Lamp. Pedoman Tata Naskah

Lampiran
KEPUTUSAN DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU

Nomor : 0312/KEP/IV.6.AU/A/04/2020
Tanggal : 2 Juni 2018
Tentang : Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu tentang Revisi
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RS PKU Muhammadiyah
Cepu
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Cepu diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Cepu. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu secara berdaya
guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu.
1
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Cepu dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu.
2. Tujuan
Cepu bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Cepu;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Cepu yang berdaya guna dan berhasil guna, efektif dan efisien;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
2
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Cepu meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop
serta kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah, secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu dengan pihak lain di luar
lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan logo dan stempel.
3
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
4
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu terdiri dari dua
jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
1) Peraturan Direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah naskah
yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RS PKU Muhammadiyah
Cepu untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
dalam lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu.
2) Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
3) Instruksi Direktur,
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
4) Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
5) Pedoman
6) Standar Prosedur Operasional
5
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi /
langkah – langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
7) Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Tugas;
Surat pernyataan pimpinan/ pejabat atasan berwenang yang isinya
memberikan tugas kepada pejabat/ pegawai untuk melaksanakan suatu
pekerjaan tertentu yang merupakan ruang lingkup tugasnya.
e. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
f. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan
atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya.
g. Surat Undangan;
6
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
h. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
i. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas A4/ folio.
j. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu
ataupun kepada pihak luar.
k. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi
tugas. Laporan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu secara garis
besar terdiri atas laporan kegiatan dan laporan pelaksanaan program.
l. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
m. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran A4 / setengah folio.
7
n. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain
bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun
pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
o. Pedoman ;
Pedoman adalahkumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan
p. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
q. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
r.Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
s. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
B. SISTEM PENOMORAN
Sistem penomoran naskah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu mengacu
pada Keputusan Pimpinan Pusat Muhammdiyah Nomor 245/KEP/I.0/B/2010
tentang Penetapan Kode Surat Organisasi untuk Periode 2015-2020.
.
Berdasarkan struktur organisasi dalam persyarikatan Muhammadiyah, maka kode
indeks surat organisasi ditetapkan sebagai berikut:
Nomor Surat, ialah nomor berturut – turut yang dibubuhkan pada tiap surat
dimulai angka 1 sampai angka terakhir pada tutup tahun takwim (31 Desember).
8
Nomor pada tiap – tiap surat berisi nomor surat dan sejumlah kode indeks yang
dipisahkan dengan / (garis miring).
a. Kode Eselon Pimpinan:
I: untuk eselon Pusat
II: untuk eselon wilayah
III: untuk eselon Daerah
IV: untuk eselon Cabang
V: untuk eselon Ranting
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu, keberadaanya di Eselon Cabang,
maka kode eselon pimpinannya adalah IV.
b. Kode Unsur Pembantu Pimpinan : ditulis angka sesuai urutan (1 sampai
dengan 21). Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu, keberadaannya sebagai
Amal Usaha Muhammdiyah Bidang Kesehatan yang berada dijajaran Majelis
Pembina Kesehatan Umum (MPKU), maka kodenya adalah angka 6.
Nama – nama unsur Pembantu Pimpinan Persyarikatan :
(1) Majelis Tarjih dan Tajdid
(2) Majelis Tabligh
(3) Majelis Pendidikan Tinggi
(4) Majelis Pendidikan Dasar dan Menengah
(5) Majelis Pendidikan Kader
(6) Majelis Pelayanan Kesehatan Umum
(7) Majelis Pelayanan Sosial
(8) Majelis Ekonomi dan Kewirausahaan
(9) Majelis Wakaf dan Kehartabendaan
(10) Majelis Pemberdayaan Masyarakat
(11) Majelis Hukum dan Hak Asasi Manusia
(12) Majelis Lingkungan Hidup
(13) Majelis Pustaka dan Informasi
Lembaga :
(14) Lembaga Pengembangan Cabang dan Ranting
(15) Lembaga Pembina dan Pengawas Keuangan
(16) Lembaga Penelitian dan Pengembangan
(17) Lemabaga Penanggulangan Bencana
9
(18) Lembaga zakat, Infak, dan Shadaq
(19) LembagaHikmah dan Hak Asasi Manusia
(20) Lembaga Seni Budaya dan Olah Raga
(21) Lembaga Hubungan dan Kerjasama Internasional
c. Kode untuk Amal Usaha, ditulis dengan huruf AU dengan diberi antara tanda
titik (.) sesudah kode unsur pembantu pimpinan yang membidanginya.
d. Kode Pokok Masalah, secara garis besar ditetapkan sebagai berikut:
KODE POKOK MASALAH

UMUM DAN TATA USAHA
 Tata usaha, meliputi : surat-menyurat, alamat, blangko-blangko,
A
perlengkapan sekretariat seperti: stempel, kertas, buku
administrasi dll.
ORGANISASI
 Permusyawaratan (Muktamar, Tanwir, Musywil, Musyda,
Musycab, Musyran, Raker dsb. meliputi: Undangan,
permohonan izin, pembentukan/ pembubaran panitia,
pembicara, utusan, laporan hasil, keputusan, tanfidz, dsb.
 Pengesahan Organisasi/ pimpinan, pembentukan/ pembubaran
Organisasi / pimpinan, Pembentukan/pemekaran organisasi
B dengan segala rangkaiannya.
 Urusan Keanggotaan Persyarikatan dengan segala
rangkaiannya (masuk, keluar, skorsing, pemecatan dsb).
 Hal-hal lain yang tidak termasuk rincian di atas.
 Permusyawaratan (Muktamar, Tanwir, Musywil, Musyda,

Musycab, Musyran, Raker dsb. meliputi: Undangan,
permohonan izin, pembentukan/ pembubaran panitia,
pembicara, utusan, laporan hasil, keputusan, tanfidz, dsb.
C KEUANGAN DAN PERLENGKAPAN
 Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) dengan
segala kelengkapan dan realisasinya.
 Bantuan, Sumbangan, Infaq, Zakat, Shadaqah, Hadiah, Uang
luran, hasil usaha, SWO/SWU/SWP, beasiswa, dsb.
 Gaji/ nafkah karyawan/ guru, honorarium, tunjangan, pensiun,
10
uang saku tugas, upah, dsb.
 Hutang-piutang, sewa-menyewa, pinjam-meminjam.
 Pembelian, Pemeliharaan, Penjualan alat-alat perlengkapan

dan barang-barang berharga, barang inventaris baik bergerak
maupun tidak bergerak.
 Urusan perpajakan, bea meterai, fiskal, deposito, giro, rekening
bank, kredit, BPR, dsb.
 Biaya perjalanan utusan, biaya rapat-rapat, biaya transportasi,
Retribusi.
 Dana Sehat, Dana Kematian, Bantuan Bencana Alarn, Jasa
Raharja, Bantuan lain-lain.
 Pemeriksaan Keuangan/Pembukuan, Laporan
Pertanggungjawaban, dsb.
TEKNIS DAN TATA USAHA

