PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR

Jl. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec.Krui Selatan Kab. Pesisir Barat. Kode Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com. Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH UMUM

KH. MUHAMMAD THOHIR
NOMOR: /SK/ / 2021

TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KH. MUHAMMAD THOHIR KABUPATEN PESISIR BARAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD THOHIR

Menimbang : a. bahwa profesionalisme tenaga kesehatan perlu ditingkatkan untuk

menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan
pasien;
b. bahwa komite tenaga kesehatan lainnya memiliki peran strategis
dalam meyelenggarakan tata kelola klinis yang baik dengan
mengandalkan kompetensi dan prilaku staf yang merupakan
tenaga kesehatan di rumah sakit;
c. bahwa susunan pengurus komite tenaga kesehatan lainnya perlu
diatur dengan menerbitkan surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah KH. Muhammad Thohir;
d. bahwa yang namanya tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas sebagai
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Periode Tahun 2022 – 2025;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan
Fungsional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1994
Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3547);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1796
Tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KH. MUHAMMAD THOHIR TENTANG PEMBENTUKAN
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

KESATU : Struktur Organisasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya sebagaimana

dimaksud, tercantum dalam Lampiran I Surat Keputusan ini.
KEDUA : Komite Tenaga Kesehatan Lainnya sebagaimana dimaksud dalam
Diktum kesatu mempunyai fungsi, tugas dan wewenang sebagaimana
tercantum dalam Lampiran dua Surat Keputusan ini.

KETIGA : Susunan Organisasi Komite Tenaga Kesehatan Lainnya tercantum

dalam Lampiran Tiga Surat Keputusan ini dan secara teknis
bertanggung jawab kepada Direktur.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan

akan diadakan perbaikan seperlunya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan.

Ditetapkan di : Krui
Pada tanggal : 01 September 2022

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH.
MUHAMMAD THOHIR

dr. RINA ARYANI ARLAN, M.M

NIP. 19760916 200604 2 005
 Lampiran I
Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah KH. Muhammad
Thohir
Nomor : /SK/ / 2021

SUSUNAN KEPENGURUSAN
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR

Ketua : Eva Mulya, S.Si

Sekretaris : Regita Anggraini, Amd.RMIK
Bendahara : Renny Kusmayanti, A.Md.Gz

Sub Komite Kredensial :

Ketua : Fenny Agustiani, Amd.Ak
Anggota : 1. Rohmiyani, A.Md.Farm
2. Adidka Darmais, Amd.Rad
3. Dody Ramlan, SKM

Sub Komite Mutu :

Ketua : Anissa Fattonah, S.Tr.Gz
Anggota : 1. Nopita Esa Putri, A.Md.RO
2. Aldy Febrian Tohir, Amd
3. Enni Yulia Bastian, Amd.AK

Sub Komite Etik dan Disiplin :

Ketua : Catur Bhakti Utami, S.KM
Anggota : 1. Gandis Triwidya Larasati, S.Farm., Apt
2. Yoga Dwi Setiawan, A.Md
3. Agus Setiawan, Amd.Ak

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH.
MUHAMMAD THOHIR

dr. RINA ARYANI ARLAN, M.M

NIP. 19760916 200604 2 005
 Lampiran I
Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah KH. Muhammad
Thohir
Nomor : /SK/ / 2021

FUNGSI DAN TUGAS SERTA WEWENANG KOMITE TENAGA KESEHATAN

LAINNYA PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD THOHIR

A. Fungsi dan Tugas Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

1. Meningkatkan mutu dan profesionalisme tenaga kesehatan lain yang bekerja
di rumah sakit dengan tugas :
a. Menyusun data dasar profil tenaga kesehatan lain sesuai area praktik;
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional
berkelanjutan tenaga kesehatan lainnya;
c. Melakukan audit profesi tenaga kesehatan lainnya;
d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.

2. Melaksanakan kredensial terhadap tenaga kesehatan lainnya yang berkerja

di rumah sakit dengan tugas :
a. Menyusun daftar Rincian Kewenangan Klinis dan Buku Putih;
b. Melakukan verifikasi persyaratan kredensial;
c. Merekomendasikan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan Lainnya;
d. Merekomendasikan pemulihan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan
Lainnya;
e. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang
ditetapkan;
f. Melaporkan seluruh proses kredensial kepada Ketua Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya untuk diteruskan kepada Direktur Rumah Sakit.

3. Menjaga disiplin, etika dan prilaku tenaga kesehatan lainnya yang bekerja
di rumah sakit dengan tugas :
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga kesehatan lainnya;
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga kesehatan
lainnya;
c. Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan
masalah etik profesi dalam pelayanan kesehatan;
d. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis;
e. Memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan.
B. Wewenang Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis
2. Memberikan rekomendasi perubahan rincian kewenangan klinis
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu
4. Memberikan rekomendasi Surat Penugasan Klinis
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit
6. Memberikan rekomendasi pendidikan tenaga kesehatan berkelanjutan
7. Memberikan rekomendasi pendampingan
8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH.
MUHAMMAD THOHIR

dr. RINA ARYANI ARLAN, M.M

NIP. 19760916 200604 2 005
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD THOHIR

PANDUAN KREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN LAINNYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH.

