Dr. Adi Tangkari, SP - Pa

Lampiran : 1 berkas
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis
Kepada Yth.
Direktur RSUD Pesawaran
di
Gedong Tataan.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Adi Sakti Putra Tangkari, Sp.PA.,MM
Pendidikan terakhir : Dokter Spesialis Patologi Anatomi
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sebagai Staf Medis RSUD Pesawaran.
Demikian permohonan ini kami ajukan, Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Gedong Tataan, 25 November
2021 Pemohon,
dr. Adi Sakti Putra Tangkari,
Sp.PA.,MM
MEMO INTERNAL
Kepada : Ketua Komite Medik RSUD Pesawaran

Dari : Direktur RSUD Pesawaran
Nomor : 800/542.b/IV.02.1/XI/2021
Tanggal : 29 November 2021
Prioritas : SEGERA
Sifat : PENTING
PERMOHONAN KREDENSIAL DOKTER RSUD PESAWARAN

Melalui memo internal ini, kami sampaikan permohonan kepada Ketua Komite Medik RSUD
Pesawaran untuk dapat melakukan kredensial kepada Staf Medis RSUD Pesawaran.
Demikian memo internal ini kami sampaikan, untuk dapat dilaksanakan. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSUD PESAWARAN
drg. Yasmin Marlinawati, MHSM

Pembina Tk.I/IV b
NIP. 196603261993032003
MEMO INTERNAL
Kepada : Sub Komite Kredensial RSUD Pesawaran

Dari : Ketua Komite Medik RSUD Pesawaran
Nomor : 441/53/Komdik/RSUDP/XII/2021
Tanggal : 1 Desember 2021
Prioritas : SEGERA
Sifat : PENTING
PERMOHONAN KREDENSIAL DOKTER RSUD PESAWARAN
Berdasarkan Memo Internal Direktur RSUD Pesawaran Nomor Pesawaran Nomor

800/542.b/IV.02.1/XI/2021 tertanggal 29 November 2021 tentang permohonan kredensial
Staf Medis RSUD Pesawaran, maka dengan ini mohon dilakukan kredensial kepada Staf
Medis RSUD Pesawaran.
Demikian memo internal ini kami sampaikan, untuk dapat dilaksanakan. Atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Ketua Komite Medik,
dr. Tangkahan Hutagaol, Sp,PK

NIP 196801152000031005
UNDANGAN Gedong Tataan, 6 Desember 2021
Nomor : 441/54/Komdik/RSUDP/XII/2021 Kepada :

Perihal : Kredensial Staf Medis Yth. 1. Ketua Komite Medik
Sifat : Penting 2. Sekretaris Komite Medik
Lampiran : Nama Peserta Kredensial 3. Ketua KSM Bedah
4. Ketua KSM Obsgyn
5. Ketua KSM P. Dalam
6. Ketua KSM Anak
7. Peserta Kredensial
di –
Tempat
Dalam rangka meningkatkan pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Pesawaran, maka
dengan ini mengundang Bapak/Ibu pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 9 Desember 2021
Waktu : 10.00 WIB - selesai
Ruang : Komite Medik
Acara : Kredensial Staf Medis RSUD Pesawaran
Mengingat pentingnya acara tersebut kami sangat mengharap hadir tepat waktu.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Ketua Sub Komite Kredensial
dr. Irsyad Alamsyah Harahap, Sp.B.

NIP 198005112009021002
MEMO INTERNAL

Dari : Sub Komite Kredensial RSUD Pesawaran
Nomor : 441/55/Komdik/RSUDP/XII/2021
Tanggal : 13 Desember 2021
Prioritas : SEGERA
Sifat : PENTING
HASIL KREDENSIAL DOKTER RSUD PESAWARAN
Menindaklanjuti Memo Internal Ketua Komite Medik RSUD Pesawaran Nomor :

441/53/Komdik/RSUDP/XII/2021 tertanggal 1 Desember 2021 tentang permohonan
kredensial Staf Medis RSUD Pesawaran, maka dengan ini telah dilakukan kredensial
terhadap dr. Adi Sakti Putra Tangkari, Sp.PA.,MM.
Berdasarkan hasil kredensial tersebut, bersama ini kami lampirkan rekomendasi rincian
kewenangan klinis.
kami ucapkan terimakasih.
Hormat kami,