 Tata Usaha, Meliputi : Surat menyurat, alamat, blangko-
D
blangko, perlengkapan sekretariat seperti: stempel, kertas,
buku, administrasi dll
PERSONALIA
 Biodata anggota pimpinan persyarikatan, majelis, badan,
lembaga, amal usaha, pegawai/karyawan, guru dsb
 Urusan kepegawaian : Penerimaan/ pemberhentian karya-wan,
E
mutasi, kenaikan tingkat/ Pangkat, penetapan gaji/ honorarium,
tunjangan, pensiunan dsb.
 Tindakan atau masalah perorangan/ pribadi, baik pimpinan
maupun anggota organisasi
F KEAGAMAAN, DAKWAH/ TABLIGH DAN PENYIARAN
 Penerbitan buku, majalah, bulletin,, warta berkala, Jurnal,
makalah, dengan segala rangkaian dan peralatanya
(Percetakan, fotokopi, computer dsb)
 Penyiaran lewat media masa: TV, radio, video, surat edaran/
selebaran, surat kabar, majalah dan peralatan kelengkapannya
(studio TV/ radio, camera video/ videotape, camera photo dsb)
 Kepustakaan, perpustakaan, buku-buku referensi, dokumentasi,
11
photo, video, microfilm dll
 Gerakan/ amalan/ usaha, seperti : tabligh akbar, peringatan
milad, santunan dhu’afa, bantuan social/ bencana alam, zakat
fitrah, qurban, pengobatan masal, amal usaha permanen
(sekolah, PAY, RS, BKIA dsb)
PENDIDIKAN, PENELITIAN DAN LATIHAN

 Pendidikan teknis, pendidikan khusus, pendidikan tenaga
kependidikan, pendidikan lanjut (S1, S2, S3), pendidikan
ketrampilan/ kejuruan, pendidikan profesi, pendidikan keahlian,
tugas belajar, beasiswa
 Latihan instruktur, darul arqom, latihan mubaligh/ da’I latihan
G
motivator dsb
 Penataran, lokakarya, seminar, pentaloka, pemantapan,, studi
banding, KKN
 Penelitian Ilmiah; penelitian masalah dan keadaan organisasi
dan penelitian masalah yang berkembang di masyarakat
 Pengembangan organisasi, masyarakat dan SDM
PEREKONOMIAN
H
 Hal-hal yang terkait dengan bidang perekonomian
KESEHATAN DAN SOSIAL/ KEMASYARAKATAN
I
 Hal-hal yang terkait dengan bidang Kesehatan dan soskesmas
HUKUM PERUNDANG-UNDANGAN, HAK ASASI MANUSIA
 Hokum teknis dan agama dengan segala peraturan dan
ketentuan yang menyertainya, bantuan/ penasehat konsultasi
hokum
J
 Undang-undang, peraturan dan keputusan Pemerintah
 Qa’idah, peraturan, ketentuan dan keputusan organisasi
 Masalah hikmah dan kebijakan persyarikatan dalam bidang

kemasyarakatan dan kenegaraan
HUBUNGAN LUAR/ MASYARAKAT
K
 Hal-hal yang terkait dengan hubungan luar masyarakat
L WAKAF DAN ZIS
 Pembangunan fisik dan non fisik, rehabilitasi sarana dan
12
prasarana persyarikatan serta amal usahanya
 Penerimaan/ pengurusan/ pengelolaan, pemeliharaan harta
wakaf/ hibah, baik bergerak maupun tidak bergerak.
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
M
 Hal-hal yang terkait dengan bidang pemberdayaan masyarakat
KEPUSTAKAAN DAN INFORMASI
N
 Hal-hal yang terkait dengan bidang kepustakaan dan infor-masi
SENI, BUDAYA, DAN OLAH RAGA
O
 Hal-hal yang terkait dengan bidang seni dan budaya
LAIN-LAIN
 Hambatan atau kendala yang dihadapi dalam melaksanakan
P
program dan gerakan organisasi/ amal usaha
 Masalah lain yang belum tercakup dalam perincian di atas
13
PERSONALIA
 Biodata anggota Pimpinan Persyarikatan, Majelis, Badan,
Lembaga, Amal Usaha, Pegawai/Karyawan, guru dan
sebagainya.
 Urusan kepegawaian : penerimaan/pemberhentian karyawan,
K mutasi, kenaikan tingkat/pangkat, penetapan gaji/honorarium,
tunjangan, pensiunan dsb.
 Tindakan atau masalah perorangan/pribadi baik pimpinan
maupun anggota yang menyangkutkan organisasi.
KEAGAMAAN, DAKWAH/TABLIGH DAN PENYIARAN

 Penerbitan buku, majalah, buletin, warta berkala, jurnal,
makalah, dengan segala rangkaian dan peralatannya
(percetakan, fotokopi, komputer dsb.).
 Penyiaran lewat mass media : TV, Radio, Video, Surat
Edaran/Selebaran, Surat kabar, Majalah dan peralatan
kelengkapannya (StudioTV / Radio, Camera
L Video/Videotape,Camera photo dsb.)
 Kepustakaan, Perpustakaan, Buku-buku referensi,
Dokumentasi, Photo, Video, Mikrofilm dll
 Gerakan/amalan/usaha, seperti : Tabligh Akbar, Peringatan
Milad, Santunan Dhu'afa, Bantuan Sosial/Bencana Alam, Zakat
Fithrah, Qurban, Pengobatan Massal, Amal Usaha Permanen
(sekolah, PAY, RS, BKIA dsb).
M PENDIDIKAN, PENELITIAN DAN LATIHAN

 Pendidikan umum, Pendidikan khusus, Pendidikan tenaga
kependidikan, pendidikan lanjut (SI, S2, S3), Pendidikan
Ketrampilan/kejuruan, Pendidikan Profesi, Pendidikan Keahlian,
Tugas Belajar, Beasiswa.
 Latihan Instruktur, Darul Arqam, Baitul Arqam, Latihan
Muballigh / Da'i, Latihan Mitivator dsb.
 Persyarikatan / Amal Usaha.
14
 Penataran, Lokakarya, Seminar, Pentaloka, Pemantapan, Study
Banding, KKN.
 Penelitian ilmiah; penelitian masalah dan keadaan organisasi
dan penelitian maslah yang berkembang di masyarakat.
 Pengembangan Organisasi, masyarakat dan sumber daya
manusia.
15
PEREKONOMIAN
N  Hal-hal yang terkait dengan bidang pereknomian
KESEHATAN DAN SOSIAL/ KEMASYARAKATAN

O  Hal-hal yang terkait dengan bidang kesehatan dan soskesmas
HUKUM, PERUNDANG-UNDANGAN DAN HAM

