PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

PUSKESMAS BERINGIN RAYA

Jl.Minak Sangaji No.1 ,Kel.Beringin Raya ,Kec. Kemiling

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BERINGIN RAYA

SELAKU PEMIMPIN BLUD
NOMOR : 440 / 123 / VIII/ 2015

TENTANG
PENETAPAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, PANITIA PENGADAAN, DAN
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA OBAT PADA
PUSKESMAS BERINGIN RAYA
TAHUN ANGGARAN 2015
KEPALA PUSKESMAS BERINGIN RAYA
Menimbang : a. Bahwa dengan telah ditetapkannya Peraturan Derah Kota Bandar Lampung
Nomor 06 Tahun 2014 Tentang APBD Kota Bandar Lampung Tahun
Anggaran 2015, maka untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa Obat pada
Puskesmas Beringin Raya dipandang perlu untuk menetapkan Pejabat Pembuat
Komitmen, Pejabat Pengadaan, dan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan ;
b. Bahwa telah diterbitkannya surat tugas Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar
Lampung Nomor : 440/230/IV.41/I/2015 tanggal 30 Juli 2015 tentang nama-
nama petugas pengadaan obat puskesmas.
c. Bahwa untuk melaksanakan maksud huruf a tersebut di atas perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang

nomor 4 Drt. Tahun 1956 (Lembaran Negara Tahun 1956 Nomor 55) Undang-
Undang Nomor 5 Drt. Tahun 1956 (Lembaran Negara Tahun 1956 Nomor 56)
dan Undang-Undang Nomor 6 Drt. Tahun 1956 (Lembaran Negara Tahun 1956
Nomor 57) tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Termasuk Kotapraja dalam
Lingkungan Daerah Tingkat I Sumatera Selatan, sebagai Undang-Undang
(Lembaran Negara Tahun 1956 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4355);
4. Undang-Undang Nomor: 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaaan dan
Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400);
6. Undang-Undang Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 144 Tahun 2009, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-Undang Nomor: 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 1982 tentang Perubahan Batas Wilayah
Kotamadya Daerah Tingkat II Tanjungkarang-Telukbetung (Lembaran Negara
Tahun 1982 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3213);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1983 tentang Perubahan Nama
Kotamadya Daerah Tingkat II Tangjungkarang-Telukbetung menjadi
Kotamadya Daerah Tingkat II Bandar Lampung (Lembaran Negara Tahun
1983 Nomor 30, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3254);
\ .
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 tahun 2012 Tentang
Perubahan kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 155);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;
12. Peraturan Daerah Kota Bandar Lampung Nomor 01 Tahun 2008 tentang
Urusan Pemerintahan Daerah Kota Bandar Lampung);
13. Peraturan Daerah Kota Bandar Lampung Nomor 03 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kota Bandar Lampung;
14. Peraturan Daerah Kota Bandar Lampung Nomor 06 Tahun 2014 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015;
15. Peraturan Walikota Bandar Lampung nomor 06 tahun 2008 tentang Tugas
Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung;
16. Peraturan Walikota Bandar Lampung nomor 39 tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis (UPT)
Puskesmas Pada Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung;
PeraPeraturan
17. Walikota Bandar Lampung nomor 34.A tentang Pedoman Pengadaan
Barang/Jasa Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat (UPT-Puskesmas) Se-Kota Bandar Lampung;
P18.
P Peraturan Walikota Bandar Lampung nomor 81 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Pada Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung;
19. Peraturan Walikota Bandar Lampung Nomor 21 tahun 2014 tentang Penjabaran
Pelaksanaan APBD Kota Bandar Lampung Tahun Anggaran 2015.
20. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung Nomor :
440/230/IV.41/I/2015 tanggal 30 Juli 2015
tahun 2015 kepada kepala Puskesmas Beringin Raya Perihal Penyampaian
Nama Petugas Pengadaan Obat Puskesmas.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
:
PERTAMA Menetapkan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pengadaan, dan Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Obat pada UPT Puskesmas
Beringin Raya Tahun Anggaran 2015 sebagai mana tercantum pada lampiran
keputusan ini;
KEDUA : Biaya yang timbul dalam pelaksanaan Keputusan ini dibebankan pada Dokumen
Rencana Bisnis Anggaran (RBA) Puskesmas Beringin Raya Tahun Anggaran
2015;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan
dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandar Lampung.