NIP 198005112009021002
Nomor : 441/56/Komdik/RSUDP/XII/2021 Gedong Tataan, 15 Desember 2021
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis
Kepada
Yth. Direktur RSUD Pesawaran
di
Gedong Tataan.
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Memo Internal Direktur RSUD Pesawaran Nomor
800/542.b/IV.02.1/XI/2021 tanggal 29 November 2021 tentang Permohonan
Kredensial/Rekredensial Staf Medis di RSUD Pesawaran, setelah melalui proses
kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medik merekomendasikan untuk diberikan
Surat Penugasan Klinis kepada:

Jabatan : Dokter Spesialis Patologi Anatomi
Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat kami,
Ketua Komite Medik,

NIP 196801152000031005
Lampiran Rekomendasi
Surat Penugasan Klinik
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di RSUD Pesawaran diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:

Kualifikasi : Dokter Spesialis Patologi Anatomi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dalam bidang spesialisasi Kegawatdaruratan dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut:
FORM 2
PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS PATOLOGI ANATOMI
NAMA LENGKAP : dr. Adi Sakti Putra Tangkari, Sp.PA.,MM

(termasuk gelar)
DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang
dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam
melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR”
dan menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan
CROSS (X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat
Kompetensi” yang telah dilegalisir).
KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh
Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda
CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”
Rincian Kewenangan Klinis Yang Diminta Yang Disetujui
BIDANG MEDIS
Menegakkan diagnosis Patologi Anatomik baik hispatologik rutin, potong beku maupun
sitopatologik dari bahan atau organ tubuh yang diperiksa.
A. Pemeriksaan Histopatologi
1. Melakukan pemeriksaan makroskopik dan memilih √ √
sampel yang representative
2. Menilai mutu sediaan histopatologi √ √
3. Melakukan diskripsi gambaran mikroskopik yang
ada sesuai dengan arah diagnosis dari semua jenis √ √
organ dan kelainan
4. Menentukan jenis-jenis pulasan histokimia dan atau
imunopatologi yang dibutuhkan untuk penunjang √ √
diagnosis serta memahami hasilnya
a. Memahami kepentingan masing-masing jnis √ √
pulasan histokimia, imunohistokimia
b. Menetapkan permintaan jenis pulasan
histokimia atau imunohistokimia yang √ √
dibutuhkan
c. Melakukan interpretasi dari hasil pulasan
histokimia atau imunohistokimia rutin yang √ √
diminta
5. Memberikan anjuran kepada dokter pengirim bila √ √
diperlukan
a. Menetapkan pemeriksaan yang diharapkan dapat
menambah data yang diperlukan baik √ √
pemeriksaan khusus di bidang patologi maupun
B. Pemeriksaan Sitopatologik
1. Mengetahui prinsip penafsiran sifat umum sel dan √ √
indicator diferensiasi fungsional
2. Menegakkan diagnosis sitopatologik pada organ
yang sering ditemui, jenis kasus yang umum dan √ √
tingkat kesulitan rendah-menengah
a. Memahami perubahan yang terjadi pada √ √
gambaran sel akibat penyakit
b. Mengetahui tingkat-tingkat kesulitan dalam √ √
pemastian diagnosis sitopatologik
c. Memahami fungsi diagnosis sitopatologik untuk √ √
penanganan pasien
d. Memberikan diskripsi kelainan serta diagnostic √ √
sitopatologik yang sesuai
diperlukan
4. Melakukan tindakan FNAB superfisial √ √
C. Pemeriksaan Potong Beku
1. Memahami keterbatasan pemeriksaan potong beku √ √
2. Menilai mutu sediaan yang dibuat dengan cara √ √
potong beku
3. Membuat diagnosis histopatologik sediaan potong √ √
beku
4. Memberikan anjuran kepada spesialis klinik bila √ √
diperlukan
Mengelola suatu sentra diagnostik patologi dalam merancang, melaksanakan dan
mengawasi kegiatan di masing-masing unit
A. Pembuatan Sediaan Histopatologik √ √
B. Pembuatan Sediaan Sitopatologik √ √
C. Pembuatan sediaan potong beku √ √
D. Pembuatan Imunopatologik √ √
1. Memahami prinsip-prinsip pemeriksaan √ √
imunofluoresensi
2. Memahami prinsip-prinsip pulasan imunohistokimia √ √
Berperan aktif dalam tim medik rumah sakit sebagai spesialis patologi anatomi dalam
pengelolaan pasien
1. Dapat menjelaskan hubungan antara keterangan √ √
klinik dan hasil pemeriksaan patologi anatomic
2. Memahami masalah terapi yang berkaitan dengan √ √
kasus
3. Memberi pertimbangan tindak lanjut, khususnya
dibidang pemeriksaan penunjang untuk patologi bila √ √
diperlukan
KOMENTAR
(Dokter Pemohon)
TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon) 15 Desember 2021
BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)/MITRA BESTARI
DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI
DITOLAK
KOMENTAR
NAMA MITRA BESTARI TANDA TANGAN TANGGAL