 Hukum umum dan agama dengan segala peraturan dan
ketentuan yang menyertainya ; bantuan / penasehat konsultasi
hukum.
 Undang-undang, peraturan dan Keputusan Pemerintah /
Presiden / Menteri.
P  Qa'idah, peraturan, ketentuan dan Keputusan Organisasi.
 Masalah Hikmah dan Kebijakan Persyarikatan dalam bidang

kemasyarakatan dan Kenegaraan.
 Hal-hal terkait dengan Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Hal-hal terkait dengan Kebijakan Umum
HUBUNGAN LUAR / MASYARAKAT

 Hal-hal yang terkait hubungan luar / kemasyarakatan
Q
WAKAF DAN ZIS
 Pembangunan dan rehabilitasi sarana dan prasara
Persyarikatan dan amal usahanya.
R
 Pembangunan Non Fisik
 Penerimaan / pengurusan / pengelolaan / pemeliharaan harta

wakaf/hibah, baik bergerak maupun tidak bergerak.
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
S
 Hal-hal yang terkait dengan bidang pemberdayaan masyarakat
KEPUSTAKAAN DAN INFORMASI
T
 Hal-hal yang terkait dengan bidang kepustakaan dan informasi
SENI DAN BUDAYA
U
 Hal-hal yang terkait dengan bidang seni dan budaya
16
LAIN-LAIN
 Hambatan/rintangan atau kendala yang dihadapi/ ditemui dalam
melaksanakan program, gerakan / amal usaha, baik diluar
V maupun dari dalam organisasi.
 Masalah-masalah lain yang belum tercakup dalam perincian di
atas.
e. Tahun takwim
f. Surat-surat yang bersifat khusus, disamping mempergunakan kode indeks
seperti diatas, ditambah dengan kode indeks seperti diatas, ditambah dengan
kode huruf menurut kekhususan masing – masing seperti berikut:
a) Qaidah : QDH
b) Peraturan : PRN
c) Pedoman : PED
d) Ketentuan Majelis : KTN
e) Surat Keputusan : KEP
f) Instruksi : INS
g) Maklumat : MLM
h) Surat Edaran : EDR
i) Surat Pernyataan : PER
j) Surat Kuasa : KSA
k) Surat Tugas : TGS
g. Penomoran surat internal diatur tersendiri dalam SPO Pembuatan Surat
Internal.
C. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
a. Surat Peraturan Direktur
17
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Format Penulisan Surat
a) Menggunakan bentuk huruf (font) Arial ukuran 11.
b) Dalam kondisi tertentu dan terbatas, penggunaan jenis huruf lain
diperbolehkan dengan alasan yang dibenarkan dan seijin Direktur.
c) Menggunakan spasi 1 atau 1,5 atau disesuaikan dengan kebutuhan
d) Menggunakan warna font adalah hitam atau berwarna lain
disesuaikan dengan kebutuhan
2) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Cepu dan Logo KARS Guna Promosi Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Cepu
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris, diletakkan ditengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur.
020 / PRN / IV.6.AU / I / 04 / 2015
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha

Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon / Cabang
Jenis Surat
Nomor Surat
d) Kata penghubung tentang ditulis simetris, diletakkan ditengah margin

serta ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital.
3) Pembukaan
18
a) Kalimat pembuka “ Basmallah” ditulis simetris, diletakkan ditengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis simetris, diletakkan
ditengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
c) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
(3) Konsiderans Memperhatikan, yang memuat proses pembentukan
peraturan direktur di Rumah Sakit / dasar pembentukan peraturan
rumah sakit secara internal. Proses pembentukan meliputi usulan
dari Bagian / Bidang, Rapat Direksi, Persetujuan Majelis Pembina
Kesehatan Umun, Pimpinan Cabang Muhammadiyah Cepu.
Konsiderans Memperhatikan diletakkan dibagian kiri tegak lurus
dengan kata mengingat.
4) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
5) Batang Tubuh
19
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
6) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan yang terdiri atas Hijriyah
dan Masehi, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap
pejabat yang menandatangani dan stempel jabatan.
7) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Cepu dengan mencantumkan Nomor Baku
Muhammadiyah dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
8) Lampiran peraturan
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan.
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur.
c) Lampiran peraturan yang berbentuk SPO sampul berwarna kuning,
selain itu berwarna biru, serta tahun penyusunan ditulis di bagian
bawah sampul.
9) Penerapan Tata Naskah Dinas
Penerapan tata naskah Dinas merupakan pengaturan bagaimana
tatalaksana pengelolaan naskah dinas yang harus diterapkan oleh
Direktur dan/ atau pejabat lainya di Lingkungan RSA Bojonegoro, dalam
rangka pelaksanaan tugas dan kewenangannya. Penerapan Tata Naskah
Dinas sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 4, harus memperhatikan
beberapa hal sebagai berikut:
20
1) Penyelenggaraan urusan kedinasan memalui Naskah Dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah
penafsiran.
2) Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat. Dalam
menyusun Naskah Dinas hendaknya dimulai dengan tahap
penyusunan draft, sehingga memudahkan perbaikan sebelum konsep
final disetujui oleh pimpinan.
3) Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara
dan prosedur Naskah Dinas, harus menggunakan sarana komunikasi
resmi
4) Khusus untuk naskah dinas dalam bentuk surat, batas waktu jawaban
terhadap surat yang masuk harus disesuaikan dengan sifat surat
yang bersangkutan;
a) Amat segera / Kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima
b) Segera, dengan batas waktu 2 x 24 Jam setelsh surat diterima,
dan
c) Biasa dengan batas waktu maksimal 5 hari kerja
5) Waktu penandatanganan surat sebagaimana yang dimaksud dalam
ayat (4) pasal ini harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang
berlaku dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6) Penggandaan/ Copy Naskah Dinas hanya diberikan kepada yang
berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat
yang dimaksud dalam “Tembusan”.
7) Copy Naskah Dinas dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai
berikut
a. Copy tembusan adalah copy Naskah Dinas yang disampaikan
kepada instansi atau pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Copy lampiran adalah copy Naskah Dinas yang disampaikan
kepada instansi atau unit kerja atau pejabat yang secara
teknis ikut bertanggung jawab
c. Copy arsip adalah copy naskah Dinas yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip
8) Tingkat keamanan.
21
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi Naskah
Dinas yang Tertinggi, sangat erat hubunganya dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit dan/ atau pasien.
Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak
berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan
Rumah Sakit dan/ atau pasien.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi Naskah Dinas
yang berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan
Rumah Sakit. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh
ketangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu Naskah Dinas
yang tidak termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun
tidak berarti bahwa isi Naskah Dinas tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9) Kecepatan Penyampaian.
a. Amat Segera/ Kilat, yaitu Naskah Dinas yang harus
diselesaikan/ dikirim/ disampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 Jam.
b. Segera, yaitu Naskah Dinas yang dapat diselesaikan/ dikirim/
disampaikan dalam waktu 2x24 Jam
c. Biasa, yaitu Naskah Dinas yang dapat diselesaikan/ dikirim/
disampaikan menurut yang diterima oleh bagian pengiriman,
sesuai dengan jadwal perjalanan caraka/ Kurir, batas waktu 5
hari.
10) Naskah Dinas dengan tingkat keamanan tertentu (Sangat Rahasia,
Rahasia, Konfidensial/ Terbatas), harus dijaga keamananya dalam
rangka keselamatan Rumah Sakit. Tanda tingkat keamananya dalam
rangka keselamatan Rumah Sakit. Tanda Tingkat keamanan ditulis
dengan cap (tidak diketik) berwarna merah pada bagian atas dan
bawah setiap halaman Naskah Dinas. Jika Naskah Dinas tersebut di
Copy, Cap tingkat keamanan pada copy harus dengan warna yang
sama dengan warna cap pada Naskah Dinas asli.
11) Penggunaan Kertas.
a. Kertas yang digunakan adalah kertas HVS 70 gram ukuran A4
(297 x 210 mm)
22
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 Gram atau jenis lain,
hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai
nilai keamnanan tertentu dan/ atau nilai kegunaanb dalam
jangka waktu yang lama
c. Untuk Naskah Dinas yang asli digunakan kertas berwarna
Putih yang sudah ada Kopnya dengan kualitas terbaik (‘White
bound’), Sedangkan yang berkualitas biasa digunakan untuk
copy Surat Dinas. Apabila digunakan mesin ketik biasa,
tembusan diketik dengan kertas karbon pada kertas dorrslag/
manifold. Apabila digunakan mesin ketik elektronis atau
komputer, akan lebih efisien jika tembusan dibuat pada kertas
biasa, dengan menggunakan mesin fotokopi.
d. Naskah dinas dengan jangka waktu simpan 10 tahun atau
lebih atau bernilai guna yang permanen, harus menggunakan
kertas serendah-rendahnya dengan nilai keasaman (PH) 7.
12) Penggunaan Bentuk huruf (Font)
a. Menggunakan bentuk Font Arial Ukuran 11.
b. Dalam Kondisi tertentu dan terbatas, penggunaan jenis huruf
lain diperoleh dengan alasan yang dibenarkan dan seizin
Direktur.
c. Menggunakan Spasi 1 atau 1,5 atau disesuaikan dengan
kebutuhan
d. Menggunakan warna Font adaaalah hitam atau berwarna lain
disesuaikan dengan kebutuhan
13) Penggunaan Ruang Tepi (Margin).
a. Ruang tepi atas (Top Margin) sekurang-kurangnya 3,0 cm
(1,18 inch) atau 1 cm (0,39inch) dari tepi bawah kop Surat
b. Ruang tepi bawah (Bottom Margin) Sekurang-kurangnya 2,5
cm (0,98 inch) atau 1 cm (0,39) Dari tepi atas kop kaki Surat
c. Ruang tepi kiri (Left Margin) Sekurang-kurangnya 2,5 cm
(0,98 Inch)
d. Ruang tepi kanan (Right Margin) Sekurang-kurangnya 2,5 cm
(0,98 inch).
e. Kaki Surat (Footer) 2,0 cm (0,79 inch). Kaki Surat berisi
halaman untuk dokumen yang lebih dari 1 lembar.
23
24
Format Naskah Peraturan Direktur
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU

NOMOR : ......PER/IV.6.AU/I/04/2015
TENTANG
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM
DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU
Menimbang : a. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
b. A aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Mengingat : 1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
2. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
3. dst.
Memperhatikan : 1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
2. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM;
Kesatu : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Kedua : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Ketiga : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Keempat : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Ditetapkan di : Cepu
Pada tanggal : Hijriyah
Masehi
Direktur,
NAMA JELAS
NBM
Tembusan:
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
3. Arsip
25
Lampiran I
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU
Nomor : …………………………...
Tanggal : …………………………...
Tentang : …………………………...
…………………………………………………………………………………
Lampiran II
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Masehi
Direktur,
NAMA JELAS
NBM
Peraturan Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu
berupa :
1. Kebijakan
2. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
3. Panduan
4. SPO
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Cepu.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris, diletakkan ditengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan.
26
Penomoran Naskah Keputusan Direktur
001 / KEP / IV.6.AU / I / 04 / 2015
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Jenis Surat
Nomor Surat
d) Kata penghubung tentang ditulis simetris, diletakkan ditengah margin

e) Judul surat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin
2) Pembukaan
c) Konsiderans
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
kiri;
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
27
peraturan direktur di Rumah Sakit / dasar pembentukan peraturan
Kesehatan Umum, Pimpinan Cabang Muhammadiyah Cepu.
3) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan keputusan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan keputusan, yang terdiri atas tempat
dan tanggal keputusan yang terdiri atas Hijriyah dan Masehi, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat yang
menandatangani, dan stempel jabatan .
28
5) Penandatanganan.
Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit PKU
6) Lampiran keputusan
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer keputusan.
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur.
29
Format Naskah Surat Keputusan Direktur
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU

NOMOR : ......./KEP/IV.6.AU/A/04/2015
TENTANG
Menimbang : a. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
b. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Mengingat : 1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
2. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
3. dst.
Memperhatikan : 1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM;
Kesatu : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Kedua : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Ketiga : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Keempat : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Masehi
Direktur,
NAMA JELAS
NBM
30
Tembusan:
3. Arsip
Lampiran I
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAHSAKIT PKU MUHAMMDIYAH CEPU
Nomor : …………………………...
Tanggal : …………………………...
Tentang : …………………………...
…………………………………………………………………………………
Lampiran II
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Masehi
Direktur,
NAMA JELAS
NBM
31
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Cepu dan Logo KARS.
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
002/INS/IV.6.AU/C/04/2015
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Jenis Surat
Nomor Surat
f) Kata penghubung tentang ditulis simetris, diletakkan ditengah margin

g) Judul (kepala) instruksi ditulis simetris, diletakkan ditengah margin
2) Pembukaan
c) Konsiderans
32
instruksi. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
kiri;
instruksi tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.
instruksi direktur di Rumah Sakit / dasar pembentukan instruksi
Kesehatan Umum, Pimpinan Cabang Muhammadiyah Cepu.
3) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang
harus dilaksanakan.
4) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk Kesatu, Kedua, dan seterusnya. Kata Kesatu,
Kedua, Ketiga, dan seterusnya iletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan letak kata Untuk.
33
4) Kaki
Kaki instruksi memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun yang
terdiri atas Hijriyah dan Masehi, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
nama lengkap pejabat yang memberi insruksi, dan stempel jabatan .
7) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direksi Rumah Sakit PKU
34
Format Naskah Surat Instruksi
SURAT INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU

