DAFTAR ISI

PENDAHULUAN 2
BAB I Ketentuan Umum ...................................................................................... 3
BAB II Nama, Tujuan dan Tanggung Jawab ............................................... 4
BAB III Penempatan Dokter Baru dan Penempatan Ulang Dokter ................. 6
BAB IV Kategori Staf Medis........................................................................ 7
BAB V Kewenangan Klinis (Clinical Previledge) ........................................... 8
BAB VI Pembinaan ..................................................................................... 9
BAB VII Pengorganisasian Staf Medis dan Komite Medik ............................ 10
7.1 Susunan .................................................................................. 10
7.2 Tugas Pokok dan Fungsi ............................................................ 12
7.3 Uraian Tugas ............................................................................ 13
BAB VIII Rapat ............................................................................................ 15
BAB IX Kerahasiaan dan Informasi Medis .................................................... 18
BAB X Pengawasan ..................................................................................... 23
BAB XI Ketentuan Perubahan ......................................................................... 24
BAB XII Penutup ......................................................................................... 25
LAMPIRAN-LAMPIRAN :
LAMPIRAN 1 : Susunan Subkomite Komite Medik RSUD “Kanjuruhan”
Kepanjen Kabupaten Malang
LAMPIRAN 2 : Prosedur Tetap Tata Cara Pemilihan Ketua Komite Medik
RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang
LAMPIRAN 3 : Prosedur Tata Tertib Rapat Komite Medik
RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang
LAMPIRAN 4 : Prosedur Tetap Penempatan Tenaga Fungsional di SMF
RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang
LAMPIRAN 5 : Prosedur Tetap Tata Cara Pemilihan Ketua Staf Medis
Fungsional di RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten
Malang

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 1

 PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
( Medical Staff By Laws )
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN KEPANJEN
KABUPATEN MALANG

PENDAHULUAN

Rumah Sakit Umum Daerah ”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang adalah

Rumah Sakit Umum milik Pemerintah Kabupaten Malang yang terletak di Kepanjen
Jawa Timur.
Rumah Sakit Umum Daerah ( RSUD ) ”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten
Malang saat ini merupakan Rumah Sakit Kelas B Non Pendidikan yang dipimpin oleh
1 (satu) Direktur dengan 2 (dua) Wakil Direktur yaitu Wakil Direktur Pelayanan dan
Wakil Direktur Administrasi & Keuangan.
Staf medis fungsional ( SMF ) Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen
adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi umum dan dokter gigi spesialis
yang bekerja di RSUD ”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang.
Staf medis fungsional Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen
dikelompokkan berdasarkan spesialisasinya / keahliannya dan atau
penggabungan tenaga dokter spesialis dengan spesialis yang berbeda oleh
karena jumlah dokter spesialis yang terbatas.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 2

 BAB I
KETENTUAN UMUM

1. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff by Laws) RSUD “Kanjuruhan”

Kepanjen Kabupaten Malang adalah Anggaran Dasar / konstitusi tertinggi di
Rumah Sakit yang disusun atas persetujuan bersama oleh Komite Medik RSUD
“Kanjuruhan” Kepanjen sebagai pedoman bagi Staf Medis Fungsional untuk
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya.

2. Komite Medik RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang adalah Kelompok

profesional medis non struktural yang terdiri dari Ketua kelompok Staf Medis
Fungsional.

3. Subkomite adalah Kelompok kerja di bawah Komite Medik yang dibentuk untuk
membantu Komite Medik dalam melaksanakan tugas khusus yang beranggotakan
staf medis dan tenaga profesional lainnya.

4. Panitia adalah kelompok kerja yang spesifik yang dibentuk Komite Medik untuk
membantu kerja Subkomite dengan anggota staf medis, tenaga profesional dan
tenaga lainnya yang diperlukan.

5. Tenaga Administrasi adalah orang atau sekumpulan orang yang bertugas

membantu melaksanakan administrasi perkantoran guna menunjang pelaksanaan
tugas Komite Medik.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 3

 BAB II
NAMA, TUJUAN DAN TANGGUNG JAWAB

2.1 NAMA
Rumah Sakit Umum Daerah ( RSUD ) ”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten
Malang merupakan Rumah Sakit kelas B Non Pendidikan yang beralamatkan di
jalan Panji No. 100 Kepanjen.
Organisasi kelompok staf medis di Rumah Sakit adalah Komite Medik
RSUD ”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang.

2.2 TUJUAN
a. Umum
Peraturan Internal Staf Medis RSUD ”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten
Malang merupakan pedoman bagi SMF dalam melakukan peningkatan mutu
pelayanan medis di Rumah Sakit.
b. Khusus
1) Terciptanya tanggung jawab staf medis terhadap mutu pelayanan medis
dengan disertai peningkatan mutu tenaga medis di RSUD ”Kanjuruhan”
Kepanjen Kabupaten Malang.
2) Tercapainya kerjasama yang baik di antara staf medis, staf medis dengan
Direksi dan atau manajemen Rumah Sakit serta staf medis dengan Dewan
Pengawas atau Pemerintah Kabupaten Malang

2.3 TANGGUNG JAWAB

Kelompok staf medis mempunyai tanggung jawab yang terkait dengan mutu,etik
dan pengembangan pendidikan staf medis RSUD ”Kanjuruhan” Kepanjen
Kabupaten Malang.
Tanggung jawab tersebut meliputi :
a Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medik / Subkomite
kredensial kepada Direktur Rumah Sakit terhadap permohonan penempatan
dokter baru di RSUD ”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang.
b Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medik / Subkomite
Kredensial kepada Direktur Rumah Sakit terhadap permohonan penempatan
ulang dokter di RSUD ”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang.
c Melakukan evaluasi penampilan kinerja praktek dokter berdasarkan data
yang komprehensif melalui audit medis atau program kendali mutu.
Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 4
 d Memberikan kesempatan kepada staf medis untuk mengikuti pendidikan
berkelanjutan, pelatihan/Course/workshop, pertemuan ilmiah ataupun
seminar bagi masing-masing kelompok staf medis sesuai dengan
kompentensinya.
e Memberikan masukan kepada Direktur Rumah Sakit melalui Ketua Komite
Medik mengenai hal-hal yang terkait dengan praktek Kedokteran misalnya
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran,temuan terapi yang baru dan
lain sebagainya.
f Memberikan laporan secara teratur kepada Direktur Rumah Sakit melalui
Ketua Komite Medik dari staf medis minimal satu tahun sekali yang meliputi
hasil pemantauan indikator mutu klinik, hasil evaluasi kinerja praktek klinis
dan pelaksanaan program pengembangan staf medis dan lain-lain.
g Melakukan perbaikan (up-dating) standar prosedur operasional dan dokumen
terkait yang disempurnakan secara berkala sehingga sesuai dengan
perkembangan jaman.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 5

