RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS BEDAH ORTHOPAEDI

RS XXXXXXXX
Nama Dokter :

DOKTER SPESIALIS
BEDAH ORTHOPAEDI

Tanda Tangan :

dr. ________________________
Sp.BO, FICS
Saya menyatakan bahawa saya kompeten untuk menangani kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya
termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai dari
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas :
Tanggal :
Pelatihan :

Tanggal :

Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS BEDAH ORTHOPAEDI
Berlaku hingga tanggal :
Petunjuk
Untuk dokter :
Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar kode untuk dokter yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS xxxxxx.
I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini II (rekomendasi Mitra Bestari).
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk dokter :
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya.
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
luar kompetensinya.
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal :
Mengetahui Koordinator SMF :
Tanda Tangan
Koordinator SMF :

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

1

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan Bidang Orthopaedi di Rumah Sakit XXXX berdasarkan
pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Kewenangan Klinis
Clinical Appointment
Diminta :
yang lalu :

Jenis Pelayanan

Rekomendasi :

Jenis Tindakan Bidang Bedah Kepala & Leher

1. Laparatomi
2. Circumsisi
Jenis Tindakan Bidang Bedah Kepala & Leher
1. Trakheostomi
2. Biopsi Insisional/Biopsi cubit
Jenis Tindakan Dalam Bidang Bedah Plastik dan Rekonstruksi
1. Tandur alih kulit
2. Release kontraktur
3. Eksisi keloid
4. Flap kulit/otot
Jenis Tindakan Bedah orthopaedi
1. Tindakan Reposisi tertutup dan
immobilisasi
2. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III
3. Fiksasi eksternal
4. Amputasi ekstrimitas
5. Disartikulasi sendi kecil dan sedang
6. Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson)
7. Tendon repair
8. Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu,
lutut
9. Reduksi terbuka dan fiksasi interna
(ORIF) :
Nailing : Femur, Tibia

Plate & Screw : Femur, Tibia, Radius,

Ulna, humerus, Clavicula
K. Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia,
Tarsalia, Phalanx)
2

10. Tension band wiring (TBW) : Olecranon,

Patella, Anke
11. Biopsi tulang
12. Perawatan CTEV Konservatif
13. Sekwesterektomi / guttering
Jenis Tindakan Bidang Saraf Pusat dan Perifer
1. Repair saraf perifer
Jenis Tindakan Bidang Traumatologi
1. Laparatomi
2. Tindakan Reposisi tertutup dan
immobilisasi
3. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III
4. Fisksasi eksternal
5. Amputasi ekstrimitas
6. Disartikulasi sendi kecil dan sedang
7. Reduksi terbuka dan fiksasi interna

Nailing : Femur, Tibia

Plate & Screw : Femur, Tibia, Radius,

Ulna, humerus, Clavicula
K. Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia,
Tarsalia, Phalanx)
8. Tension band wiring (TBW) : Olecranon,
Patella, Anke
9. Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu,
lutut
10. Tendon repair
11. Pemasangan traksi (skeletal, skin, glisson)
12. Trakheostomi
Jenis tindakan Bidang Traumato (Lanjutkan)
1. Repair saraf perifer
BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI
Rekomen
dasi
Tanggal :

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN
CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Catatan :

No :

Nama :

Daftar Mitra Bestari

Unit Kerja / Jabatan :

Tanda tangan :

1
2
3
4
5

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomen
dasi
Tanggal :

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN
CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Catatan :

Ketua Komite Medik,

Ketua Sub Komite Kredensial,