAMA dan atau sesuai dengan kebutuhan
medis dan tanda pelayanan kesehatan yang berlaku untuk pasien umum.
- Memberikan pelayanan darah kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan
permintaan maksimal 2 (dua) kantong kepada pasien dengan jaminan
BPJS
- Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk
memberikan pelayanan darah sesuai dengan standar ketenagaan yang
berlaku.
- Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan darah kepada PIHAK
PERTAMA.
Pasal 5
Tempat dan Tarif
1. Darah dapat diperoleh di Unit Donor Darah (UDD) Palang Merah Indonesia Kota
Pontianak dengan menyerahkan Surat Permintaan Komponen Darah atau Surat
Permohonan Darah dari RSU Yarsi Pontianak
2. Besarnya Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) mengacu pada Biaya
Pengganti Pengolahan (BPPD) yang berlaku di UDD PMI.
3. Pasien dari Rumah Sakit PIHAK PERTAMA yang sudah sesuai prosedur dan
ketentuan tidak boleh dikenakan iuran biaya oleh PIHAK KEDUA dengan alasan
apapun dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
Masa Berlaku Perjanjian
1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (Tiga) tahun mulai tanggal 1 Januari 20 22 dan
berakhir Tanggal 31 Desember 2024.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan bersama PARA PIHAK
3. Perjanjian ini berakhir dengan:
a. Selesainya masa perjanjian sesuai ayat (1).
b. Pengunduran diri salah satu pihak dengan pemberitahuan tertulis kepada
Pihak lainnya sekurang-kurangnya 3(tiga) bulan sebelumnya.
4. Apabila PARA PIHAK sepakat untuk memperpanjang Perjanjian Kerja sama ini,
pembaharuan perjanjian kerjasama dibuat sebelum perjanjian ini berakhir dan
apabila Perjanjian Kerjasama yang baru belum dibuat sedangkan masa berlaku
sudah berakhir, maka ketentuan lama dalam Perjanjian Kerjasama ini masih

Paraf I Paraf II
 berlaku.
5. Pengakhiran Perjanjian ini tidak membebaskan PARA PIHAK dalam hal
penyelesaian kewajiban masing-masing kepada pihak lainnya.
Pasal 7
Penagihan Klaim Pelayanan Draf dan Logistik
1. Penagihan klaim pelayanan darah oleh PIHAK KEDUA dilaksanakan oleh
Direktur Unit Donor Darah (UDD) Palang Merah Indonesia Kota Pontianak
atau yang ditunjuk oleh Kepala Unit Donor Darah Palang Merah Indonesia
Kota Pontianak.
2. Penagihan klaim pelayanan darah oleh PIHAK KEDUA kepada Rumah Sakit
PIHAK PERTAMA dilaksanakan secara Kolektif dan teratur setiap 1 (satu)
bulan pada minggu pertama bulan berikutnya atau hari lain sesuai dengan
kesepakatan PARA PIHAK jika pada minggu pertama tersebut tidak dapat
dilaksanakan.
3. Klaim pelayanan darah yang diajukan mengacu pada jumlah permintaan yang
diterima oleh PIHAK KEDUA pada bulan berjalan dan ditagihkan ke PIHAK
PERTAMA.
4. Penagihan yang dimaksud pada ayat (1) tersebut dilakukan dengan
mengajukan daftar yang memuat :
a. Nomor urut
b. Nama Pasien
c. Tanggal Permintaan
d. Nomor Kartu Jaminan
e. Nomor Rekam Medis
f. Jumlah Permintaan
g. Jumlah Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD).
5. Daftar Penagihan yang dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (5)
dilampiri :
a. Lembar Surat Permintaan Komponen Darah dari Dokter Rumah Sakit
PIHAK PERTAMA atau Surat Permohonan Dropping Darah dari UPTD
Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.
b. Lembar Bukti Penyerahan Darah atau Berita Acara Dropping Darah yang
telah ditanda tangani oleh petugas UDD PMI Kota Pontianak dan petugas
Rumah Sakit PIHAK PERTAMA atau keluarga pasien yang dirawat di
Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, lengkap dengan nomor bukti kantong
darah.
Pasal 8
Pembayaran
1. Pembayaran tagihan sebagaimana yang dimaksud pada pasal (7), oleh PIHAK

Paraf I Paraf II
 PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan nilai hasil verifikasi yang telah
disetujui.
2. Pembayaran tagihan tersebut dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA dengan cara
transfer ke Rekening Bank KALBAR Kota Pontianak a.n UDD PMI Kota
Pontianak Nomor Rekening 1009001308.
3. Pelunasan Tagihan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sudah harus
dilaksanakan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari sejak tagihan diterima
PIHAK PERTAMA.