 BAB III
PENEMPATAN DOKTER BARU DAN ATAU PENEMPATAN ULANG DOKTER

Penempatan dokter sebagai calon staf medis baru / penempatan ulang staf
medis yang kembali bekerja di RSUD ”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang di
usulkan ketua staf medis fungsional masing-masing kelompok staf medis dan atau
calon staf medis baru / staf medis RSUD ”Kanjuruhan” Kepanjen yang kembali ke
RSUD mengajukan permohonan melalui Direktur secara langsung.
Komite Medik dengan pertimbangan Subkomite Kredensial dengan acuan
profesi, standar kompentensi masing-masing organisasi profesi dan referensi dari
institusi pendidikan / unit kerja sebelumnya akan membahas usulan/permohonan
tersebut.
Selanjutnya Komite Medik memberikan rekomendasi untuk calon staf medis
baru / staf medis yang diangkat kembali tersebut kepada Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kanjuruhan Kepanjen.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 6

 BAB IV
KATEGORI STAF MEDIS

Staf Medis Fungsional ( SMF ) RSUD ”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten

Malang terdiri dari : dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi umum dan dokter gigi
spesialis

1. Dokter umum / dokter gigi umum tetap adalah dokter / dokter gigi yang bekerja di
RSUD ”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang dengan Surat Keputusan
penempatan dari Pemerintah Kabupaten Malang

2. Dokter umum / dokter gigi umum paruh waktu adalah dokter / dokter gigi yang
bekerja sebagian waktu kerjanya di RSUD ”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten
Malang karena merangkap tugas di lain tempat kerja dengan Surat Keputusan
penempatan dari Pemerintah Kabupaten Malang

3. Dokter spesialis adalah dokter spesialis / subspesialis yang bekerja di RSUD

”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang dengan Surat Keputusan penempatan
dari Pemerintah Kabupaten Malang melalui Direktur RSUD ”Kanjuruhan”
Kepanjen Kabupaten Malang.

4. Dokter tamu adalah dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan
Kapanjen dengan surat keputusan Direktur melalui Ikatan Kerja sama dokter dan
Rumah Sakit

5. Dokter Residen adalah dokter umum yang sedang menuntut ilmu spesialisasi
profesi dokter ( Program Pendidikan Dokter Spesialis I ) yang bekerja atas kerja
sama antara Fakultas Kedokteran dengan RSUD ”Kanjuruhan” Kepanjen
Kabupaten Malang.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 7

 BAB V
KEWENANGAN KLINIS
( CLINICAL PRIVILEGES )

Kewenangan klinis adalah tindakan yang dilakukan staf medis kepada penderita sesuai
dengan profesi dan kompetensinya.

• Temporary privileges adalah pemberian kewenangan klinis oleh staf medis

spesialis kepada staf medis umum / residen di instalasi rawat jalan, rawat inap
dan kamar operasi oleh karena suatu sebab dengan pengaturan / informasi
kepada Direksi. Dan kewenangan akan berakhir apabila staf medis spesialis
sudah ada

• Emergency privileges adalah pemberian kewenangan klinis oleh staf medis

spesialis kepada staf medis umum / residen yang dilakukan di instalasi gawat
darurat yang sesuai dengan standar pelayanan masing-masing profesi.

Prosedur dan konsultasi diantara SMF dilingkungan Rumah Sakit diatur dalam standar
operasional tersendiri.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 8

 BAB VI
PEMBINAAN

1 Pembinaan terhadap kewenangan klinis ( clinical privileges ) dilaksanakan oleh

Subkomite Etik & Medikolegal, Sub komite Pengendalian Mutu Pelayanan
Medis & Keselamatan Pasien serta Subkomite Farmasi dan terapi dalam
keterkaitannya dengan aktifitas medis di RSUD "Kanjuruhan“ Kepanjen Kabupaten
Malang.

2 Apabila terjadi ataupun dugaan adanya pelanggaran etika, prosedur pelayanan

medis, disiplin profesi, kinerja serta pelayanan farmasi dan terapi dalam kaitannya
dengan kewenangan klinis akan dilakukan tindakan korektif.

3 Sumber laporan adanya dugaan pelanggaran dapat berasal dari keluhan penderita
langsung ke direktur dan atau staf medis, temuan staf medis, farmasi, satuan
pengawas intern / SPI Rumah Sakit maupun tuntutan-tuntutan penderita dan atau
keluarga melalui jalur hukum

4 Klarifikasi, penyelidikan dan telaah akan dilakukan oleh Subkomite yang terkait
dibawah komando Ketua Subkomite Etik & Medikolegal dalam waktu tertentu

5 Hasil kerja Subkomite akan ditindak lanjuti dalam rapat pleno Komite Medik dan
keputusan rapat dilaporkan dalam bentuk rekomendasi kepada Direktur Rumah
Sakit

6 Keputusan rapat Komite Medik merupakan tindakan korektif terhadap staf medis
yang dapat berupa peringatan lisan, tertulis ataupun usulan pencabutan sebagai
anggota staf medis Rumah Sakit tanpa melalui gradasi tindakan korektif

7 Keputusan tindakan korektif akan dilakukan pembinaan dan pengawasan untuk

selanjutnya dilakukan pelaporan secara berkala dalam forum rapat pleno Komite
Medik

8 Apabila dalam klarifikasi, penyelidikan dan telaah tidak diketemukan adanya

pelanggaran maka terhadap dugaan tersebut dihentikan prosesnya oleh Komite
Medik dalam bentuk pelaporan kepada Direktur
Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 9
 BAB VII
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS DAN KOMITE MEDIK