15 Desember 2021
dr. Wien Wiratmoko GTP,
Sp.PA
BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI
DITOLAK
KOMENTAR
KETUA SUB-KOMITE TANDA TANGAN TANGGAL

KREDENSIAL 15 Desember 2021
dr.Irsyad Alamsyah Harahap, Sp.B
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Mengetahui Ketua
Ketua Komite Medik Sub Komite Kredensial
(dr. Tangkahan Hutagaol, Sp.PK) (dr. Irsyad Alamsyah Harahap,

Sp.B)
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PESAWARAN
Nomor : 800/573.a/IV.02.1/XII/2021
Tentang
PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH PESAWARAN
Menimbang : a. Bahwa setiap pasien harus dilayani oleh tenaga kesehatan yang
sesuai dengan kewenangan klinis (Clinical Privilege)
berdasarkan kompetensinya, melalui proses kredensial.
b. bahwa setiap Tenaga Kesehatan yang Melakukan Pelayanan
harus mempunyai penugasan klinis (Clinical Privilege) dari
direktur rumah sakit.
c. bahwa sehubungan dengan butir ”a”, dan ”b” tersebut diatas
maka perlu diterbitkan surta Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan untuk dilaksanakan oleh yang bersangkutan demi
menjamin mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga

Kesehatan
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 209 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
5. Permenkes RI No. 755/MENKES/PER/IV/2011, Tentang
penyelengaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Tenaga
Medis
Sebagai : Dokter Spesialis Patologi Anatomi
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan
RSUD. Pesawaran sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik
terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
DITETAPKAN DI : GEDONG TATAAN

PADA TANGGAL : 17 DESEMBER 2021
DIREKTUR
RSUD PESAWARAN

Pembina TK.I/IV.b
NIP. 19660326 199303 2 003
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan

medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
FORM 2
(termasuk gelar)
DIAJUKAN UNTUK :
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
dimintakan.
KETUA KSM :
BIDANG MEDIS
A. Pemeriksaan Histopatologi
organ dan kelainan
5. Memahami kepentingan masing-masing jnis pulasan √ √
histokimia, imunohistokimia
6. Menetapkan permintaan jenis pulasan histokimia √ √
atau imunohistokimia yang dibutuhkan
7. Melakukan interpretasi dari hasil pulasan histokimia √ √
atau imunohistokimia rutin yang diminta
diperlukan
9. Menetapkan pemeriksaan yang diharapkan dapat
menambah data yang diperlukan baik pemeriksaan √ √
khusus di bidang patologi maupun
B. Pemeriksaan Sitopatologik
3. Memahami perubahan yang terjadi pada gambaran √ √
sel akibat penyakit
4. Mengetahui tingkat-tingkat kesulitan dalam √ √
5. Memahami fungsi diagnosis sitopatologik untuk √ √
penanganan pasien
6. Memberikan diskripsi kelainan serta diagnostic √ √
diperlukan
C. Pemeriksaan Potong Beku
potong beku
beku
diperlukan
A. Pembuatan Sediaan Histopatologik √ √
B. Pembuatan Sediaan Sitopatologik √ √
C. Pembuatan sediaan potong beku √ √
D. Pembuatan Imunopatologik √ √
E. Memahami prinsip-prinsip pemeriksaan √ √
imunofluoresensi
F. Memahami prinsip-prinsip pulasan imunohistokimia √ √
pengelolaan pasien
A. Dapat menjelaskan hubungan antara keterangan √ √
B. Memahami masalah terapi yang berkaitan dengan √ √
kasus
C. Memberi pertimbangan tindak lanjut, khususnya
dibidang pemeriksaan penunjang untuk patologi √ √
bila diperlukan
KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