Pada Tanggal : 03 September 2015

KEPALA PUSKESMAS BERINGIN RAYA

drg. Sinta Prabawati

Nip.19790212 200902 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Walikota Bandar Lampung.
2. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kota Bandar Lampung
3. Kepala Inspektorat Kota Bandar Lampung.
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung.
5. Arsip.
Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Beringin Raya Selaku Pemimpin BLUD
Nomor :
Tanggal : 03 September 2015
Tentang : Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pengadaan dan Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Obat pada Puskesmas Beringin Raya
Tahun Anggaran 2015

DAFTAR PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, PEJABAT PENGADAAN DAN PEJABAT

PENERIMA HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA OBAT
PADA PUSKESMAS BERINGIN RAYA TAHUN ANGGARAN 2015

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL. JABATAN

1. Dra. Asnah Tarigan, Apt, M.Kes Pembina TK.I/ IV.b Pejabat Pembuat Komitmen
NIP. 19611224 198903 2 00 3

2. Setiono, SKM,M.Eng. Penata/ III.c Ketua Panitia Pengadaan

NIP. 19720205 199303 1 00 4

3. M. Abdullah Mundir, A.M.Kg Pengatur TK.1/ II.d Anggota Panitia Pengadaan

NIP. 198704262009021002

4. Hanimar Aji Sufitri, A.M.F Penata Muda/ IIIa Anggota Panitia Pengadaan
NIP. 198708302009022001

5. Slamet Riyanto Penata Muda TK.I/ Pejabat Penerima Hasil

NIP. 19680623 199101 1 00 1 III.b Pekerjaan

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada Tanggal : 03 September 2015

KEPALA PUSKESMAS BERINGIN RAYA

drg. Sinta Prabawati

Nip.19790212 200902 2 001
Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Beringin Raya Selaku Pemimpin BLUD
Nomor :
Tanggal : 03 September 2015
Tentang : Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pengadaan dan Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Obat pada Puskesmas Beringin Raya Tahun
Anggaran 2015

DAFTAR URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

A. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

1. PPK memiliki tugas pokok dan kewenangan sebagai berikut :
a. Menetapkan rencana pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa yang meliputi :
1) Spesifikasi teknis Barang / Jasa
2) Harga perkiraan sendiri ( HPS ) dan
3) Rancangan Kontrak
b. Menerbitkan Surat penunjukan Penyedia Barang / Jasa
c. Menyetujui bukti pembelian atau menandatangani Kuitansi / Surat Perintah Kerja (SPK)
/ surat perjanjian
d. Melaksanakan Kontrak dengan penyedia barang/jasa
e. Mengendalikan pelaksanaan kontrak
f. Melaporkan pelaksanaan / penyelesaian Pengadaan barang/jasa kepada PA/KPA
g. Menyerahkan hasil pekerjaan pengadaan Barang / Jasa kepada PA / KPA dengan Berita
Acara Penyerahan
h. Melaporkan keajuan pekerjaan termasuk penyerapan anggaran dan hambatan
pelaksanaan kepada PA / KPA setiap triwulan dan
i. Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan Pengadaan Barang /
Jasa
2. Selain tugas pokok dan kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ), dalam hal
diperlukan, PPK dapat :
a. Mengusulkan kepada PA / KPA :
1) Perubahan paket pekerjaan dan / atau
2) Perubahan jadwal kegiatan pengadaan
b. Menetapkan tim pendukung
c. Menetapkan tim atau tenaga ahli pemberi penjelasan teknis (aanwijzer) untuk membantu
pelaksanaan tugas pejabat pengadaan dan
d. Menetapkan besaran uang muka yang akan dibayarkan kepada penyedia barang / jasa.
B. KELOMPOK KERJA ULP/PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
Mempunyai tugas :
1. Tugas Pokok dan Kewenangan Pejabat Pengadaan meliputi
1) Menetapkan penyedia barang / jasa untuk :
a) Pengadaan langsung untuk paket pengadaan barang / pekerjaan konstruksi / jasa
lainnya dan paket pengadaan jasa konsultasi sesuai dengan jenjang nilai yang
telah ditetapkan oleh Walikota.
2) Menyampaikan hasil pemilihan dan salinan DokumenPemilihan Penyedia Barang /
Jasa kepada PPK
3) Menyerahkan dokumen asli pemilihan Penyedia Barang / Jasa kepada PA / KPA dan
4) Membuat laporan mengenai proses Pengadaan Barang / Jasa kepada PA / KPA
a. Selain tugas pokok dan kewenangan Pejabat Pengadaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Jo Peraturan Presiden Nomor 70
Tahun 2012 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, dalam hal diperlukan Pejabat
Pengadaan dapat menusulkan kepada PPK
1) Perubahan HPS dan atau
2) Perubahan Spesifikasi Teknis Pekerjaan

C. PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Mempunyai tugas dan kewenangan untuk :
1. Melakukan Pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa sesuai ketentuan yang
tercantum dalam kontrak
2. Mnerima hasil pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa setelah melalui pemeriksaan / pengujian
dan
3. Membuat dan menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada Tanggal : 01 September 2015

KEPALA PUSKESMAS BERINGIN RAYA

drg. Sinta Prabawati

Nip.19790212 200902 2 001
 Bandar Lampung, 03 September 2015
Nomor : 440/357/IV.41/I/2015 Kepada Yth.
Lampiran :-
Perihal : Penyampaian Nama Petugas Kepala Puskesmas Beringin Raya
Pengadaan Obat Puskesmas
Rawat Jalan Beringin Raya di
Bandar Lampung

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti surat Kepala Puskesmas Rawat Jalan Beringin Raya Nomor 440 / 123 / VIII/
2015 tanggal 11 Agustus 2015 perihal permohonan nama petugas yang akan melaksanakan kegiatan
Pengadaan Obat, BMHP dan Alat Kesehatan Puskesmas Rawat Jalan Beringin Raya dengan sumber
dana Puskesmas, dengan ini disampaikan bahwa nama- nama petugas tersebut sebagai berikut :

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL. JABATAN

1. Dra. Asnah Tarigan, Apt, M.Kes Pembina TK.I / IV.b Pejabat Pembuat Komitmen
NIP. 19611224 198903 2 00 3

2. Dra. Tiurlan R.A.P, Apt Pembina / IV.a Apoteker

NIP. 19660731 199503 2 00 2

3. Nensiria Tarigan, S.Si, Apt Pembina /IV.a Apoteker

NIP. 19681126 199703 2 00 1

4. Setiono, SKM,M.Eng. Penata / III.c Pejabat Pengadaan

NIP. 19720205 199303 1 00 4

5. Eko Denny N Pengatur Tk.1/ II.d Pejabat Pengadaan

NIP. 19861228 200902 1 00 4

Demikian yang dapat disampaikan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Bandar Lampung

Dr. Amran, M.Kes

NIP. 19630716198910 1002
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS BERINGIN RAYA
Jl.Minak Sangaji No.1 ,Kel.Beringin Raya ,Kec. Kemiling

Kepada : Pejabat Pembuat Komitmen

Dari : Kepala UPT Puskesmas Beringin Raya selaku Pemimpin BLUD
Tanggal : 3 september 2015
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Usulan Pelaksanaan Kegiatan Pengadaan Obat Bulan September 2015

Disampaikan dengan hormat sehubungan kebutuhan obat, dan Bahan medis habis pakai (BMHP) untuk
menunjang kegiatan operasional Puskesmas Beringin Raya sesuai alokasi penganggaran pada dokumen
Rencana Bisnis Anggaran (RBA) Tahun 2015, maka mohon Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk
dapat segera melaksanakan pengadaan Obat sebagai berikut :

1. Belanja Obat
No Nama Obat Jumlah Keterangan
1 Allopurinol 100mg 500
2 Amoxicillin tab 500mg 3000
3 Amoxicillin syr 100
4 Amlodipin 5mg 1000
5 Cefadroxil 500 mg 500
6 Ibuprofen 500
7 Kotrimoxazol tab 480mg 500
8 Kotrimoxazol syr 50
9 Kloramfenicol salep mata 20
10 Karbogliserin tetes telinga 10% 5
11 Metformin500mg 1000
12 Ambroxol tab 1000
paracetamol, Gliseryl guaiacolat, 1000
efedrin hcl, klorfeniramin maleat
13 (obat flu dan batuk kombinasi)
paracetamol, Gliseryl guaiacolat, 100
efedrin hcl, klorfeniramin maleat
(obat flu dan batuk anak
14 kombinasi)

Demikianlah atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Beringin Raya

drg. Sinta Prabawati

Nip.19790212 200902 2 001