Komite Medik RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang merupakan komite

dengan klasifikasi Rumah Sakit Pemerintah kelas B non Pendidikan.
7.1 Susunan
Keanggotaan Komite Medik terdiri dari Ketua kelompok Staf Medis Fungsional
( SMF ) atau yang mewakili.
Adapun struktur organisasi Komite Medik terdiri dari ;
• Ketua
• Wakil Ketua
• Sekretaris
• Bendahara
• Anggota ( Ketua SMF )

Kelompok SMF ditentukan oleh direktur berdasarkan spesialisasi / keahlian

dan atau penggabungan dari dua SMF dengan kondisi dokter masih satu/sendiri
dengan mengingat perkembangan fasilitas dan sumber daya manusia yang dimiliki
RSUD ”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang.
Dalam pelaksanaan tugasnya, Komite Medik RSUD Kanjuruhan Kepanjen
membentuk beberapa Subkomite sesuai dengan kebutuhan / karateristik Rumah
Sakit. Yang terinci dalam addendum dalam berkas yang tidak terpisahkan dari
peraturan internal staf medis ini.
Susunan keanggotaan Komite Medik ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 10

 Bagan Struktur Organisasi Komite Medik
RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang

DIREKTUR

WADIR ADM & KEU Ketua Komite Medik WADIRYAN

Wakil Ketua

Bendahara Sekretaris

Ka SMF Ka. Sub Komite

Keterangan :
: jalur komando

: jalur koordinasi

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 11

7.2 Tugas Pokok dan fungsi
a Tugas Komite Medik :
1) Membantu Direktur Rumah Sakit dalam penyusunan standar pelayanan
medis yang harus dilaksanakan oleh semua kelompok staf medis di
rumah sakit dan memantau pelaksanaannya.
2) Membantu Direktur Rumah Sakit dalam menyusun kebijakan dan
prosedur yang terkait dengan mediko-legal dan etiko-legal.
3) Mengkoordinasikan, mengarahkan, mengatur, membina dan memantau
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan medis oleh kelompok staf medis.
4) Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis
meliputi ; farmasi dan terapi, ketepatan, kelengkapan dan
keakuratan rekam medis, audit medis.
5) Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur
kewenangan profesi anggota staf medis fungsional.
6) Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan
serta penelitian dan pengembangan dalam bidang medis.

b. Wewenang Komite Medik

1) Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kalitas tenaga
medis.
2) Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan
pemeliharaan peralatan medis dan penujang medis serta pengembangan
pelayanan medis.
3) Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis
meliputi obat-obatan, effisiensi dan effektivitas peenggunaan alat
kedokteran di Rumah Sakit.
4) Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antara Rumah Sakit dan
Fakultas Kedokteran, Kedokteran Gigi dan Instansi Pendidikan lainnya.

c. Tanggung Jawab Komite Medik

1) Ketua Komite Medik bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.
2) Ketua Staf Medis Fungsional dan Ketua Subkomite
bertanggung jawab kepada Direktur melalui Komite Medik.
3) Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya seluruh kegiatan medis di
Rumah Sakit.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 12

7.3 Uraian tugas
a. Ketua Komite Medik
1) Memimpin Komite Medik agar selalu dalam keadaan kondusif dan siap
untuk membantu Direktur dalam :
• Menyusun standar pelayanan dan memantau pelaksanaannya
• Mengatur kewenangan profesi anggota staf medis fungsional
• Melaksanakan pembinaan etika profesi
• Meningkatkan dan mengembangkan program pelayanan, pendidikan
dan pelatihan serta penelitian
2) Merencanakan keperluan sarana dan prasarana dalam pelayanan medis
dengan berkoordinasi dan kerjasama dengan ketua SMF dan kepala
satuan kerja lainnya di Rumah Sakit.
3) Mengkoordinasikan pembinaan untuk meningkatkan mutu profesional
sumber daya manusia yang dilakukan oleh kelompok profesi terkait.

b. Wakil Ketua Komite Medik

1) Membantu Ketua komite medik dalam memimpin organisasi agar selalu
dalam keadaan kondusif dan siap membantu Direktur serta memantau
terlaksananya .
2) Penyusunan standar pelayanan dan memantau pelaksanaannya.
3) Memantau peningkatan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan
peserta penelitian dan pengembangan.
4) Membantu Ketua komite medik dalam Merencanakan keperluan sarana dan
prasarana dalam pelayanan medis dengan berkoordinasi dan kerjasama
dengan ketua SMF dan kepala satuan kerja lainnya di Rumah Sakit.
5) Membantu Ketua komite medik dalam Mengkoordinasikan pembinaan untuk
meningkatkan mutu profesional sumber daya manusia yang dilakukan oleh
kelompok profesi terkait.

c. Sekretaris Komite Medik

1) Membantu Ketua Komite Medik dalam pelaksanaan kegiatan administrasi
untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan Komite Medik.
2) Membantu Ketua dalam pelaksanaan teknis operasional Komite Medik.
3) Menjamin kelancaran proses persiapan maupun pelaksanaan rapat /
pertemuan.
4) Menyelenggarakan tugas administrasi dan tata usaha termasuk
penyimpanan data maupun arsip.
Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 13
 5) menyusun laporan hasil pemantauan maupun evaluasi
6) Melaksanakan tugas lain sesuai dengan yang ditugaskan oleh Ketua
Komite Medik apabila Ketua Komite Medik berhalangan.

d. Bendahara Komite Medik

1) Menyusun dan merencanakan anggaran organisasi Komite Medik.
2) Mencatat penerimaan dan pembuatan dokumen berkaitan dengan uang
dan atau pendapatan-pendapatan dalam organisasi Komite Medik.
3) Mencatat pengeluaran dan pembuatan dokumen pengeluaran uang dan
pembiayaan dalam organisasi Komite Medik.
4) Menyelenggarakan kegiatan akuntansi dan penyusunan laporan
keuangan dalam organisasi Komite Medik.

e. Anggota Komite Medik

1) Menghadiri rapat / pertemuan rutin maupun insidentil.
2) Mengakomodasi keberadaan kelompok SMF
3) Memberikan saran dan pertimbangan untuk pengambilan keputusan.
4) Menyusun dan up-dating pedoman / standar pelayanan, pendidikan dan
penelitian untuk peningkatan mutu pelayanan, pendidikan dan penelitian
di SMF masing-masing.
5) Melakukan pembinaan dalam peningkatan mutu profesional SMF oleh
SMF terkait.
6) Melakukan pembinaan etika profesi di dalam SMF
7) Melakukan sosialisasi dan melaksanakan keputusan maupun kebijakan
yang dihasilkan dari pertemuan / rapat pleno.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 14