MUHAMMAD THOHIR

2022
 BAB I
A. PENGERTIAN
Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya adalah proses evaluasi suatu rumah sakit
terhadap seorang tenaga kesehatan lainnya berdasarkan kualifikasi dan
kompetensinya, sehingga tenaga profesi tersebut layak diberikan penugasan
klinis dalam lingkungan rumah sakit untuk periode tertentu.
Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah rincian kewenangan klinis
tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan pelayanan penunjang dalam
lingkungan rumah sakit berdasarkan kompetensi dan kualifikasinya.

Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) adalah surat penugasan

Direktur kepada seorang tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan pelayanan
penunjang di rumah sakit berdasarkan kewenangan klinis yang ditetapkan
baginya. Penugasan klinis ini berlaku selama 3 (tiga) tahun, untuk kemudian
dilakukan proses rekredensial.

Tenaga Kesehatan Lainnya adalah tenaga kesehatan profesional non medis dan
non keperawatan yang sudah diterima sebagai pegawai Rumah Sakit Umum
Daerah KH. Muhammad Thohir, serta memiliki pengetahuan dan ketrampilan
melalui pendidikan serta mempunyai kewenangan untuk melakukan pelayanan
penunjang dalam upaya kesehatan.

Tenaga Kesehatan Lainnya yang dimaksud adalah :

1. Tenaga Kefarmasian, meliputi : Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian

(Asisten Apoteker)
2. Tenaga Gizi
3. Tenaga Teknik Biomedika, meliputi : Radiografer, Analis Kesehatan
4. Tenaga Perekam Medis
5. Tenaga Kesehatan lain, meliputi : tenaga non kesehatan, dan Kesehatan
Lingkungan.

Proses kredensial menjamin tenaga kesehatan lainnya memiliki kompetensi

dalam memberikan pelayanan yang dilakukan dari segi pengetahuan,
ketrampilan, serta keahlian tertentu berdasarkan standar profesinya.

Proses kredensial mencakup tahapan telaah, verifikasi dokumen dan wawancara

yang dilakukan oleh kelompok profesi yang sama dengan profesi tenaga
kesehatan lainnya dan sekelompok orang yang dianggap dapat menelaah segala
hal yang terkait dengan keprofesian tenaga tersebut.

Berdasarkan hasil proses kredensial, tim kredensial tenaga kesehatan lainnya

merekomendasikan kepada Direktur agar ditetapkan penugasan klinis yang akan
diberikan kepada tenaga profesi tersebut berupa surat penugasan klinis. Surat
penugasan klinis berupa daftar kewenangan klinis tenaga kesehatan lainnya
 untuk melakukan pelayanan penunjang dilingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah KH. Muhammad Thohir.

B. Tujuan

Sebagai pedoman pemberian kewenangan klinis (clinical privilege)dengan

melalui surat penugasan klinis (clinical appointment)kepada profesi tenaga
kesehatan lainnya dalam rangka menegakkan etika profesi, disiplin profesi dan
mutu profesi staf penunjang medik di Rumah Sakit Umum Daerah KH.
Muhammad Thohir.

C. Tugas Tim Kredensial Kesehatan Lainnya

1. Menyusun dan melakukan kompilasi daftar penugasan klinis sesuai masukan
dari kelompok tenaga kesehatan lainnya yang terkait berdasarkan norma
keprofesian yang berlaku.
2. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian atas aspek kompetensi,
kesehatan fisik dan mental, perilaku dan etika profesi.
3. Melakukan evaluasi data pendidikan profesional berkelanjutan.
4. Melakukan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis tenaga
kesehatan lainnya bersama kelompok profesi pemohon yang kompenten.
5. Melakukan penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang akurat.
6. Membuat rekomendasi berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen tenaga
kesehatan lainnyayang kemudian diajukan kepada Direktur.
7. Membuat laporan hasil kredensialtenaga kesehatan lainnya kepada Direktur

D. Kewenangan
Tim kredensial tenaga kesehatan lainnya mempunyai kewenangan memberikan
rekomendasi rincian kewenangan klinis untuk memperoleh surat penugasan
klinis (clinical appointment).
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kredensial yang dilakukan oleh tim kredensial tenaga kesehatan
lainnya adalah terhadap semua profesi tenaga kesehatan lainnya yang berada
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah KH. Muhammad Thohir dan serta
memiliki surat keterangan registrasi tenaga kesehatan atau surat keterangan ijin
praktik, yaitu :

1. Tenaga Kefarmasian, meliputi : Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian

(asisten apoteker)
2. Tenaga Kesehatan Masyarakat
3. Tenaga Gizi
4. Tenaga Perekam Medis
5. Tenaga Teknik Biomedika, meliputi : Radiografer, Analis Kesehatan
6. Tenaga Kesehatan lain, meliputi : tenaga non kesehatan dan Kesehatan
Lingkungan.