NOMOR…………………
TENTANG
Menimbang : a. A aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
b. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Mengingat : 1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
3. dst.
Memperhatikan : 1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
3. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
2. dst.
Untuk :
Kesatu : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
Kedua : dst.
Masehi
Direktur,
NAMA JELAS
35
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Cepu dan Logo KARS.
b) Tulisan surat edaran ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Edaran
002/EDR/IV.6.AU/A/04/2015
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Jenis Surat
Nomor Surat
h) Kata penghubung tentang ditulis simetris, diletakkan ditengah margin

i) Judul (kepala) surat edaran ditulis simetris, diletakkan ditengah
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat:
Kaki instruksi memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun yang
terdiri atas Hijriyah dan Masehi, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
nama lengkap pejabat yang memberi insruksi, dan stempel jabatan .
36
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direksi Rumah Sakit PKU
Muhammdiyah dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
37
Format Naskah Surat Edaran
SURAT EDARAN DIREKTUR

NOMOR…………………
TENTANG
Kepada Yth: ...........................
Assalamu ’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Wassalamu ’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Masehi
Direktur,
NAMA JELAS
NBM
Tembusan:
2. Arsip
38
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1)Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
dan nama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu dan Logo
KARS.
(2)Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1)Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2)Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
001/KomDis/SPO/04/2015
Tahun
Bulan
Jenis Surat
Bagian
Nomor Surat
Penomoran SPO di RS PKU Muhammadiyah Cepu Sebagai

Berikut :
1. No/KomDis/SPO/bln/thn ...................Komite Medis
2. No/KomTu/SPO/bln/thn ....................Komite Mutu
3. No/KomEtHum/SPO/bln/thn ............Komite Etika & Hukum
4. No/KomKep/SPO/bln/thn .................Komite Keperawatan
39
5. No/ADM/SPO/bln/thn ..................Ka Bag Keuangan &
Umum
6. No/SDM/SPO/bln/thn ..................Ka Bag SDM & Binroh
7. No/BidYan/SPO/bln/thn ..................Ka Bidang Pelayanan
8. No/BidJang/SPO/bln//thn ..................Ka Bidang Penunjang
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4)Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman tanpa mencantumkan Nomor Baku Muhammadiyah.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan unit terkait.
40
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
AAAAAAAAAAAAAAAAAA
RUMAH SAKIT PKU

MUHAMMADIYAH CEPU
No. Dokumen No. Revisi Halaman
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan

OPERASIONAL Direktur
NAMA JELAS
PENGERTIAN Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
TUJUAN Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
KEBIJKAN Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
PROSEDUR 1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
2. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
3. dst.
UNIT TERKAIT Aaaaaaaaaaaaaa
41
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
b) Nomor surat perjanjian;

001/IV.6.AU/J/04/2015
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah

Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Cabang
Nomor Surat
(5) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
c) Pengertian umum;
d) Lingkup perjanjian;
e) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
f) Force Majeure;
g) Penyelesaian-penyelesaian;
h) Sanksi – sanksi Hukum;
i) Masa berlakunya perjanjian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
42
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NBM ( Nomor Baku Muhammadiyah), NIP atau NIK bagi
Pihak yang melakukan perjanjian dengan Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Cepu ;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
43
Format Naskah Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./…../…./…….
NOMOR …………………………….…..
TENTANG
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
Pada hari aaaaaaaaaaaaaa, Tanggal aaaaaaaaa, Bulan aaaaaaaaaaa Tahun AAAA, bertempat di Aaaaaaaaaaa,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaa PIHAK KESATU
2. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaa PIHAK KEDUA
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Pasal 1
Pengertian Umum
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
2. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Pasal 2
dst
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS

NIK . NBM.
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).
44
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk – produk hukum
berupa surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu;
b) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/IV.6.AU/A/04/2015
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha

Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Cabang
Nomor Surat
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka yang diawali dengan Assalamu
‘alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tanggal, bulan dan tahun dalam Hijriyah dan Masehi
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama lengkap;
e) NBM ( nomer baku Muhammadiyah)
f) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
g) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
45
Format Naskah Surat Biasa
Nomor : …../…………/…/....../……….
Lampiran : aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Hal : AAAAAAAAAAAAAA
Kepada : Yth. AAAAAAAAAAAA

AAAAAAAAAAAAAAA
Assalamu ‘alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Tanggal, Hijriyah
Masehi
Nama Jabatan,
Nama Jelas
NBM
Tembusan :
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaa
46
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin.
Penomoran surat keterangan
002/KET/IV.6.AU/D/04/2015
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Cabang
Jenis Surat
Nomor Surat
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan
pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun dalam Hijriyah dan Masehi;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
47
Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
NOMOR:
Assalamu ‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu, menerangkan bahwa :
Nama : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
NIK : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Jabatan : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Maksud
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu ‘alaikum Warrahmatullahi Wabarakaatuh
Aaaaaaaa, Hijriyah
Masehi
Nama Jabatan,
Nama Jelas
NBM
Tembusan :
48
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
Penomoran surat perintah
002/ IV.6.AU/B/04/2015
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Cabang
Nomor Surat
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah dalam Hijriyah dan Masehi;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
49
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut,
nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
50
Format Naskah Surat Perintah
SURAT PERINTAH
NOMOR. …………
Assalamu ‘alaikum Warrahmatullahi Wabarakaatuh
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama (yang memberikan perintah) : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
NBM : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Jabatan : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
b. NIK : Aaaaaaaaaaaaaaaaa
b. Jabatan : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Untuk :
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di, Hijriyah
Masehi
Nama Jabatan,
Nama Jelas
NBM
Tembusan :
51
d. Surat Tugas
1) Kepala
d) Kop surat tugas terdiri atas logo Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu.
e) Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
f) Nomor surat berada di bawah tulisan surat tugas.
Penomoran surat tugas
002/TGS/IV.6.AU/A/04/2015
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha

Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Cabang
Jenis Surat
Nomor Surat
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Menugaskan ditulis dengan huruf kapital diletakkan
di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai
yang mendapat tugas. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat tugas dalam Hijriyah dan Masehi;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang menugaskan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
52
1) Jika tugas merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
ditugaskan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut,
nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
53
Format Naskah Surat Tugas
SURAT TUGAS
NOMOR. …………
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama (yang memberikan tugas) : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
NBM : Aaaaaa
Jabatan : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Alamat : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
MENUGASKAN :
Kepada :
a. Nama : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
b. NIK : 06071987234
c. Pangkat/Gol : Pengatur Muda/ IIA
d. Jabatan : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
e. Alamat : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Untuk melaksanakan tugas:

Hari/tanggal : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Waktu/jadwal : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Tempat/tujuan : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Penyelenggara : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Jenis Kendaraan : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik - baiknya.
Ditetapkan di, Hijriyah

Instansi yang dituju Masehi
Nama Jabatan,
Ttd Penerima
( ………………………) Nama Jelas

NBM
54
e. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a)Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
(4) Jabatan
b)Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon/HP yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tempat dan tanggal surat;
(2)Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih
ada.
55
Format Naskah Surat Cuti/Izin
PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.: …………………………….

Di RS PKU Muhammadiyah Cepu
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………….
NIK : ………………………….
Unit Kerja : ………………………….
Jabatan : …………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan :

1. Cuti Tahunan 4. Izin…………………………
2. Cuti Besar 5. …..…………………………
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja kembali pada tanggal…………….