 BAB VIII
RAPAT

Rapat Komite Medik terdiri dari :

1. Rapat Pleno Komite Medik
2. Rapat Komite Medik dengan Direksi dan atau Manajemen RS
3. Rapat Komite Medik dengan Subkomite / Panitia Medik

8.1. TATA CARA RAPAT

a . Rapat pleno Komite Medik :
1) Tujuan :
Untuk membahas tentang segala sesuatu yang berkaitan dengan tugas
pokok dan fungsi Komite Medik.
2) Peserta :
Ketua, Wakil, Bendahara, Sekretaris dan Anggota ( ketua SMF )
3) Jadwal :
• Insidentil / cito
• Rutin : 1 ( satu ) bulan sekali, setiap hari Selasa, minggu ke 4,
pukul 11.00 – 13.00
4) Tempat :
• Ruang Komite Medik / dokter
• atau ruangan lain yang ditetapkan.
5) Acara rapat ;
• Pengisian daftar hadir
• Pembukaan
• Pembacaan surat masuk & Pembahasan agenda rapat
• Kesimpulan hasil rapat
• Notulen rapat dibuat oleh sekretaris dibantu oleh staf administrasi
6) Tata tertib rapat ;
• Sebelum pelaksanaan rapat diedarkan surat undangan
ditandatangani oleh Ketua dan atau sekretaris Komite Medik dengan
mencantumkan agenda rapat.
• Pada saat rapat peserta mengisi daftar hadir dan aktif dalam
pembahasan agenda rapat
• Hasil pembahasan rapat selalu terekam di notulen rapat

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 15

 • Rapat harus dihadiri minimal oleh ½ ( 50% ) + 1 orang dari jumlah
semua anggota Komite Medik khususnya pada saat penetapan
kesepakatan.

b. Rapat Komite Medik dengan Direksi dan atau Manajemen :

1) Tujuan ;
Untuk menyampaikan saran, usulan dan masukan sebagai bahan
pertimbangan bagi pengambilan keputusan Direksi dan atau manajemen
yang berkaitan dengan tugas pokok dan fungsi Komite Medik atau hal lain
yang dianggap perlu oleh Direktur.
2) Peserta ;
• Ketua, Wakil, Bendahara, Sekretaris, Anggota
• Direksi ( Direktur, Wadir I dan II )
• Manajemen lainnya yang berkaitan dengan agenda rapat
3) Jadwal ;
• Insidentil / cito
• Rutin : 2 ( dua ) bulan sekali, setiap hari Sabtu, minggu ke 2, pukul
09.00 – selesai
4) Tempat ;
• Ruang Graha Serba Guna
• atau ruangan lain yang ditetapkan.
5) Acara rapat ;
• Pengisian daftar hadir
• Pembukaan
• Pembahasan agenda rapat
• Kesimpulan hasil rapat
• Notulen rapat dibuat oleh sekretaris Direksi atau manajemen terkait
6) Tata tertib rapat ;
• Sebelum pelaksanaan rapat diedarkan surat undangan
ditandatangani Direksi dengan mencantumkan agenda rapat
• Pada saat rapat mengisi daftar hadir dan aktif dalam pembahasan
agenda rapat
• Setelah rapat hasil pembahasan selalu terekam di notulen rapat

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 16

 c. Rapat Komite Medik dengan Subkomite / Panitia Medik :
1) Tujuan ;
Untuk menyampaikan laporan hasil kerja dari subkomite / panitia Medik
kepada Komite Medik untuk mendapatkan saran, usulan, masukan dan
penetapan keputusan dari Komite Medik.
2) Peserta ;
Ketua, Wakil, Bendahara, Sekretaris, Anggota, Ketua Subkomite / panitia
dan anggota
3) Jadwal ;
Setiap saat diperlukan
4) Tempat ;
• Ruang Komite Medik / dokter
• atau ruangan lain yang ditetapkan.
5) Acara rapat ;
• Pengisian daftar hadir
• Pembukaan
• Laporan hasil kerja panitia medik
• Pembahasan agenda rapat
• Kesimpulan dan atau penetapan hasil rapat
• Notulen rapat dibuat oleh sekretaris Komite Medik dan sekretaris
panitia medik
6) Tata tertib rapat ;
• Sebelum pelaksanaan rapat diedarkan surat undangan ditandatangani
Ketua dan atau Sekretaris Komite Medik dengan mencantumkan
agenda rapat
• Pada saat rapat peserta mengisi daftar hadir dan aktif dalam
pembahasan agenda rapat
• Setelah rapat hasil pembahasan selalu terekam di notulen rapat

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 17

 BAB IX
KERAHASIAAN DAN INFORMASI MEDIS

Kerahasiaan dan informasi medis penderita merupakan kewajiban staf medis untuk
selalu memegang teguh yang akan dijabarkan dalam kebijakan medis yang berisi
tentang hak dan kewajiban penderita, dokter / dokter gigi dan Rumah Sakit.

9.1 RUMAH SAKIT

A. Hak Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen
1) Rumah Sakit berhak membuat peraturan yang berlaku sesuai dengan
situasi dan kondisi yang ada di Rumah Sakit
2) Rumah Sakit berhak mensyaratkan bahwa dokter umum/dokter
spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis, paramedis / non
paramedis, karyawan serta penderita harus mentaati segala peraturan
Rumah Sakit
3) Rumah Sakit berhak menentukan tenaga dokter umum/dokter
spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis serta tenaga lainnya sesuai
prosedur yang telah disepakati dengan ketetapan Direktur
4) Rumah Sakit berhak menuntut pihak-pihak yang telah melakukan
wanprestasi termasuk dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi
umum/dokter gigi spesialis, paramedis / non paramedis, karyawan dan
penderita serta pihak ketiga dan lainnya
5) Rumah Sakit berhak mendapatkan perlindungan hukum dari Pemerintah
Daerah Kabupaten Malang