Kredensial dilaksanakan oleh tim kredensial tenaga kesehatan lainnya serta

melibatkan tim kelompok profesi yang sama dengan profesi tenaga kesehatan lainnya,
secara bertahap dan terjadwal. Sedangkan rekredensial bisa dilakukan sewaktu-waktu
berdasarkan kebutuhan.
 BAB III TATA
LAKSANA

Proses kredensial dilakukan melalui beberapa tahap :

Pegawai mengajukan Permohonan

Pemberian Kewenangan Klinis
kepada Direktur

Direktur meminta Tim Kredensial

Profesi Penunjang Medik untuk
melakukan kredensial

Tim Kredensial Profesi dan tim

Profesi Penunjang Medik
melakukan kegiatan kredensial

Tim Kredensial Profesi Penunjang

Medik melaporkan hasil
kredensial dan
merekomendasikan pemberian
kewenangan klinis

Penerbitan kewenangan klinis oleh

Direktur

Keterangan :
1. Sebelum dilakukan permohonan, telah dilakukan kompilasi daftar kewenangan
klinis dengan masukan dari kelompok profesi penunjang medik yang berdasarkan
norma keprofesian yang berlaku. Kewenangan klinis tersebut sesuai dengan
kriteria persyaratan kredensial berdasarkan masing-masing kompetensi tenaga
profesi penunjang medik.
2. Dalam tugasnya Tim kredensial penunjang medic bertanggung jawab kepada
Direktur, sehingga alur pelaksanaan kredensial melalui rekomendasi / disposisi
pejabat tersebut, selanjutnya wewenang pelaksanaan kredensial diserahkan pada
Tim yang ditugaskan.
3. Tim kredensial tenaga profesi penunjang medik melakukan pemeriksaan dan
pengkajian atas aspek kompetensi, kesehatan fisik dan mental, perilaku serta
etika profesi. Selanjutnya dilakukan wawancara bersama kelompok profesi
pemohon yang kompenten
4. Jika dalam proses pemeriksaan ini, tenaga profesi penunjang medik dinyatakan
tidak kompeten, maka selanjutnya akan dilakukan pengajuan kredensial ulang.
5. Hasil kredensial dan rekomendasi kewenangan klinis dilaporkan kepada Direktur
dan selanjutnya dikeluarkan surat penugasan klinis.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua kegiatan kredensial dicatat dan didokumentasikan untuk dijadikan bahan

pelaporan. Untuk pelaksanaan kredensial menggunakan formulir yang sudah
disiapkan sebelumnya. Beberapa formulir yang sudah disiapkan diantaranya (terlampir) :

1. Form 1 : tentang permohonan kewenangan klinis.

2. Form 2 : tentang curriculum vitae
3. Form 3 : tentang rincian kewenangan klinis
 PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya

Lampiran : ......... Lembar

Yang Terhormat
Direktur
RSUD KH. Muhammad Thohir
di
Krui

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi

Kesehatan Lainnya sebagai<nama jabatan> di RSUD KH. Muhammad Thohir .

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. 1 (satu) lembar curriculum vitae

2. 1 (satu) lembar fotocopy Ijazah
3. 1 (satu) lembar fotocopy STRyang masih berlaku
4. 1 (satu) lembar fotocopy SIP yang masih berlaku
5. 1 (satu) lembar fotocopy SK Penempatan
6. 1 (satu) lembar Uraian Tugas
7. 1 (satu) lembar Daftar kewenangan klinis
8. 1 (satu) lembar Surat Keterangan Sehat Fisik dan Bebas Narkoba
9. 1 (satu) lembar Hasil Psikotes dan MMPI
10. Fotocopy Sertifikat Pelatihan yang mendukung kewenangan klinis /
kompetensi

Atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Krui, .............................

Pemohon,

( ..............................................)
 CURRICULUM VITAE

A. Data Pribadi
Nama Lengkap : ...........................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...........................................................................
Pangkat / Golongan : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Kewarganegaraan : ...........................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
No. Telp./ HP : ...........................................................................
Jabatan Fungsional saat ini : ...........................................................................

B. Data Pendidikan
Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

C. Data Pekerjaan
Pindah/Rotasi/Mutasi
Nama Rumah Sakit / Unit Posisi
Mulai ( Bln/Tahun ) Sampai ( Bln/Thn)

Krui, ................................ 2022

(....................................................)
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
<NAMA JABATAN>
Nama : ………………………………………………Lulus tahun : ……

TENAGA TIM
No. KOMPETENSI KESEHATA KREDENSIA
N LAINNYA L
1 2 3 1 2 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Keterangan Pengisian kewenangan klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk Tim Kredensial

( Penilaian Mandiri ) ( Review dan Validasi )
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dengan Supervisi
Nilai 3 : Kompeten Nilai 3 : Kompeten

Kendari, ...........................20..... Diperiksa

tgl............................20......
Pemohon KetuaTim
Kredensial

(...............................................) (..............................................)

Tim Kredensial
1…………………………..
2………………………….
3………………………….