(Dokter Pemohon) 17 DESEMBER 2021

DISETUJUI
DITOLAK
KOMENTAR

17 DESEMBER 2021
dr. Wien Wiratmoko GTP, Sp.PA

DISETUJUI
DITOLAK
KOMENTAR

KREDENSIAL 17 DESEMBER 2021
(dr. Irsyad Alamsyah Harahap, Sp.B.)

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.
DITETAPKAN DI : GEDONG TATAAN

PADA TANGGAL : 17 DESEMBER 2021
DIREKTUR
RSUD PESAWARAN

Pembina TK.I/IV.b
NIP. 19660326 199303 2 003
MEMO INTERNAL
Kepada : Sub Komite Kredensial RSUD Pesawaran

Dari : Ketua Komite Medik RSUD Pesawaran
Nomor : 441/69/Komdik/RSUDP/XI/2022
Tanggal : 26 September 2022
Prioritas : SEGERA
Sifat : PENTING
PERMOHONAN REKREDENSIAL DOKTER RSUD PESAWARAN
Berdasarkan Panduan Proses Evaluasi Kinerja Staf Medis Rumah Sakit Umum Daerah
Pesawaran tentang Penilaian mutu pelayanan kesehatan Staf Medis RSUD Pesawaran, maka
dengan ini mohon dilakukan Rekredensial dan Evaluasi Kinerja kepada Staf Medis RSUD
Pesawaran.
kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Ketua Komite Medik,

NIP 196801152000031005
UNDANGAN Gedong Tataan, 28 September
2022
Nomor : 441/70/Komdik/RSUDP/XI/2022 Kepada :

Perihal : Rekredensial dan Evaluasi Kinerja
Staf Medis Yth. 1. Ketua Komite Medik
Sifat : Penting 2. Sekretaris Komite Medik
Lampiran : Nama Peserta 3. Ketua KSM Bedah
4. Ketua KSM Obsgyn
5. Ketua KSM P. Dalam
6. Ketua KSM Anak
di –
Tempat
Dalam rangka meningkatkan pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Pesawaran, maka
dengan ini mengundang Bapak/Ibu pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 4 Oktober 2022
Waktu : 10.00 WIB - selesai
Ruang : Komite Medik
Acara : Rekredensial dan Evaluasi Kinerja Staf Medis RSUD Pesawaran
Mengingat pentingnya acara tersebut kami sangat mengharap hadir tepat waktu.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
Hormat kami,

NIP 198005112009021002
MEMO INTERNAL

Dari : Sub Komite Kredensial RSUD Pesawaran
Nomor : 441/71/Komdik/RSUDP/XI/2022
Tanggal : 6 Oktober 2022
Prioritas : SEGERA
Sifat : PENTING
HASIL REKREDENSIAL DAN EVALUASI KINERJA KEPADA STAF MEDIS RSUD

PESAWARAN
Menindaklanjuti Memo Internal Ketua Komite Medik RSUD Pesawaran Nomor :