B. Kewajiban Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen

1) Rumah Sakit wajib mematuhi perundangan dan peraturan yang dikeluarkan
oleh pemerintah
2) Rumah Sakit wajib memberikan pelayanan kepada penderita tanpa
membedakan suku, ras, agama, jenis kelamin dan status sosial penderita
3) Rumah Sakit wajib merawat penderita sebaik-baiknya dengan tidak
membedakan kelas perawatan ( duty of care )
4) Rumah Sakit wajib menjaga mutu perawatan dengan tidak membedakan
kelas perawatan ( quality of care )
5) Rumah Sakit wajib memberikan pertolongan di instalasi gawat darurat
tanpa meminta jaminan materi terlebih dahulu
Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 18
 6) Rumah Sakit wajib menyediakan sarana dan prasarana umum yang
dibutuhkan sesuai dengan kemampuan Rumah Sakit
7) Rumah Sakit wajib menyediakan sarana dan prasarana medik ( medical
equitment) sesuai dengan standar yang berlaku sesuai dengan
kemampuan Rumah Sakit
8) Rumah sakit wajib menjaga agar semua sarana dan prasarana senantiasa
siap pakai ( ready for use )
9) Rumah Sakit wajib merujuk penderita kepada Rumah Sakit lain apabila
tidak memiliki sarana dan prasarana, peralatan, maupun tenaga yang
diperlukan
10) Rumah sakit wajib mengusahakan adanya sistem, sarana dan prasarana
pencegahan kecelakaan dan penangulangan bencana
11) Rumah sakit wajib melindungi dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi
umum/dokter gigi spesialis, paramedis / non paramedis dan karyawan
bilamana dalam melaksanakan tugasnya mendapat perlakuan tidak wajar
atau tuntutan hukum dari penderita atau keluarga penderita
12) Rumah Sakit wajib mengadakan perjanjian tertulis dengan dokter
umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis yang akan
dan atau bekerja di Rumah Sakit
13) Rumah Sakit wajib membuat standar dan prosedur tetap untuk pelayanan
medik, penunjang medik maupun non medik
14) Rumah Sakit wajib memberikan imbalan jasa profesi kepada tenaga
profesional di Rumah Sakit sesuai kesepakatan dan atau peraturan yang
berlaku

9.2 DOKTER UMUM / DOKTER SPESIALIS / DOKTER GIGI / DOKTER GIGI

SPESIALIS
A. Hak dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis
1) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis berhak
untuk bekerja sesuai standar profesi dan kompetensinya secara bebas
tanpa campur tangan pihak lain
2) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis berhak
untuk mendapatkan perlindungan hukum dalam rangka melaksanakan
tugas profesinya

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 19

 3) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis berhak
atas informasi yang lengkap dari penderita dan atau keluarga yang
berkaitan dengan penyakitnya
4) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis berhak
mendapatkan perlakuan manusiawi, adil dan jujur dari penderita dan atau
keluarganya serta dari Rumah Sakit
5) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis berhak
untuk menolak keinginan penderita dan atau keluarganya serta Rumah
Sakit yang bertentangan dengan standar pelayanan, standar profesi, etika
profesi maupun perundang-undangan.
6) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis berhak
atas ’ privacy ’ apabila nama baik dicemarkan/dilecehkan oleh penderita
dan atau keluarga dengan ucapan maupun tindakan maka dapat menuntut
7) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis berhak
atas informasi atau pemberitahuan pertama dalam menghadapi penderita
yang tidak puas terhadap pelayanannya
8) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis berhak
mendapatkan imbalan jasa profesi yang telah dikerjakan sesuai dengan
kesepakatan dan atau peraturan Rumah Sakit

B. Kewajiban Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi

spesialis
1) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis wajib
mematuhi peraturan Rumah Sakit
2) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis
memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dengan
menghormati hak penderita
3) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis wajib
merujuk penderita ke dokter/Rumah Sakit lain yang mempunyai
keahlian/kemampuan yang lebih baik apabila tidak mampu dalam
melakukan pemeriksaan, tindakan ataupun pengobatan
4) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis wajib
merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang masalah medis
penderita
5) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis wajib
memberikan informasi yang jelas tentang penyakit, tindakan medis dan
atau pengobatan serta resiko yang dapat ditimbulkan
Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 20
 6) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis wajib
membuat rekam medis yang baik, lengkap dan akurat secara
berkesinambungan berkaitan dengan keadaan penderita.
7) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis wajib
secara berkesinambungan untuk menambah ilmu pengetahuan dan
mengikuti perkembangan ilmu kedokteran/kedokteran gigi.
8) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis wajib
memenuhi hal-hal yang telah disepakati dan atau peraturan Rumah Sakit
9) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis wajib
bekerjasama dengan profesi dan pihak lainnya yang terkait dalam
pelayanan kepada penderita
10) Dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis wajib
mengadakan perjanjian tertulis dengan Rumah Sakit

9.3 PENDERITA
A. Hak Penderita
1) Penderita berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit
2) Penderita berhak memperoleh informasi yang berkaitan dengan penyakit
yang dideritanya meliputi ; prosedur pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan akibatnya serta penyulitnya dan prognosanya sesuai standar
pelayanan Rumah Sakit.
3) Penderita berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai
dengan standar profesi kedokteran, kedokteran gigi tanpa adanya
diskriminasi
4) Penderita berhak memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur
5) Penderita berhak memilih kelas perawatan dan dokter sesuai keinginannya
dengan mengacu pada peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
6) Penderita berhak memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan standar
profesi keperawatan
7) Penderita berhak dirawat oleh dokter yang sesuai dengan penyakitnya
dimana dokter secara bebas menentukan pendapat klinis sesuai dengan
kompetensinya tanpa campur tangan pihak luar.
8) Penderita berhak meminta konsultasi kepada dokter lain yang terdaftar di
Rumah Sakit terhadap penyakit yang dideritanya ( second opinion )
maupun penyakit lainnya dengan sepengetahuan dokter yang merawat.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 21

