SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ANASTESI
Bandar Lampung,
Kepada Yth:
Direktur Utama RSIA Restu Bunda

Ditempat

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 berkas fotocopy STR, fotocopy Ijazah dan CV.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai Staf Medis di Rumah Sakit Ibu Anak Restu Bunda.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya,

kami mengucapkan banyak terima kasih.

Pemohon,

(Dr. Budi Okta Priyatna Sp.An)

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANASTESI

NAMA LENGKAP : Dr. Budi Okta Priyatna Sp.An

DIAJUKAN UNTUK:

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK:

DOKTER PEMOHON:
1. Pemohon harus mengisi BAGIAN I ( Clinical Privilege) pada kolom DIMINTAKAN dengan mengisi
kode provider sebagaimana dijelaskan di bawah ini.
2. Dokter Pemohon hanya mengisi BAGIAN I kemudian melengkapi kolom KOMENTAR dan menanda-
tangani kolom akhir BAGIAN I.
3. Setiap Kewenangan Klinis yang yang dimintakan harusdisertai bukti-bukti sah misalnya fotokopi
sertifikat kompetensi atau sertifikat kursus/pelatihan sesuai kewenangan klinis yang diminta

KETUA KSM :
1. Ketua KSM hanya mengisi BAGIAN II (REKOMENDASI KSM)
2. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon dengan menandai TICK (V) apabila DISETUJUI atau tanda CROSS (X) apabila TIDAK
DISETUJUI
3. Memberikan komentar dan menandatangani akhir dari BAGIAN II

SUPERVISOR
1. Supervisor mengkaji daftar Kewenangan Klinis yang diajukan dan masing-masing kewenangan
klinis diberi kode pada kolom DISETUJUI sesuai kode supervisor pada BAGIAN I.
2. Hasil pengkajian supervisor ini berlaku sebagai rekomendasi kewenangan klinis dokter pemohon
3. Memberikan komentar dan menandatangani kolom akhir dari BAGIAN III.

Kode Provider / Dokter Pemohon Kode Supervisor

1. Kompetensi Penuh 1. Disetujui sebagai Kompetensi Penuh
2. Kompetensi dengan Supervisi 2. Diperlukan supervisi
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui karena kurang fasilitas
4. Tidak disetujui karena kurang keahlian
5. Tidak disetujui karena pertimbangan lain

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Dr. Budi Okta Priyatna Sp.An
DIMINTAKAN DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS
BEDAH
ANESTESI UMUM

Anestesi Umum dengan Teknik Inhalasi & Intravena

ANESTESI REGIONAL

1.Spinal

2.Epidural

a.Lumbal

b.Kaudal

c.Thorakal

3.Blok Syaraf Ekstremitas Atas

a.Blok Interscalenus

b.Blok Supraclavicula

c.Blok Infraclavicula

d.Blok Aksila

4.Blok Syaraf Ekstremitas Bawah

a.Blok Psoas

b.Blok Sciatic

c.Blok Femoral

d.Blok Poplitea

e.Blok Ekstremitas Bawah Lain

MONITORING SECARA INVASIF

Central Venous System Kanulasi

ANESTESI PADA BEDAH KHUSUS

1.Bedah Thorax non jantung

2.Bedah vaskuler mayor

3.Bedah syaraf
4.Bedah Kebidanan dan Ginekologi

5.Bedah Anak (pediatrik)

a.Umur > 1 tahun

b.Infants (umur 1 bulan s.d 1 tahun)

c.Neonatus (lahir s.d 1 bulan,aterm)

d.Prematur

6.Prosedur Radiologi (CT Scan)

7.Prosedur Diagnostik Khusus (Endoskopi)

ANESTESI DENGAN TEKNIK KHUSUS

1.Teknik Hipotensi Terkendali

2.Intubasi Endotracheal dengan Double Lumen tube

PERAWATAN INTENSIF/ICU

1.Penanganan Kasus dengan Hemodinamik

tidak stabil

2.Penanganan Kasus dengan Gangguan Nafas dan

Pengelolaan Jalan nafas

3.Penggunaan ventilator Mekanik

4.Penanganan Kasus dengan gangguan Susunan

Syaraf Pusat

5.Penanganan Kasus dengan Gangguan Ginjal

6. Penanganan Kasus dengan Gangguan Endokrin

dan Saluran Cerna

7. Penanganan Kasus Paska Bedah mayor

8.Nutrisi dan Interpretasi Laboratorium

RESUSITASI JANTUNG PARU EMERGENSI DAN

BERKELANJUTAN
 1.Resusitasi Jantung Paru

2.Terapi cairan

NYERI PASCA OPERASI

1.Blok Spinal,Epidural dan Paravertebral

2.Blok Ekstremitas Atas

3.Blok Ekstremitas Bawah

4.Organization of Acute Pain Service (APS)