441/70/Komdik/RSUDP/XI/2022 tertanggal 8 November 2022 tentang permohonan
Rekredensial dan Evaluasi Kinerja kepada Staf Medis RSUD Pesawaran, maka dengan ini
telah dilakukan rekredensial dan evaluasi kinerja terhadap dr. Adi Sakti Putra Tangkari,
Sp.PA.,MM.
Berdasarkan hasil tersebut, bersama ini kami lampirkan rekomendasi Rincian Kewenangan
Klinis dan EPPB (Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan).
Demikian memo internal ini kami sampaikan, untuk dapat dilaksanakan. Ata.s perhatiannya
kami ucapkan terimakasih.
Hormat kami,

NIP 198005112009021002
Nomor : 441/72/Komdik/RSUDP/X/2022 Gedong Tataan, 10 Oktober 2022

Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis
Kepada
Yth. Direktur RSUD Pesawaran
di
Gedong Tataan.
Dengan hormat,
Menyampaikan bahwa telah dilakukan Rekredensial staf medis pada hari Selasa tanggal 4
Oktober 2022 kepada Staf Medis RSUD Pesawaran, maka dengan ini Komite Medik
merekomendasikan untuk diberikan Surat Penugasan Klinis kepada :
Jabatan : Dokter Spesialis Patologi Anatomi
Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat kami,
Ketua Komite Medik,

NIP 196801152000031005
Lampiran Rekomendasi
Surat Penugasan Klinik
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di RSUD Pesawaran diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dalam bidang spesialisasi Kegawatdaruratan dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut:
FORM 2

(termasuk gelar)
DIAJUKAN UNTUK :
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
dimintakan.
KETUA KSM :
BIDANG MEDIS
D. Pemeriksaan Histopatologi
organ dan kelainan
d. Memahami kepentingan masing-masing jnis √ √
e. Menetapkan permintaan jenis pulasan
dibutuhkan
f. Melakukan interpretasi dari hasil pulasan
diminta
10. Memberikan anjuran kepada dokter pengirim √ √
bila diperlukan
b. Menetapkan pemeriksaan yang diharapkan dapat √ √
menambah data yang diperlukan baik
E. Pemeriksaan Sitopatologik
e. Memahami perubahan yang terjadi pada √ √
f. Mengetahui tingkat-tingkat kesulitan dalam √ √
g. Memahami fungsi diagnosis sitopatologik untuk √ √
penanganan pasien
h. Memberikan diskripsi kelainan serta diagnostic √ √
diperlukan
F. Pemeriksaan Potong Beku
potong beku
beku
diperlukan
E. Pembuatan Sediaan Histopatologik √ √
F. Pembuatan Sediaan Sitopatologik √ √
G. Pembuatan sediaan potong beku √ √
H. Pembuatan Imunopatologik √ √
imunofluoresensi
pengelolaan pasien
kasus
6. Memberi pertimbangan tindak lanjut, khususnya √ √
dibidang pemeriksaan penunjang untuk patologi bila
diperlukan
KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

(Dokter Pemohon) 10 Oktober 2022

DISETUJUI
DITOLAK
KOMENTAR

10 Oktober 2022
dr. Wien Wiratmoko, Sp.PA

DISETUJUI
DITOLAK
KOMENTAR

KREDENSIAL 10 Oktober 2022

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Mengetahui Ketua
Ketua Komite Medik Sub Komite Kredensial
(dr. Tangkahan Hutagaol, Sp.PK) (dr. Irsyad Alamsyah Harahap,

Sp.B)
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PESAWARAN
Nomor : 800/468.a/IV.02.1/X/2022
Tentang
PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH PESAWARAN
Menimbang : a. Bahwa setiap pasien harus dilayani oleh tenaga kesehatan yang
sesuai dengan kewenangan klinis (Clinical Privilege)
berdasarkan kompetensinya, melalui proses kredensial.
b. bahwa setiap Tenaga Kesehatan yang Melakukan Pelayanan
harus mempunyai penugasan klinis (Clinical Privilege) dari
direktur rumah sakit.
c. bahwa sehubungan dengan butir ”a”, dan ”b” tersebut diatas
maka perlu diterbitkan surta Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan untuk dilaksanakan oleh yang bersangkutan demi
menjamin mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga

Kesehatan
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 209 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
5. Permenkes RI No. 755/MENKES/PER/IV/2011, Tentang
penyelengaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Tenaga
Medis
Sebagai : Dokter Spesialis Patologi Anatomi
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan
RSUD. Pesawaran sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik
terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
Di Tetapkan di Gedong Tataan

Pada tanggal : 14 Oktober 2022

NIP: 196603261993032003
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan

medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
FORM 2

(termasuk gelar)
DIAJUKAN UNTUK :
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
dimintakan.
KETUA KSM :
BIDANG MEDIS
G. Pemeriksaan Histopatologi
11. Melakukan pemeriksaan makroskopik dan √ √
memilih sampel yang representative
13. Melakukan diskripsi gambaran mikroskopik
yang ada sesuai dengan arah diagnosis dari semua √ √
jenis organ dan kelainan
14. Menentukan jenis-jenis pulasan histokimia dan
atau imunopatologi yang dibutuhkan untuk √ √
penunjang diagnosis serta memahami hasilnya
g. Memahami kepentingan masing-masing jnis √ √
h. Menetapkan permintaan jenis pulasan
dibutuhkan
i. Melakukan interpretasi dari hasil pulasan
diminta
bila diperlukan
c. Menetapkan pemeriksaan yang diharapkan dapat
menambah data yang diperlukan baik √ √
H. Pemeriksaan Sitopatologik
i. Memahami perubahan yang terjadi pada √ √
j. Mengetahui tingkat-tingkat kesulitan dalam √ √
k. Memahami fungsi diagnosis sitopatologik untuk √ √
penanganan pasien
l. Memberikan diskripsi kelainan serta diagnostic √ √
bila diperlukan
I. Pemeriksaan Potong Beku
potong beku
11. Membuat diagnosis histopatologik sediaan √ √
potong beku
diperlukan
I. Pembuatan Sediaan Histopatologik √ √
J. Pembuatan Sediaan Sitopatologik √ √
K. Pembuatan sediaan potong beku √ √
L. Pembuatan Imunopatologik √ √
imunofluoresensi
pengelolaan pasien
kasus
9. Memberi pertimbangan tindak lanjut, khususnya
dibidang pemeriksaan penunjang untuk patologi bila √ √
diperlukan
KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

(Dokter Pemohon) 14 Oktober 2022

DISETUJUI
DITOLAK
KOMENTAR

14 Oktober 2022
dr. Wien Wiratmoko, Sp.PA

DISETUJUI
DITOLAK
KOMENTAR

KREDENSIAL 14 Oktober 2022

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Gedong Tataan, 14 Oktober 2022


NIP: 196603261993032003
EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS
RSUD PESAWARAN
SMF DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK

BULAN JULI s/d SEPTEMBER 2022
Nama Dokter : dr. Adi Sakti Putra Tangkari, Sp.PA.,MM