 9) Penderita berhak atas ’ privacy ’ dan kerahasiaan data-data medis yang
berkaitan dengan penyakit yang dideritanya
10) Penderita berhak menyetujui dan atau memberikan ijin atas tindakan yang
akan dilakukan oleh dokter sehubungan dengan penyakit yang dideritanya
setelah mendapat informasi dari dokter yang merawat.
11) Penderita berhak menolak tindakan yang akan dilakukan oleh dokter
sehubungan dengan penyakit yang dideritanya dan mengakhiri pengobatan
serta perawatan atas tanggung jawab sendiri setelah mendapat informasi
dari dokter yang merawat.
12) Penderita berhak menuntut kepada Rumah Sakit dan atau dokter
umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis apabila dalam
pelayanannya terdapat kesalahan setelah diklarifikasikan dengan Rumah
Sakit atau dokter yang merawatnya
13) Penderita berhak didampingi keluarganya dalam keadaan belum cukup
umur, sakit berat / kritis dalam kaitannya menjalankan haknya sebagai
penderita
14) Penderita berhak menjalankan ibadah sesuai dengan agama / kepercayaan
yang dianutnya dengan tidak menganggu penderita lainnya
15) Penderita berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya sesuai dengan
peraturan Rumah Sakit
16) Penderita berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Rumah Sakit terhadap dirinya

B. Kewajiban Penderita
1) Penderita dan keluarga berkewajinan untuk mentaati segala peraturan dan
tata tertib Rumah Sakit
2) Penderita dan keluarga berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi
dokter dan perawat dalam kaitan penanganan penyakitnya.
3) Penderita dan keluarga berkewajiban memberikan informasi dengan jujur
dan selengkapnya tentang penyakit atau yang berkaitan dengan
penyakitnya kepada dokter yang merawat
4) Penderita dan keluarga / penanggungnya berkewajiban untuk melunasi
semua imbalan jasa pelayanan Rumah Sakit
5) Penderita dan keluarga / penanggungnya berkewajiban memenuhi
perjanjian / hal-hal yang telah disepakati dengan dokter yang merawat /
Rumah Sakit

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 22

 BAB X
PENGAWASAN

Pelaksanaan pengawasan yang berkaitan dengan mutu pelayanan dan etika

akan dilakukan oleh komite medik dengan melibatkan subkomite yang sesuai dengan
ruang lingkup tugas pokok dan fungsinya.
Pelaksanaan pengawasan mutu pelayanan dan adanya dugaan medical error
akan dilaksanakan oleh subkomite peningkatan mutu pelayanan medis dengan
mekanisme yang tertuang pada prosedur tetap komite medik.
Pelaksanaan pengawasan etika dilaksanakan oleh subkomite etik & medikolegal
dengan mekanisme yang tertuang pada prosedur tetap komite medik.
Pelaksaanaan pengawasan dilakukan secara berkala oleh komite medik dan
ditindaklanjuti dengan pembinaan

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 23

 BAB XI
KETENTUAN PERUBAHAN

Peraturan internal medis RSUD ”Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang ini

dapat dilakukan perubahan dan revisi sewaktu-waktu sesuai dengan situasi dan kondisi
Rumah Sakit.
Perubahan dan revisi diusulkan oleh komite medik yang diputuskan melalui rapat
pleno komite medik dengan suara terbanyak untuk melakukan perubahan atau revisi,
selanjutnya dibentuk tim untuk menindaklanjuti keputusan rapat.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 24

 BAB XII
PENUTUP

Merupakan kewajiban dari seluruh staf medis untuk menjalankan dan mematuhi
peraturan internal medis ini berikut kebijakan komite medik yang tertuang dalam
prosedur tetap dalam rangka menjalankan pelayanan medik di Rumah Sakit Umum
Daerah Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang

Kepanjen, 30 Mei 2008

Direktur Ketua Komite Medik
RSUD Kanjuruhan Kepanjen RSUD ”Kanjuruhan” Kepanjen
Kabupaten Malang Kabupaten Malang

dr. Lina Julianty, SpM, MM dr. Wisnu Wijanarko, SpAn

NIP. 140 181 089 NIP. 140 348 408

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 25

LAMPIRAN 1:

SUSUNAN SUBKOMITE KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN KEPANJEN

1. Subkomite Etik dan Medikolegal

2. Subkomite Kredensial
3. Subkomite Peningkatan Mutu Pelayanan Medis dan Keselamatan Pasien
4. Subkomite Rekam Medik
5. Subkomite Pengendalian Infeksi
6. Subkomite Farmasi dan Terapi
7. Subkomite Transfusi darah

Susunan Sukomite Komite Medik dapat dilakukan perubahan sesuai dengan

perkembangan fasilitas sumber daya manusia serta karakteristik RSUD ”Kanjuruhan”
Kepanjen Kabupaten Malang

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 26

LAMPIRAN 2 :

PROSEDUR TETAP
TATA CARA PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK
RSUD ”KANJURUHAN” KEPANJEN KABUPATEN MALANG

I. PENDAHULUAN

Komite Medik adalah organisasi fungsional non struktural yang bertugas untuk
membantu Direktur dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, pembinaan etika profesi
dan peningkatan mutu tenaga medis.
Untuk pembentukan Komite Medik diperlukan tata cara pembentukan yang
ditetapkan / disahkan oleh Direktur Rumah Sakit dalam bentuk prosedur tetap (Protap).

II. TUJUAN

Dengan adanya prosedur tetap maka akan didapatkan acuan resmi sebagai
pedoman baku dalam pelaksanaan pembentukan Komite Medik di RSUD Kanjuruhan
Kepanjen.

III. DASAR HUKUM

1. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik nomor : 811/212/VII/1993,

tentang Petunjuk Pelaksanaan Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja
Rumah sakit
2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik nomor : HK. 00.06.2.3.730,
tanggal 14 Juni 1995, tentang Pembentukan dan Tata Kerja Komite di Rumah
Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : 631/MENKES/SK/IV/2005, tentang
Pedoman Peraturan Internal Staf Medis ( Medical staff bylaws ) di Rumah Sakit.
4. Peraturan Bupati Malang nomor : 16, tahun 2007, tanggal 28 Juni 2007 tentang
Susunan Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah.

IV. BATASAN

1. Komite Medik :
Adalah kelompok tenaga medis yang keanggotaannya terdiri dari Ketua/ wakil
kelompok Staf Medis Fungsional .

