Bajawa, 29 Oktober 2018

PERMOHONAN CUTI

Nama : dr. Paulina H. H. P., M. Kes, Sp. Rad NIP : 19770918 200904 2 002
Unit : Instalasi Radiologi Jabatan : Dokter Spesialis Radiologi
Tanggal cuti : 16 November s/d 17 November 2018
Jenis Cuti yang diambil adalah :

No. Jenis Cuti ∑Cuti Masih ada Diambil Sisa Cuti Ket

1. Cuti Tahunan 06 Hari - - - -

Selama cuti saya mendelegasikan tugas dan tanggung jawab saya kepada :
Nama : dr. Anselmus Ake, Sp.PD, M. Biomed NIP : 19800420 200604 1 018
Unit : Poliklinik Penyakit Dalam Jabatan : Ketua Komite
Medik
Selama cuti saya dapat dihubungi ke :
Alamat : Jln. Bangau no. 23 B, Makassar
Telepon : 081341828982

Pemohon : Penerima delegasi :

(dr. Paulina H. H. Pelletimu, M. Kes, Sp. Rad) (dr. Anselmus Ake, Sp.PD, M. Biomed)

Mengetahui dan Menyetujui, a.n. Direktur RSUD Bajawa

Kabid Medik dan Keperawatan, Kepala Bagian Tata Usaha,

(Dominikus Rato, S.Kep.Ns) (Romanus Janggur, SE.M.Si)

 Bajawa, 13 September 2018

PERMOHONAN IZIN

Nama : dr. Paulina H. H. P., M. Kes, Sp. Rad NIP : 19770918 200904 2 002
Unit : Instalasi Radiologi Jabatan : Dokter Spesialis Radiologi
Tanggal izin : 26 September s/d 1 Oktober 2018
Jenis Izin yang diambil adalah :

No. Jenis Izin ∑Izin Masih ada Diambil Sisa Cuti Ket

1. Izin Workshop 05 Hari - - - -

Payudara dan
Ginekologi

Selama izin saya mendelegasikan tugas dan tanggung jawab saya kepada :
Nama : dr. Anselmus Ake, Sp. PD, M. Biomed NIP : 19800420 200604 1 018
Unit : Poli Penyakit Dalam Jabatan : Ketua Komite
Medik
Selama izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : Jln. Bangau nomor 23. B, Makassar
Telepon : 081341828982

Pemohon : Penerima delegasi :

(dr. Paulina H. H. Pelletimu, M. Kes, Sp. Rad) (dr. Anselmus Ake, Sp. PD, M. Biomed)

Mengetahui dan Menyetujui, Direktur RSUD Bajawa,

 Kabid Medik dan Keperawatan,

(Dominikus Rato, S.Kep.Ns)

(Drg. Maria Wea Betu, MPH)

PENDELEGASIAN TUGAS

a. Tugas yang harus dikerjakan (kondisi pada saat pengajuan cuti) :

1. Bertanggungjawab dalam hal koordinasi dan informasi kepada teman sejawat dokter dan
pihak manajemen tentang segala hal yang berhubungan dengan tugas saya sebagai Dokter
Spesialis Radiologi.
2. Tugas saya sebagai Ketua Subkomite Mutu diserahkan kepada Ketua Komite Medik.
b. Data-data :
I. Hardcopy

Dokumen / Peralatan Kantor ACC penerima delegasi

Tidak ada
II. Softcopy

Nama File Di Folder ACC penerima delegasi

Tidak ada Tidak ada