Pasal 9
Kelengkapan
1. Surat Permintaan Komponen Darah disediakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Bukti Penyerahan Darah disediakan oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 10
Penyelesaian Perselisihan
1. Perbedaan pendapat yang mungkin timbul dalam melaksanakan Perjanjian ini
akan diselesaikan secara musyawarah oleh PIHAK KEDUA.
2. Apabila perbedaan pendapat tersebut tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan perselisihan
tersebut melalui Pengadilan.
3. Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ayat (2) di atas menjadi beban
PARA PIHAK secara seimbang.

Pasal 11
Tata Kerja
Ayat 1
Perencanaan Pelayanan Transfusi Darah
a. Rumah Sakit PIHAK PERTAMA dan UDD PMI PIHAK KEDUA menyusun
rencana kebutuhan darah untuk kepentingan pelayanan darah.
b. Berdasarkan rencana kebutuhan darah sebagaimana dimaksud pada butir (a),
disusun rencana tahunan kebutuhan darah PARA PIHAK.

Ayat 2
Pengambilan dan Pelabelan Darah
a. Tindakan medis pengambilan darah hanya dilakukan di UDD PMI PIHAK KEDUA
dan atau tempat tertentu yang memenuhi persyaratan kesehatan dan harus

Paraf I Paraf II
 dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang berwenang sesuai dengan standar
oleh pegawai atau karyawan PIHAK KEDUA.
b. Label pada setiap kantong darah pendonor harus sesuai dengan standar dan
memuat keterangan mengenai jenis dan golongan darah, nomor kantong darah,
hasil pemeriksaan uji saring, waktu pengambilan, tanggal kadaluwarsa dan nama
UDD PMI.

Ayat 3
Serah Terima Darah
a. Serah terima darah didahului dengan pengecekan darah oleh kedua belah pihak
meliputi jenis dan golongan darah, nomor kantong, hasil pemeriksaan uji serasi,
waktu pengambilan, tanggal kadaluwarsa dan nama UDD PMI.
b. Untuk Dropping darah dibuktikan dengan berita acara yang ditandatangani dan
dibawa oleh kedua belah pihak.
c. Setelah ada serah terima darah menjadi tanggung jawab pihak Rumah Sakit.

Ayat 4
Pencegahan Penyakit Menular
a. PIHAK KEDUA wajib melakukan uji saring darah untuk mencegah penularan
penyakit paling sedikit meliputi HIV-AIDS, Hepatitis B, Hepatitis C dan Sifilis.
b. Pemeriksaan uji saring darah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) satu harus
dilakukan sesuai dengan standar yang diatur oleh UDD PMI Pusat atau
Peraturan Menteri.

Ayat 5
Penyimpanan dan Pemusnahan
a. PARA PIHAK wajib menyimpan darah pada fasilitas dan penyimpanan darah
yang memenuhi standar dan persyaratan teknis penyimpanan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan.
b. Persyaratan teknis penyimpanan sebagaimana dimaksud pada butir (a) ayat (5)
meliputi wadah atau tempat, suhu penyimpanan, lama penyimpanan dan atau
persyaratan lainnya yang menjamin mutu darah.
c. Darah yang tidak memenuhi persyaratan standar untuk digunakan dalam
transfusi darah wajib dimusnahkan sesuai standar oleh PARA PIHAK.
d. Ketentuan lebih lanjut mengenai standar dan persyaratan teknis penyimpanan
darah dan pemusnahan darah sebagaimana dimaksud pada butir (a) sampai (c)
Ayat (5) diatur oleh UDD PMI Pusat dan atau Peraturan Menteri.

Pasal 12

Paraf I Paraf II
 Evaluasi
Perjanjian ini akan dievaluasi minimal 6 (enam) bulan sekali.