Selama cuti/izin saya dapat dihubungi di :
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
No. HP : …………………
Demikian permohonan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu ‘alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh
Cepu,……………………
Mengetahui Atasan tidak Langsung Menyetujui Atasan Langsung Pemohon
………………………….
………………………. ……………………………….
No. Jenis ∑Cuti* Masih Diambil* Sisa Petugas

Cuti/Izin ada* Cuti* Pencatat
Ket : * (harus diisi), Mohon disetorkan kembali ke Subbag SDM sebelum tanggal ijin dilaksanakan
56
f. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan ditengah
margin
Penomoran surat keterangan
002/KSA/IV.6.AU/A/04/2015
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon Cabang
Jenis Surat
Nomor Surat
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan dalam Hijriyah dan Masehi;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kiri dan pemberi kuasa terletak disebelah
kanan.
2) Materai distempel di tempat pemberi kuasa.
57
Format Naskah Surat Kuasa
SURAT KUASA
Nomor:
Assalamu ‘alaikum Warahamatullahi Wabarakaatuh
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................................................
NBM : ..........................................................
Alamat : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ...........................................................
NIK : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
No. KTP : ..........................................................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu ‘alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.
Cepu , Hijriyah
Masehi
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Materai
Nama Jelas Nama Jelas
NIK NBM
58
g. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Cepu.
b) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
Penomoran surat undangan
002/ IV.6.AU/A/04/2015
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah

Kode Amal Usaha
Kode Pembantu
Pimpinan
Nomor Surat
c) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.

2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka yang diawali
dengan Assalamu ‘alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup Nashrun Minallah Wa Fathun Qorib Wassalamu ‘alaikum
Warahmatullahi Wabarakaatuh.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan dalam Hijriyah dan Masehi;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan dan nama jelas
d) stempel jabatan/instansi, dan Nomor Baku Muhammadiyah
e) Tembusan apabila diperlukan.
59
Format Naskah Surat Undangan
Nomor : aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Lampiran : aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Perihal : aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Kepada : Yth. Aaaaaaaaaaaaaaaaaa

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Assalamu ‘alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Hari / tanggal : ………………………
Pukul : ………………………
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Nashrun Minallah Wa Fathun Qorib

Cepu , Hijriyah
Masehi
Nama Jabatan,
Nama Jelas
NBM
60
h. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Cepu.
b) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri surat panggilan.
Penomoran surat panggilan
002/ IV.6.AU/B/II/2015
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha

Kode Pembantu Pimpinan
Nomor Surat
c) Nama Perorangan yang dipanggil.

2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun dalam Hijriyah dan Masehi
b) Nama Jabatan;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama pejabat.
e) Stempel jabatan/instansi;
f) Tembusan apabila diperlukan.
61
Format Surat Panggilan
Nomor : aaaaaaaaaaaaaa
Sifat : aaaaaaaaaaaaaa
Lampiran : aaaaaaaaaaaaaa
Perihal : Panggilan.
Kepada : Yth.
Aaaaaaaaaaaaaaaaa
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor Aaaaaaaaaaaaaaa

Hari : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Tanggal : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Pukul : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Tempat : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Menghadap
Kepada : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Alamat : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Untuk
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Demikian untuk dilaksanakan.

Cepu , Hijriyah
Masehi
NamaJabatan,
Nama Jelas
NBM
Tembusan :
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaa
62
i. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Nomor memo,kepada,tembusan hal, ditulis disebelah kiri
Penomoran Memorandum di RS PKU Muhammadiyah Cepu :
 No/A/MI/bln/thn A = Direktur
 No/B/MI/bln/thn B = Komite Medis
 No/C/MI/bln/thn C = Komite Farmasi
 No/D/MI/bln/thn D = Komite Keperawatan
 No/E/MI/bln/thn E = Manager Keuangan & SIRS
 No/F/MI/bln/thn F = Manager Pelayanan Medis
 No/G/MI/bln/thn G = Manager SDI & Diklat
 No/H/MI/bln/thn H = Manager Bindatra
 No/I/MI/bln/thn I = Manager Penunjang Medis
 No/J/MI/bln/thn J=
 No/K/MI/bln/thn K=
 No/L/MI/bln/thn L=
 No/M/MI/bln/thn M = Ka Sub Bag SDM
 No/N/MI/bln/thn N = Kesekretariatan
 No/O/MI/bln/thn O = Ka Sub Bag Binroh
 No/P/MI/bln/thn P = Ka Sie Pelayanan Medis
 No/Q/MI/bln/thn Q = Ka Sie Keperawatan
 No/R/MI/bln/thn R = Ka Sie Penunjang Medis
 No/S/MI/bln/thn S = Ka Sie Penunjang Non Medis
KETERANGAN :
Untuk Penomoran MEMO INTERNAL Kode / Huruf A sampai S
menunjukkan bagian.
d) Kata dari, bagian, tanggal, ditulis disebelah kanan
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
63
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) Disposisi.
64
Format Naskah Memo Internal
MEMO INTERNAL Tanggal Diterima :
No. Agenda :
No :
Kepada Yth : Dari :
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Bagian :
Tembusan : Tanggal :
Hal : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Demikian aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Mengetahui,
NamaJabatan
Nama Jelas
NIK
Disposisi:
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmm
65
j. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu dan Logo
KARS.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan Pengumuman dan diletakkan ditengah
margin
Penomoran pengumuman
002/ IV.6.AU/A/04/2015
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha

Nomor Surat
d) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf

kapital.
e) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan dan tahun penetapan dalam Hijriyah dan Masehi;
66
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap dan nomor baku Muhammdiyah / nomor induk karyawan yang
menandatangani;
e) stempel.
67
Format Naskah Pengumuman
PENGUMUMAN
NOMOR:
TENTANG
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nashrun Minallah Wa Fathun Qoriib

Ditetapkan di …………
Pada tanggal Hijriyah
Masehi
Nama Jabatan,
NAMA JELAS
NBM.
k. Laporan
Laporan di Rumah Sakit Umum ‘Aisyiyah Ponorogo terdiri atas laporan kegiatan dan
laporan pelaksanaan program, untuk laporan pelaksanaan program diatur pada
pedoman pembuatan
68
k. Laporan
Laporan di rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu terdiri dari laporan kegiatan dan
laporan pelaksanaan program, untuk laporan pelaksanaan program diatur pada
pedoman pembuatan surat internal.
Bentuk dan susunan laporan kegiatan adalah sebagai berikut:
Font Laporan Arial, menggunakan Kertas A4 ukuran 70gr, Margins Left : 2,5 cm,
Margins Right 2,5 cm , Margins Top 2 cm, Margins Bottom 2 cm.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf capital
dengan ukuran 14 Bold, nama pejabat yang menyusun laporan, nomor induk
karyawan, nama unit ruangan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman
laporan, kertas sampul berwarna biru.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Kesimpulan dan saran / rekomendasi perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan untuk perencanaan perbaikan berikutnya .
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
e) Lampiran – lampiran, jika ada.
69
Format Sampul Laporan
JUDUL LAPORAN
NAMA PELAPOR :………………

