SURAT PERJANJIAN KERJASAMA RUJUKAN

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAJAWA

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM W. Z. YOHANES KUPANG

NO :

NO :

Pada hari ...., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa, selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum W. Z. Yohanes Kupang, selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”.

Dengan ini PIHAK Pertama dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan kerjasama rujukan
pemeriksaan radiologi (untuk selanjutnya disebut perjanjian), dengan syarat-syarat sebagaimana
tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini.

PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan dari perjanjian kerjasama rujukan ini adalah untuk meningkatkan kualitas dan
jenis pemeriksaan yang dapat diberikan sebagai layanan oleh PIHAK PERTAMA kepada pasien di
RSUD Bajawa berupa pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak dikerjakan oleh PIHAK PERTAMA sehingga
memerlukan rujukan ke tempat PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA setuju dengan mengirimkan pemeriksaan radiologi kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA setuju untuk menerima dan melakukan pemeriksaan radiologi sesuai yang diminta oleh
PIHAK PERTAMA tersebut.

PASAL 2
 SYARAT PEMERIKSAAN

1. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA merupakan pasien umum yang
membutuhkan pemeriksaan CT – Scan atau pemeriksaan radiologi yang tidak bisa dilakukan di RSUD
Bajawa.
2. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya dilengkapi dengan
identitas yang lengkap, berupa: nama pasien, nama dokter, tanggal periksa, jenis pemeriksaan,
kondisi pasien (misal: puasa, minum obat, dan lain-lain), dan lain-lain.
3. Pasien yang akan dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya dilakukan
pemberitahuan melalui telephone atau alat komunikasi lain kepada PIHAK KEDUA sebelum pasien
diberangkatkan.
4. Untuk keamanan pasien, maka dalam hal pengiriman pasien harus ada pendampingan oleh tenaga
paramedis keperawatan dari PIHAK PERTAMA.
5. Dalam hal prosedur pemeriksaan radiologi yang dimaksud, PIHAK PERTAMA mengikuti aturan dan
kebijakan yang belaku di PIHAK KEDUA.
6. Apabila selama pemeriksaan atau pasca pemeriksaan radiologi keadaan pasien memburuk dan tidak
“transportable” ke tempat PIHAK PERTAMA kembali, maka diperlukan alih rawat ke PIHAK KEDUA
dan akan diatur sesuai prosedur yang berlaku di PIHAK KEDUA.

PASAL 3
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

Untuk meningkatkan pelayanan terhadapa pasien, maka hasil bacaan pemeriksaan yang telah
dikeluarkan PIHAK KEDUA atas pasien PIHAK PERTAMA akan dikirimkan melalui email yang ditunjuk
oleh PIHAK PERTAMA, sedangkan hasil foto, akan diberikan kepada tenaga kesehatan yang merujuk
pasien. Hasil bacaan pemeriksaan paling lama 24 (duapuluh empat) jam setelah pemeriksaan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengirimkan pasien kepada PIHAK KEDUA untuk dilakukan
pemeriksaan radiologi, sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi pembayaran atas biaya pelayanan pemeriksaan radiologi
yang timbul, sesuai dengan jenis pemeriksaan dan jumlah pemeriksaan yang dikirim PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan bukti pengendalian mutu pelayanan radiologi yang diakui
(misal: terkareditasi atau ISO).
4. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan daftar dokter spesialis radiologi dan radiografer yang
berkompetensi pada bidangnya masing-masing.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melakukan pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA,
dengan sebaik-baiknya, dan sesuai standard pelayanan radiologi yang berlaku.
6. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan hasil pemeriksaan radiologi sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA.
PASAL 5
PENANGGUNG JAWAB HARIAN

1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA adalah

Nama :
 Jabatan :
Alamat :
No. Telp/Fax :
2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp/Fax :

PASAL 6
JAMINAN HASIL

1. Hasil pemeriksaan radiologi akan diterima oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sesuai dengan
jadwal pemeriksaan, kecuali apabila ada kerusakan alat atau listrik mati.
2. Apabila menurut PIHAK PERTAMA ada hasil yang meragukan, maka PIHAK PERTAMA berhak
konfirmasi ke PIHAK KEDUA.

PASAL 7
TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Tarif dari jenis pemeriksaan radiologi sebagaimana dalam pasal 1 (satu) adalah tarif paviliun sesuai
SK Direktur RSU W. Z. Yohanes Kupang Nomor : sebagaimana terlampir, dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Jika karena ada sesuatu dan lain hal PIHAK KEDUA menghendaki perubahan tarif pemeriksaan, maka
PIHAK KEDUA akan membuat surat pemberitahuan dan meminta persetujuan kepada PIHAK
PERTAMA minimal 1 (satu) bulan sebelum tarif tersebut diberlakukan.
3. Jika PIHAK PERTAMA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan seperti yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA dan antara kedua belah pihak tidak mencapai kesepakatan, maka perjanjian ini menjadi batal
secara otomatis.

PASAL 8
CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA akan membuat tagihan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan radiologi yang
dikirim dan diminta oleh PIHAK PERTAMA setiap tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
2. Pembayaran akan dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA paling lambat 10 (sepuluh) hari
setelah penagihan (invoice) diterima PIHAK PERTAMA.
3. Apabila PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan kewajiban selama 2 (dua) bulan berturut-turut
sesuai ayat 1. diatas, maka PIHAK KEDUA berhak untuk menolak pengiriman pasien dan permintaan
pemeriksaan radiologi dari PIHAK PERTAMA sampai PIHAK PERTAMA memenuhi kewajibannya untuk
melunasi pembayaran.

PASAL 9
MASA BERLAKU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian ini.
2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang masa berlaku perjanjian, maka kedua
belah pihak harus membuat bukti tertulis berupa Adendum Perjanjian minimal 1 (satu) bulan
sebelum masa berlaku perjanjian berakhir.

PASAL 10
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan forece majeur adalah semua hal dapat mempengaruhi pelaksanaan perjanjian
ini dan diluar kekuasaan para pihak, seperti pemogokan, gempa bumi, huru-hara, perang, adanya
Peraturan Pemerintah Pusat atau Daerah, dan lain-lain, sehingga salah satu pihak tidak dapat
melaksanakan pekerjaannya secara wajar.
2. Apabila terjadi force majeur, maka pihak yang terkena harus memberitahukan secara tertulis kepada
pihak lainnya dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah terjadinya force majeure.
3. Penentuan dan penyelesaian akibat force majeure ini dilakukan secara musyawarah oleh kedua
pihak.

PASAL 11
PENGERTIAN PERJANJIAN

1. Selama masa berlaku perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA dapat menghentikan
perjanjian, apabila salah satu pihak tidak memenuhi salah satu isi pasal atau pasal-pasal dalam
perjanjian.
2. Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala perselisihan yang timbul sebagai berikut
perjanjian ini dengan cara musyawarah untuk mufakat, dan bila tidak tercapai kedua belah pihak
sepakat untuk mengajukan perselisihan melalui Pengadilan Negeri ...

PASAL 12
LAIN-LAIN

Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan dan
diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan merupakan bagian yang
mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
PASAL 13
PENUTUP

Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di ... dalam rangkap 2 (dua) dilengkapi
dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSUD BAJAWA RSU W. Z. YOHANES