Pasal 13
Keadaan Memaksa
1. PARA PIHAK dapat menunda kewajiban masing-masing bila terjadi hal-hal diluar
kekuasaan manusia/ keadaan memaksa. PARA PIHAK harus saling
memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya dalam
waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah terjadinya keadaan memaksa disertai bukti-
bukti yang layak adanya keadaan memaksa dan akibat-akibatnya terhadap
pelaksanaan kewajiban masing-masing. Keterlambatan memberitahukan
terjadinya keadaan memaksa akan mengakibatkan tidak diterimanya alasan
keadaan memaksa.
2. Keadaan memaksa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bencana alam
(gempa bumi, banjir, topan, tanah longsor), sabotase, huru-hara, pemberontakan,
pemogokan yang jelas dinyatakan dalam keadaan memaksa.
3. Keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus ada hubungan sebab
akibat secara langsung dengan kerugian yang dialami PARA PIHAK yang
dituangkan dalam Berita Acara.

Pasal 14
Berakhirnya Perjanjian
1. Perjanjian ini berakhir apabila :
a. Jangka waktu berakhir;
b. Salah satu pihak melakukan wanprestasi.
2. Apabila perjanjian ini berakhir sebagaimana dimaksud ayat (1) segala akibat
yang timbul akan diselesaikan sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 15
Perselisihan
1. Setiap Perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul akibat
pelaksanaan perjanjian ini sepanjang memungkinkan akan diselesaikan secara
musyawarah antara PARA PIHAK.
2. Apabila tidak tercapai kata sepakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maka
PARA PIHAK untuk menyelesaikan melalui badan arbitrase.
3. Selama proses penyelesaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2)
PARA PIHAK menjamin para pasien tetap memperoleh pelayanan kesehatan
sesuai ketentuan dalam perjanjian ini.

Paraf I Paraf II
 Pasal 16
Pembahasan
1. Sebagaimana perubahan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian hanya
dapat dilakukan atas persetujuan dari PARA PIHAK dan akan dituangkan dalam
suatu addendum (perjanjian tambahan) yang mengikat setelah ditandatangani
PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 17
Ketentuan Lain-lain
a. Perjanjian ini tidak dapat dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari PARA PIHAK.
b. Pemberitahuan, surat menyurat, komunikasi dan korespondensi dalam
pelaksanaan perjanjian ini akan diberitahukan atau disampaikan oleh salah satu
PIHAK kepada PIHAK lainnya kepada alamat sebagai berikut.
PIHAK PERTAMA
Kepada : Direktur RSU Yarsi Pontianak
Alamat : Jl. Tanjung Raya II No.1 Kota Pontianak
Nomor Telepon : (0561) 7396851
Email : rsi_yarsiptk@yahoo.co.id

PIHAK KEDUA
Kepada : Kepala Unit Donor Darah PMI Kota Pontianak
Alamat : Jl. Ahmad Yani, Kelurahan Parit Tokaya, Kecamatan
Pontianak Selatan, Pontianak Kalimantan Barat
Nomor Telepon : (0561) 734369
Email : utdcpmiptk@gmail.com

c. Apabila salah satu PIHAK pindah ke alamat lain, maka pihak tersebut harus
terlebih dahulu memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lain paling
lambat 14 (empat belas) hari sebelumnya.
d. Apabila setelah penandatanganan perjanjian ini, pemberlakuan atau perubahan
terhadap suatu undang-undang, keputusan atau peraturan lain di Indonesia
merugikan secara material terhadap kewajiban-kewajiban dari salah satu pihak
berdasarkan perjanjian ini, PARA PIHAK dengan itikad baik berunding dan
melakukan perubahan. Perubahan tersebut setelah penandatanganan
sebagaimana mestinya oleh PARA PIHAK maka merupakan satu kesatuan dan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 18

Paraf I Paraf II
 Penutup
Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli diatas kertas bermaterai, ditandatangani
oleh PARA PIHAK dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA
Direktur PIHAK KEDUA
RSU YARSI PONTIANAK Kepala
UNIT DONOR DARAH
PALANG MERAH INDONESA
KOTA PONTIANAK

dr. Carlos Djaafara, M.Kes

dr. Sidig Handanu Widoyono, M.Kes

Paraf I Paraf II