2. Staf Medis Fungsional ( SMF ) :

Adalah kelompok dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi
spesialis yang bekerja di instalasi dalam jabatan fungsional.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 27

 III. TATA CARA PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK

1. Susunan Keanggotaan.
Keanggotaan terdiri dari Ketua / wakil kelompok Staf Medis
Fungsional yang telah dibentuk melalui Surat Keputusan Direktur
RSUD Kanjuruhan Kepanjen.

2. Pemilihan Ketua Komite Medik.

• Rapat pleno Komite Medik membentuk panitia pemilihan calon Ketua
yang baru terdiri dari ketua dan sekretaris panitia pemilihan.
• Panitia melakukan penjaringan untuk mendapatkan 3 ( tiga ) nama
calon Ketua.
• Rapat pleno melakukan pemilihan dari 3 ( tiga ) nama calon tersebut,
yang mendapatkan suara terbanyak merupakan calon Ketua Komite
Medik.
• Calon Ketua Komite Medik terpilih selanjutnya menunjuk salah satu
dari anggota Komite Medik untuk menjadi Wakil Ketua dan
sekretaris.
• Panitia melaporkan hasil pemilihan kepada Direktur untuk ditetapkan
dengan Surat Keputusan.

2. Direktur mengeluarkan Surat Keputusan Pembentukan Komite Medik

untuk masa kerja 4 ( empat ) tahun dengan susunan keanggotaan
sebagai berikut :
• Ketua
• Wakil Ketua
• Bendahara
• Sekretaris
• Anggota : Ketua / wakil dari kelompok SMF

3. Surat Keputusan Direktur tentang Komite Medik disampaikan kepada

yang bersangkutan dan semua unit kerja di lingkungan RSUD Kanjuruhan
Kepanjen untuk diketahui dan dilaksanakan.

V. PENUTUP
Demikianlah Prosedur Tetap Tata Cara Pembentukan Komite Medik ini dibuat
agar dapat dipakai sebagai pedoman dan dipergunakan seperlunya.

---------------------------------------------

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 28

LAMPIRAN 3 :

PROSEDUR TETAP
TATA TERTIB RAPAT KOMITE MEDIK
RSUD KANJURUHAN KEPANJEN KABUPATEN MALANG

I. PENDAHULUAN

Untuk meningkatkan tata tertib administrasi dan menunjang kelancaran

pelaksanaan rapat Komite Medik di lingkungan RSUD Kanjuruhan Kepanjen Malang
maka perlu pedoman / tata cara pelaksanaan rapat Komite Medik.

II. TUJUAN

Tercapainya penyelenggaraan rapat Komite Medik dengan hasil efektif dan efisien
melalui perencanaan rapat yang tertib dan baik.

III. DASAR HUKUM

1. Peraturan Bupati Malang nomor : 16, tahun 2007 tanggal 28 Juni 2007 tentang
Susunan Organisasi Rumah Sakit Daerah.

V. BATASAN

1. Komite Medik :
Adalah kelompok tenaga medis yang keanggotaannya terdiri dari Ketua
/ wakil kelompok Staf Medis Fungsional dan Ketua Subkomite.

2. Staf Medis Fungsional ( SMF ) :

Adalah kelompok dokter umum/dokter spesialis/dokter gigi umum /
dokter gigi spesialis yang bekerja di instalasi dalam jabatan fungsional.

3. Rapat Komite Medik terdiri dari ;

• Rapat pleno Komite Medik
• Rapat Komite Medik dengan Direksi dan atau Manajemen RS
• Rapat Komite Medik dengan Panitia Medik

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 29

 V. TATA CARA RAPAT

V.1 Rapat pleno Komite Medik :

1) Tujuan :
Untuk membahas tentang segala sesuatu yang berkaitan dengan tugas
pokok dan fungsi Komite Medik.
2) Peserta :
Ketua, Wakil, Bendahara, Sekretaris dan Anggota ( ketua SMF )
3) Jadwal :
• Insidentil / cito
• Rutin : 1 ( satu ) bulan sekali, setiap hari Selasa, minggu ke 4,
pukul 11.00 – 13.00
4) Tempat :
• Ruang Komite Medik / dokter
• atau ruangan lain yang ditetapkan.
5) Acara rapat ;
• Pengisian daftar hadir
• Pembukaan
• Pembacaan surat masuk & Pembahasan agenda rapat
• Kesimpulan hasil rapat
• Notulen rapat dibuat oleh sekretaris dibantu oleh staf administrasi
6) Tata tertib rapat ;
• Sebelum pelaksanaan rapat diedarkan surat undangan
ditandatangani oleh Ketua dan atau sekretaris Komite Medik dengan
mencantumkan agenda rapat.
• Pada saat rapat peserta mengisi daftar hadir dan aktif dalam
pembahasan agenda rapat
• Hasil pembahasan rapat selalu terekam di notulen rapat
• Rapat harus dihadiri minimal oleh ½ ( 50% ) + 1 orang dari jumlah
semua anggota Komite Medik khususnya pada saat penetapan
kesepakatan.

V.2 Rapat Komite Medik dengan Direksi dan atau Manajemen :

1) Tujuan ;
Untuk menyampaikan saran, usulan dan masukan sebagai bahan
pertimbangan bagi pengambilan keputusan Direksi dan atau

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 30

 manajemen yang berkaitan dengan tugas pokok dan fungsi Komite
Medik atau hal lain yang dianggap perlu oleh Direktur.
2) Peserta ;
• Ketua, Wakil, Bendahara, Sekretaris, Anggota
• Direksi ( Direktur, Wadir I dan II )
• Manajemen lainnya yang berkaitan dengan agenda rapat
3) Jadwal ;
• Insidentil / cito
• Rutin : 2 ( dua ) bulan sekali, setiap hari Sabtu, minggu ke 2, pukul
09.00 – selesai
4) Tempat ;
• Ruang Graha Serba Guna
• atau ruangan lain yang ditetapkan.
5) Acara rapat ;
• Pengisian daftar hadir
• Pembukaan
• Pembahasan agenda rapat
• Kesimpulan hasil rapat
• Notulen rapat dibuat oleh sekretaris Direksi atau manajemen terkait
6) Tata tertib rapat ;
• Sebelum pelaksanaan rapat diedarkan surat undangan
ditandatangani Direksi dengan mencantumkan agenda rapat
• Pada saat rapat mengisi daftar hadir dan aktif dalam pembahasan
agenda rapat
• Setelah rapat hasil pembahasan selalu terekam di notulen rapat