ANESTESI REGIONAL DAN MANAGEMENT NYERI

1.Ultrasound Guided Anesthesia Regional

a.Blok Ekstremitas Atas

b.Blok Ekstremitas Bawah

4.Organization of Acute Pain Service (APS)

ANESTESI REGIONAL DAN MANAGEMENT NYERI

1.Ultrasound Guided Anesthesia Regional

a. Blok Ekstremitas Atas

b. Blok Ekstremitas Bawah

c Blok Spinal,Epidural,dan Caudal

2.Manajemen Nyeri

a.Diagnosis dan Penanganan Nyeri akut,kronis dan

nyeri kangker

b.Pemasangan Kateter Epidural Permanen

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN Tanggal

(Dokter Pemohon)
BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIK (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI denganmodifikasi (lihat komentar)

DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR

Nama Ketua KSM: Tanda Tangan Tanggal

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENTIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar)

DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR

Supervisor Sub Komite Kredential Tanda Tangan Tanggal

Nama Ketua Supervisor:

1. 1.

Anggota
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Nomor :........../..../...../........../ 20...........

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Spesialis Anastesi sebagai Staf Medis
Lampiran : 1 (satu) Berkas Rekomendasi Kewenangan Klinis a.n. Dr. Budi Okta Priyatna
Sp.An

Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat,
Mengenai permohonan Dr. Budi Okta Priyatna Sp.An sebagai Dokter Spesialis Anastesi
yang mengajukan permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
untuk menjadi staf medis di Rumah Sakit Ibu Anak Restu Bunda setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkasberkas permohonan
yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan
kewenangan klinis sesuai rincian kewenangan klinis terlampir.

Untuk itu mohon agar dapat diproses surat Penugasan Klinis sesuai dengan
ketentuan/prosedur yang berlaku.

Bandar Lampung,
Hormat kami,

Dr. Dicky Erlangga Martha

Ketua Sub Komite Kredensial
Nomor:/.......././ 20.

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai
Dokter Spesialis Anastesi di RSIA Restu Bunda
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Direktur Utama RSIA Restu Bunda
Dr. Ruskandi Sp.A
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan Dr. Budi Okta Priyatna Sp.An dengan rincian kewenangan klinis
(terlampir) untuk menjadi staf medis di Rumah Sakit Ibu Anak Restu Bunda.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses Surat
Penugasan Klinis sebagai staf medis spesialis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Bandar Lampung,

Hormat kami,

Dr. Dika Ori Putra Sp. OG

Ketua Komite Medik
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAHSAKIT
Nomor:/ /SK/ /20
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Budi Okta Priyatna Sp.An

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis a.n. Dr. Budi Okta Priyatna Sp.An sebagai staf medis
Rumah Sakit Ibu Anak Restu Bunda sebagaimana surat Nomor:.
Tanggalperihal: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
1. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Restu Bunda nomor .. tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik
Rumah Sakit (Hospital By Laws dan Medical Staf By Law) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama: Memberikan Penugasan Klinis kepada Dr. Hi. Dika Ori Putri, Sp.OG sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua: Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Dr. Hi. Dika Ori Putri, Sp.OG sebagai
Dokter Spesialis Anastesi di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga: Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.