Tanggal Penilaian : 4 Oktober 2022
NO. Indikator Standar/bln KRITERIA PENILAIAN HASIL
A. ASUHAN PASIEN
1. Penulisan resep sesuai 90%-100% 100% = Baik Baik
formularioum 90% s.d <100% = Cukup
<90% = Kurang
2. Pemberian AB>1 1 (satu) kali 0-1 kali/bulan = Baik Baik
(dengan klarifikasi) 1-<5 kali/bulan = Cukup
≥5 kali/bulan = Kurang
3. Pemberian 1 (satu) kali 0-1 kali/bulan = Baik Baik
Polifarmasi (dengan 1-<5 kali/bulan = Cukup
klarifikasi) ≥5 kali/bulan = Kurang
4. Kehadiran DPJP untuk 100% 100% = Baik Baik
visite pasien 90% s.d <100% = Cukup
<90% = Kurang
B. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIK (MEDICAL/CLINICAL KNOWLEDGE)
1. Dokter mengikuti ≥ 20 ≥ 20 jam /tahun = Baik Baik
diklat minimal 20 jam jam/tahun 10 - < 20 jam /tahun =
per tahun* Cukup
< 10 jam/tahun = Kurang
C. PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS PRAKTIK (PRACTICE BASE LEARNING
IMPROVEMENT)
1. Tulisan resep terbaca 100% 100% = Baik Baik
jelas 90% s.d <100% = Cukup
<90% = Kurang
2. Penggunaan singkatan 100% 100% = Baik Baik
yang tepat pada 90% s.d <100% = Cukup
penulisan diagnosis <90% = Kurang
dan terapi
3. Kesalahan penulisan 0% 0-1 kali/bulan = Baik Baik
resep 1-<5 kali/bulan = Cukup
≥5 kali/bulan = Kurang
D. KETERAMPILAN HUBUNGAN ANTAR MANUSIA/INTERPERSONAL DAN KOMUNIKASI
1. Mendapat keluhan 1 (satu) kali 0-1 kali/bulan = Baik Baik
dari pasien atau 1-<5 kali/bulan = Cukup
keluarga pasien ≥5 kali/bulan = Kurang
terkait komunikasi
dokter
2. Mendapatkan keluhan 1 (satu) kali 0-1 kali/bulan = Baik Baik
dari teman 1-<5 kali/bulan = Cukup
sejawat/perawat/ staf ≥5 kali/bulan = Kurang
terkait komunikasi
dokter ybs
E. PROFESIONALIME
1. Kesesuaian antara 100% 100% = Baik Baik
praktik dengan 90% s.d <100% = Cukup
Panduan Praktik <90% = Kurang
Klinik/Clinical
Pathway/Protokol
yang telah ditetapkan
rumah sakit
F. PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1. Penulisan di rekam 100% 100% = Baik Baik
medis pasien dengan 90% s.d <100% = Cukup
memperhatikan <90% = Kurang
urutan SOAP
Keterangan : tanda * berarti penilaian dilakukan 1x setahun pada bulan Januari tahun berikutnya
Gedong Tataan, 4 Oktober 2022

Mengetahui,
Kasie Pelayanan Medis Ketua Komite Mutu
dr. Dian Adhitama L

NIP: 198307212010011014 dr. Putu Ristyaning Ayu, Sp.PK(K)
Direktur RSUD PESAWARAN
drg. Yasmin Marlinawati., MHSM

NIP: 196603261993032003
OPPE (Ongoing Professional Practice
Evaluation)
Peer Assesment Tools

KSM : Dokter Spesialis Patologi Anatomi
Tanggal Penilaian : 4 Oktober 2022
No Parameter SK K B SB
0 1 2 3
A ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE)
1 Memberikan asuhan pasien dengan sesuai dengan nilai-nilai rumah 

sakit
2 Memberikan edukasi kepada pasien 

3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life 
4 Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga 
5 Memahami dan menghargai privasi pasien 
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk second opinion 
7 Kesadaran akan keterbatasan diri 
0 1 2 3
B PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM
(MEDICAL/ CLINICAL KNOWLEDGE)
1 Kemampuan menegakkan diagnosis 
2 Kemampuan formulasi tata laksana pasien 
3 Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis 
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien 
5 Kemampuan terhadap aspek psiko social dan penyakit 
0 1 2 3
C PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS

PRAKTIK (PRACTICE BASE LEARNING IMPROVEMENT )
1 Kepatuhan terhadap tujuan keselamatan pasien nasional 
2 Penggunaan protocol universal 
0 1 2 3
D HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL AND
SKILL COMMUNICATION)
1 Komunikasi dengan pasien 
2 Komuniksi dengan keluarga pasien 
3 Komunikasi verbal dengan sejawat 
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat 
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat serta staff 
medis dan paramedis
6 Kemudahan diakses 
0 1 2 3
E PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan 

profesionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan praktik- 
praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan kepekaan 
terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab terhadap pasien,
profesinya dan masyarakat.
0 1 2 3
F PRAKTIK BERBASIS SISTEM (SYSTEM BASE PRACTICE)
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan tentang 

pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di rumah 
sakit
REKAPITULASI PEER ASSESMENT
No Parameter SK K B SB Total
1 ASUHAN PASIEN (PATIENT CARE) 