V.3 Rapat Komite Medik dengan Subkomite / Panitia Medik :

1) Tujuan ;
Untuk menyampaikan laporan hasil kerja dari subkomite / panitia Medik
kepada Komite Medik untuk mendapatkan saran, usulan, masukan dan
penetapan keputusan dari Komite Medik.
2) Peserta ;
Ketua, Wakil, Bendahara, Sekretaris, Anggota, Ketua Subkomite /
panitia dan anggota

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 31

 3) Jadwal ;
Setiap saat diperlukan
4) Tempat ;
• Ruang Komite Medik / dokter
• atau ruangan lain yang ditetapkan.
5) Acara rapat ;
• Pengisian daftar hadir
• Pembukaan
• Laporan hasil kerja panitia medik
• Pembahasan agenda rapat
• Kesimpulan dan atau penetapan hasil rapat
• Notulen rapat dibuat oleh sekretaris Komite Medik dan sekretaris
panitia medik
6) Tata tertib rapat ;
• Sebelum pelaksanaan rapat diedarkan surat undangan
ditandatangani Ketua dan atau Sekretaris Komite Medik dengan
mencantumkan agenda rapat
• Pada saat rapat peserta mengisi daftar hadir dan aktif dalam
pembahasan agenda rapat
• Setelah rapat hasil pembahasan selalu terekam di notulen rapat

IV. PENUTUP

Demikian prosedur tetap tata tertib rapat Komite Medik untuk dapat
dipergunakan sebagai pedoman sebagaimana mestinya.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 32

LAMPIRAN 4 :

PROSEDUR TETAP
PENEMPATAN TENAGA FUNGSIONAL DI SMF
RSUD KANJURUHAN KEPANJEN KABUPATEN MALANG

I. PENDAHULUAN

Dalam rangka peningkatan efektivitas, efisiensi dan produktivitas kinerja staf medik
fungsional RSUD Kanjuruhan Kepanjen untuk menghasilkan out come secara optimal
maka dipandang perlu untuk melakukan penambahan tenaga fungsional di masing-
masing SMF. Oleh karena itu perlu dibuat suatu prosedur tetap untuk penempatan
tenaga fungsional di SMF.

II.TUJUAN

Agar tercipta situasi kondusif maka diperlukan suatu prosedur yang dipakai
sebagai acuan dalam penempatan tenaga fungsional di SMF.

III. DASAR HUKUM

1. Undang-Undang nomor : 23, Tahun 1992, Tentang Kesehatan

2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : 983/Menkes/SE/VI/1992,
Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Praktek Kedokteran no 29 tahun 2005
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : 631/MENKES/SK/IV/2005,
Tentang Pengorganisasian Staf Medis dan Komite Medis

IV. BATASAN

* Staf Medik Fungsional RSUD Kanjuruhan Kepanjen adalah semua dokter

umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis yang bekerja
di instalasi dalam jabatan fungsional.

V. TATA CARA PENEMPATAN

1. Jalur SMF
• SMF mengusulkan penambahan tenaga kepada Komite Medik melalui
Subkomite Kredensial.
• Komite Medik membahas di dalam rapat pleno
• Komite Medik melaporkan hasil rapat kepada Direktur dalam bentuk
rekomendasi untuk diterima / ditolak

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 33

 2. Selain Jalur SMF
• Direktur menginformasikan adanya penambahan tenaga di SMF
tertentu kepada Komite Medik
• Komite Medik melalui Subkomite Kredensial akan meneliti dan
mengevaluasi
• Subkomite Kredensial melaporkan ke Komite Medik di dalam rapat
pleno
• Komite Medik melaporkan hasil rapat kepada Direktur dalam bentuk
rekomendasi untuk diterima / ditolak

VI. PENUTUP

Demikian prosedur tetap penempatan tenaga fungsional di SMF untuk dijadikan

acuan sebagaimana mestinya.

----------------------------

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 34

LAMPIRAN 5 :

PROSEDUR TETAP
TATA CARA PEMILIHAN KETUA STAF MEDIS FUNGSIONAL
Di RSUD “KANJURUHAN” KEPANJEN KABUPATEN MALANG

BAB I
RAPAT STAF MEDIS FUNGSIONAL

Pasal 1
ketua staf medis dipilih melalui rapat intern SMF yang bersangkutan dengan melalui
mekanisme secara aklamasi/penunjukan atau bergiliran dengan masa kerja 4 tahun
dihitung saat dilantik menjadi anggota Komite Medik

Pasal 2
ketua staf medis dipilih melalui rapat SMF yang sah yaitu dihadiri sekurang-kurangnya
2/3 ( dua pertiga ) dari jumlah anggota SMF, apabila yang hadir masih kurang ditunda
30 menit jika setelah ditunda masih kurang maka rapat dianggap sah untuk memilih
ketua SMF

Pasal 3
Apabila di dalam kelompok staf medis terdapat lebih dari dua dokter maka penentuan
ketua kelompok staf medis fungsional dilakukan oleh Direksi setelah mendapat saran/masukan
dari komite medik.

BAB II
PENYAMPAIAN HASIL PEMILIHAN

Pasal 4
Hasil rapat SMF dalam memilih calon Ketua SMF dimuat dalam formulir berita acara
rapat SMF dan ditandatangani oleh peserta rapat

Pasal 5
Formulir berita acara rapat SMF dengan mencatumkan calon Ketua SMF dalam pasal 4
diserahkan kepada Subkomite Kredensial Komite Medik selambat-lambatnya 1 ( satu )
minggu sejak rapat SMF diselenggarakan

Pasal 6
Subkomite Kredensial membawa hasil tersebut pada pasal 6 ke dalam rapat pleno
Komite Medik

Pasal 7
Komite Medik membawa hasil rapat yang membahas calon ketua dari SMF kepada
Direktur untuk mendapatkan Surat Keputusan

BAB III
LAIN-LAIN

Pasal 8
Hal-hal yang belum diatur dalam prosedur ini akan diatur lebih lanjut dengan ketentuan
sendiri
Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 35
Pasal 9
Ketentuan-ketentuan lain yang bertentangan dengan prosedur tetap ini dinyatakan tidak
berlaku

Pasal 10
Prosedur tetap ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan oleh direktur dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 36