DITETAPKAN DI : Bandar Lampung

PADA TANGGAL :

RUMAH SAKIT IBU ANAK RESTU

BUNDA
 Dr. Ruskandi Sp.A

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. Budi Okta Priyatna Sp.An

Disetujui
Kemampuan Klinis
Rincian Kewenangan Klinis
Mandiri Dengan
Supervisi
ANESTESI REGIONAL

1.Spinal

2.Epidural

a.Lumbal

b.Kaudal

c.Thorakal

3.Blok Syaraf Ekstremitas Atas

a.Blok Interscalenus

b.Blok Supraclavicula

c.Blok Infraclavicula

d.Blok Aksila

4.Blok Syaraf Ekstremitas Bawah

a.Blok Psoas

b.Blok Sciatic

c.Blok Femoral

d.Blok Poplitea

e.Blok Ekstremitas Bawah Lain

MONITORING SECARA INVASIF

Central Venous System Kanulasi

ANESTESI PADA BEDAH KHUSUS

1.Bedah Thorax non jantung

2.Bedah vaskuler mayor

3.Bedah syaraf

4.Bedah Kebidanan dan Ginekologi

5.Bedah Anak (pediatrik)

a.Umur > 1 tahun

b.Infants (umur 1 bulan s.d 1 tahun)

c.Neonatus (lahir s.d 1 bulan,aterm)

d.Prematur

6.Prosedur Radiologi (CT Scan)

7.Prosedur Diagnostik Khusus (Endoskopi)

ANESTESI DENGAN TEKNIK KHUSUS

1.Teknik Hipotensi Terkendali

2.Intubasi Endotracheal dengan Double Lumen tube

PERAWATAN INTENSIF/ICU

1.Penanganan Kasus dengan Hemodinamik

tidak stabil

2.Penanganan Kasus dengan Gangguan Nafas dan

Pengelolaan Jalan nafas

3.Penggunaan ventilator Mekanik

4.Penanganan Kasus dengan gangguan Susunan

Syaraf Pusat

5.Penanganan Kasus dengan Gangguan Ginjal

6. Penanganan Kasus dengan Gangguan Endokrin

dan Saluran Cerna

7. Penanganan Kasus Paska Bedah mayor

8.Nutrisi dan Interpretasi Laboratorium

RESUSITASI JANTUNG PARU EMERGENSI DAN
BERKELANJUTAN

1.Resusitasi Jantung Paru

2.Terapi cairan

NYERI PASCA OPERASI

1.Blok Spinal,Epidural dan Paravertebral

2.Blok Ekstremitas Atas

3.Blok Ekstremitas Bawah

4.Organization of Acute Pain Service (APS)

ANESTESI REGIONAL DAN MANAGEMENT NYERI

1.Ultrasound Guided Anesthesia Regional

a.Blok Ekstremitas Atas

b.Blok Ekstremitas Bawah

c.Blok Spinal,Epidural,dan Caudal

2.Manajemen Nyeri

a.Diagnosis dan Penanganan Nyeri akut,kronis dan

nyeri kangker

b.Pemasangan Kateter Epidural Permanen

Direktur Utama Rumah Sakit

Dr. Ruskandi M., Sp.A

SURAT PENUGASAN
KESEPAKATAN KLINIK (CLINICAL APPOINTMENT)
No. .............................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSIA RESTU BUNDA
 Nama : Dr. Ruskandi M Sp.A
Alamat: Jl. Nusa Indah, Pahoman, Bandar Lampung

Setelah melakukan evaluasi bersama Komite Medik RSIA RESTU BUNDA dan sesuai usulan
Ketua KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSIA RESTU BUNDA yang kemudian dikaji dan
diverifikasi oleh Sub-Komite Kredensial, maka diputuskan kepada Staf Medis yang tersebut di
bawah ini:
Nama : Dr. Budi Okta Priyatna Sp.An
Alamat: Jl.

Agar dapat diberi kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medik sesuai dengan
kompetensi Dokter Spesialis Anastesi, ketentuan Kolegium Obstetri dan Gineklogi serta
Organisasi Profesi Kedokteran Indonesia (IDI).

Dokter yang bersangkutan diyakini telah memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam bidang
obstetri dan ginekologi sebagaimana terlampir dalam Rincian Kewenangan Klinis.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung jawab dan
berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian hari timbul perubahan dalam hal
kewenangan klinisnya, maka kesepakatan ini dapat diperbaiki.

Bandar Lampung, ......................................

Yang membuat Kesepakatan Klinik (Clinical Appointment)

Dr. Ruskandi M., Sp.A Dr. Budi Okta Priyatna Sp.An

Direktur RSIA RESTU BUNDA Dokter yang bersangkutan