UNIT KERJA :………………
NIK :………………
TGL :………………
JUMLAH HALAMAN :………………
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU

Jl. Ronggolawe No. 137, Telp.(0296)421727, Fax.(0296)424678 CEPU -58311
E-mail : rspku_cepu@yahoo.co.id web : www.rspkucepu.com
70
l. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu
dan Logo KARS.
b) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan Surat Pengantar dan diletakkan ditengah
margin
Penomoran surat pengantar
002/ IV.6.AU/A/04/2015
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha

Kode Eselon /
Cabang
Nomor Surat
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki di tulis disisi kanan , terdiri atas:
a) tempat, tanggal, bulan dan tahun penetapan dalam Hijriyah dan Masehi;
71
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap dan nomor baku Muhammadiyah pejabat yang
menandatangani;
e) stempel;
f) tembusan, jika diperlukan ditulis dibagian kiri.
72
Format Surat Pengantar
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
Kepada: Yth. Aaaaaaaaaaaaaaaa

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Assalamu ‘alaikum Warrahmatullahi Wabarakaatuh.
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1 (aaaaa) Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Cepu , Hijriyah
Masehi
NamaJabatan,
NAMA JELAS
NBM.
Tembusan:
1. Aaaaaaaaaaaaaa
73
m.Lembar Disposisi
1) Kepala
a) Kop lembar disposisi terdiri atas Nama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Cepu dan nomor ID Surat;
b) Tulisan Lembar Disposisi menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin;
c) Tulisan RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU diletakkan ditengah margin.
d) Tanggal Terima dan Nomor Agenda ditulis sebelah kiri.
e) Target selesai dan Nama File ditulis di tengah.
f) Arsip dan Kode Arsip ditulis disebelah kanan.
g) Tanggal Surat, Nomor Surat, Pengirim, Isi Surat ditulis rata kiri.
h) Diteruskan ke ( ditulis disebelah kiri ).
i) Isi Dispo ( ditulis di tengah ).
j) Tanggal ( ditulis di sebelah kanan ).
k) Kode arsip sesuai dengan nomor indeks surat masuk; adapun penomorannya
sebagai berikut:
01.2015.04.0294
Nomor urut surat masuk
Bulan
Tahun
Kode indeks surat masuk
l)Jawaban surat diisi sesuai dengan sifat surat yaitu kilat, segera, biasa;
m) Tingkat keamanan surat diisi sesuai dengan code keamanan surat.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh lembar disposisi memuat isi disposisi yang diisi oleh direksi dengan
mencantumkan tanda tangan pejabat yang mendisposisi dan tanggal pembuatan.
3) Kaki
a) tulisan Diteruskan kepada: ditulisa rata kiri;
b) nama pejabat struktural maupun fungsional yang menerima disposisi beserta
tanda-tangan dan tanggal menerima disposisi.
74
Format Lembar Disposisi
LEMBAR DISPOSISI
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU
ID : 1579
Tgl Terima: 26-Aprl-15 Target Selesai :29-Aprl-15 Arsip :

No Agenda: 0294 Nama File : 012015040294 Kode Arsip : 01.05.01
Tanggal Surat : 20 –Apr-15

Nomor Surat : 03.PPJ.BA.IV.2015
Pengirim : Kampung Bangun Asri Balun Cepu
Isi Surat : Permohonan Bantuan
Diteruskan Ke Isi Dispo Tanggal
75
n. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin;
c) Tulisan tentang ditulis dengan huruf Kapital diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun dalam Hijriyah dan Masehi;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
f) Saksi ditulis rata kiri dengan mencantumkan nama dan tanda tangan minimal
satu orang dari masing – masing Pihak.
76
Format Berita Acara
BERITA ACARA
TENTANG
AAAAAAAAAAAAAAAAAAA
Pada hari Senin tanggal aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cepu ,Hijriyah
Masehi
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS

NIK/NIP NBM/NIK
Saksi – Saksi:
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 1.
2. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 2.
77
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop rekomendasi terdiri atas logo Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu;
b) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah ditulis dengan
huruf kapital;
c) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
Penomoran surat rekomendasi
002/ IV.6.AU/A/04/2015
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha

Kode Pembantu
Pimpinan
Kode Eselon /
Cabang
Nomor Surat
d) Tulisan “Tentang “ ditulis dengan huruf kapital ditengah margin;

e) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun dalam Hijriyah dan Masehi;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
78
Format Naskah Rekomendasi
REKOMENDASI
NOMOR ………
TENTANG
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu, memberikan
rekomendasi kepada:
Nama : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa
NIK : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Unit : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Alamat : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Untuk Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cepu ,Hijriyah
Masehi
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
NBM
79
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengahmargin dengan huruf kapital;
b) Hari, Tanggal, Tahun, Waktu, Tempat dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom unit kerja
d) Kolom jabatan;
e) Kolom tanda tangan.
f) Rekapitulasi peserta
80
Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
NO NAMA UNIT KERJA JABATAN TANDA TANGAN
Rekapitulasi:
Jumlah yang diundang…….Jumlah yang hadir………Jumlah yang tidak hadir………..Alasan ketidak
hadiran ditulis pada kolom tanda tangan.
81
q. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf
kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi: hari / tanggal, waktu, tempat dan
acara ;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan
keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen;
b) nama jabatan dan nama jelas pimpinan rapat.
82
Format Notulen
NOTULEN
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
NO POKOK BAHASAN USULAN / KEPUTUSAN KETERANGAN
Mengetahui,
Pimpinan Rapat Notulis,

NBM NIK
60
r. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas:
1) Kepala
a) Kop sertikat pelatihan terdiri atas logo Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu posisi
ditengah, jika dalam penyelenggaraannya bekerja sama dengan dengan satu
organisasi profesi / instansi lain maka, logo Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu
berada ditengah bagian kiri dan jika kerjasamanya dengan dua organisasi profesi atau
instansi, maka logo kita berada ditengah;
b) Tulisan “Sertifikat “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah ditulis dengan huruf kapital;
c) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Sertifikat “;
Penomoran Sertifikat
002/IV.6.AU/F/04/2015
Tahun
Bulan
Kode Pokok Masalah
Kode Amal Usaha