2 PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN 
EBM (MEDICAL/ CLINICAL KNOWLEDGE)
3 PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS 
PRAKTIK (PRACTICE BASE LEARNING
IMPROVEMENT )
4 HUBUNGAN ANTAR MANUSIA (INTERPERSONAL AND 
SKILL COMMUNICATION)
5 PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 
6 PRAKTIK BERBASIS SISTEM (SYSTEM BASE 
PRACTICE)
TOTAL 
Keterangan :
SK : Sangat Kurang 26 - 51
K : Kurang 52 - 77
B : Baik 78 – 85
SB : Sangat Baik 86 – 100
Peer/Mitra Bestari Ketua Sub Komite Mutu Ketua Komite Medik
(dr. Wien Wiratmoko, (dr. Putu Ristyaning Ayu, (dr. Tangkahan Hutagaol,
Sp.PA) Sp.PK(K)) Sp.PK)

Dr. Adi Tangkari, SP - Pa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dr. Adi Tangkari, SP - Pa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : 1 berkas

Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinis

dan Rincian Kewenangan Klinis

Direktur RSUD Pesawaran

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Adi Sakti Putra Tangkari, Sp.PA.,MM

Pendidikan terakhir : Dokter Spesialis Patologi Anatomi

sebagai Staf Medis RSUD Pesawaran.

Gedong Tataan, 25 November

dr. Adi Sakti Putra Tangkari,

Kepada : Ketua Komite Medik RSUD Pesawaran

PERMOHONAN KREDENSIAL DOKTER RSUD PESAWARAN

drg. Yasmin Marlinawati, MHSM

Kepada : Sub Komite Kredensial RSUD Pesawaran

PERMOHONAN KREDENSIAL DOKTER RSUD PESAWARAN

Berdasarkan Memo Internal Direktur RSUD Pesawaran Nomor Pesawaran Nomor

dr. Tangkahan Hutagaol, Sp,PK

Nomor : 441/54/Komdik/RSUDP/XII/2021 Kepada :

Hari/Tanggal : Kamis, 9 Desember 2021

Waktu : 10.00 WIB - selesai

Ruang : Komite Medik

Acara : Kredensial Staf Medis RSUD Pesawaran

dr. Irsyad Alamsyah Harahap, Sp.B.

Kepada : Ketua Komite Medik RSUD Pesawaran

HASIL KREDENSIAL DOKTER RSUD PESAWARAN

Menindaklanjuti Memo Internal Ketua Komite Medik RSUD Pesawaran Nomor :

dr. Irsyad Alamsyah Harahap, Sp.B.

Nama : dr. Adi Sakti Putra Tangkari, Sp.PA.,MM

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Ketua Komite Medik,

dr. Tangkahan Hutagaol, Sp,PK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Kewenangan ini diberikan kepada:

NAMA LENGKAP : dr. Adi Sakti Putra Tangkari, Sp.PA.,MM

Rincian Kewenangan Klinis Yang Diminta Yang Disetujui

TANDA TANGAN TANGGAL

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)/MITRA BESTARI

DISETUJUI sebagaimana permintaan

NAMA MITRA BESTARI TANDA TANGAN TANGGAL

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

KETUA SUB-KOMITE TANDA TANGAN TANGGAL

dr.Irsyad Alamsyah Harahap, Sp.B

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

(dr. Tangkahan Hutagaol, Sp.PK) (dr. Irsyad Alamsyah Harahap,

PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER RUMAH

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga

DITETAPKAN DI : GEDONG TATAAN

drg. Yasmin Marlinawati, MHSM

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Adi Sakti Putra Tangkari, Sp.PA.,MM

NAMA LENGKAP : dr. Adi Sakti Putra Tangkari, Sp.PA.,MM

Rincian Kewenangan Klinis Yang Diminta Yang Disetujui

TANDA TANGAN TANGGAL

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)/MITRA BESTARI

DISETUJUI sebagaimana permintaan

NAMA MITRA BESTARI TANDA TANGAN TANGGAL

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

KETUA SUB-KOMITE TANDA TANGAN TANGGAL

(dr. Irsyad Alamsyah Harahap, Sp.B.)