Nomor Surat
2) Isi Sertifikat terdiri dari:
a) Nama peserta pelatihan ditulis ditengah margin dengan huruf kapital beserta gelarnya;
b) Kapasitas peserta ditulis ditengah margin dengan huruf kapital sesuai kapitasnya
( panitia, moderator, pembicara, peserta);
c) Jenis pelatihan ditulis ditengah margin dengan huruf kapital
( pelatihan, seminar, workshop);
d) Nomor SK organisasi profesi dan besarnya satuan kredit point jika ada;
e) Tempat dan waktu kegiatan ditulis ditengah margin.
f) Materi dan jumlah jamnya ditulis lembar balik.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat dan waktu kegiatan ditulis ditengah margin;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas;
e) Stempel.
61
Bentuk sertifikat Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu yang harus diperhatikan
bahwa bentuknya menggunakan portrait
62
Format Sertifikat Pelatihan
SERTIFIKAT
Nomor:
Diberikan kepada :
AAAAAAAAAAAA
Atas Partisipasinya sebagai:

AAAAAAAAAAAAAAAAA
Dalam Workshop
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
SKP IDI: No. AAAA, Peserta…SKP, Pembicara….SKP, Panitia…SKP
SKP PPNI: No. AAA, Peserta..SKP, Pembicara..SKP, Moderator..SKP, Panitia..SKP
CEPU, 10 – 13 Aaaaaaaa
TTD TTD

Direktur Ketua Panitia
Lembar Balik
SUSUNAN MATERI DAN WAKTU PEMBELAJARAN
NO MATERI PEMATERI WAKTU

1 Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aaaaaaaaaa 2 jam
2 Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aaaaaaaaaa 2 jam
63
3 Aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aaaaaaaaaa 1.5 jam
Total 5.5 jam
Mengetahui, Cepu , Aaaaaaaaaaa

Ketua Panitia Sekretaris Panitia
Aaaaaaaaaaaaa Aaaaaaaaaaaaaa
NIK. NIK.
D. EKSPEDISI SURAT
Buku ekspedisi merupakan tanda bukti bahwa suatu surat telah dikirim dan atau
telah diterima sesuai dengan alamat tujuan surat. Buku Ekspedisi Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Cepu dibedakan menjadi Pendistribusian dan Pengiriman.
1. Pendistribusian adalah penyebaran surat masuk atau Surat Internal kepada

Pejabat dan atau unit kerja yang terkait, baik untuk Surat Internal biasa atau
hasil rekomendasi dan catatan disposisi dari Direksi.
2. Pengiriman surat adalah penyerahan surat keluar kepada nama dan alamat
yang dituju setelah melalui proses legalisasi surat (ditandatangani Direktur atau
Pejabat yang berwenang dan diberi Stempel jabatan Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Cepu).
Setiap unit kerja di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu harus memiliki
minimal 1 buku ekspedisi dan khusus di bagian sekretariat minimal ada 4 buku
ekspedisi; Ekspedisi Dokumen/Barang, Ekspedisi Surat Internal, Ekspedisi Surat
Umum, dan Ekspedisi Surat Khusus.
Secara umum Buku Ekspedisi memuat kolom-kolom yang berisi nomor urut,
tanggal, nomor surat dan perihal, alamat dan tujuan, tanda tangan dan nama
64
terang penerima. Untuk hal-hal tertentu yang sangat penting dan terkait dengan
institusi diluar Rumah Sakit atau Persyarikatan Muhammadiyah, pembuktian
pengiriman tersebut ditambah dengan stempel institusi yang dituju. Pengiriman
yang dilakukan melalui Kantor Post ditambah dengan stempel pos atau dengan
menggunakan jasa pos “surat kilat tercatat” untuk memperoleh bukti syah
pengiriman surat dari Kantor Pos.
Seiring dengan pemanfaatan teknologi, surat-surat yang sekiranya tidak butuh

dokumen asli, cukup di kirim melalui internet dengan email atau intranet ke
masing-masing unit terkait. Seperti ; surat undangan, hasil rapat, agenda RS yang
butuh diketahui unit terkait, dll dengan persetujuan pejabat yang terkait.
Administrasi pengiriman dengan segala aspeknya ini berada di bawah tanggung

jawab Pelaksana Ekspedisi yang dipertanggung jawabkan kepada Kasubbag
Sekretariat.
E . AGENDA SURAT
Untuk memudahkan pengawasan dan pengendalian surat masuk dan keluar,
maka harus disiapkan Buku Agenda Surat dipisahkan kelompokan sesuai dengan
Indeks Penomorannya. yaitu :
a. Agenda Surat Masuk
b. Agenda Surat Keluar Umum
c. Agenda Surat Keluar Khusus
Untuk pengarsipan dan pencarian arsip surat masuk dan keluar ditulis dalam form
agenda di komputer. Dalam form agenda di komputer tersebut meliputi :
a. Agenda Surat Masuk memuat nomor surat, tanggal surat, Asal surat, Perihal
Surat, tanggal terima, Pengirim, Kode Arsip ditambah dengan fasilitas yang
berguna untuk pengecekan arsip yaitu : lokasi arsip dan isi disposisi, dengan
menggunakan kode indeks Huruf menurut kekhususan masing-masing sesui
dengan pedoman surat internal.
b. Agenda Surat Keluar Umum memuat nomor surat, tangal surat, perihal, tujuan
surat, kode Arsip, ditambah dengan fasilitas yang berguna untuk pengecekan
arsip yaitu : lokasi arsip.
65
c. Agenda Surat Internal memuat nomor surat, tanggal surat, Asal surat, Perihal
surat, tanggal terima, Kode Arsip, ditambah dengan fasilitas yang berguna
untuk pengecekan arsip yaitu : lokasi arsip dan isi disposisi.
d. Agenda Surat Keluar Khusus yang memuat yang memuat nomor surat,
tanggal surat, perihal, tujuan surat, masa berlaku surat khusus, kode surat,
jumlah ekspedisi, keterangan dan tempat arsip.
e. Selain agenda diatas, dilengkapi juga dengan agenda surat yang terkait dengan
perijinan RS, panduan / standar prosedur perasional, Kebijakan Umum dan
Pedoman Kegiatan.
F. PENYIMPANAN SURAT DAN DOKUMENTASI

( ARSIP )
Organisasi pengarsipan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu menggunakan
sistem Sentralisasi Berganda, dimana semua arsip asli (otentik) atau salinan
satu berada dibawah tanggung jawab Sekretariat dalam hal ini oleh Pelaksana
Arsip, sedangkan dimasing-masing Unit Kerja memiliki arsip salinan dua, yang
terkait dengan Unit Kerjanya.
Sistem ini sesuai dengan kondisi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu dan
mengacu pada tuntutan kelengkapan dokumentasi bagi akreditasi Rumah Sakit.
Dengan modernisasi dan era komputerisasi, penyimpanan surat dan dokumen di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah dengan Personal Computer (PC)
dalam bentuk flash disk dan hard disk, selain itu juga kini disajikan dalam digital
arsip. Setidaknya ada 3 macam pengarsipan yang diberlakukan di Sekretariatan
yaitu :
A. Arsip di Komputer Sekretariat
B. Arsip Otentik (asli)
C. Arsip Digital (dalam bentuk Scaner)
A). Arsip Personal Computer Sekretariatan

Ketentuan penyimpanan lewat PC dengan katagori surat dan dokumen di atas
adalah sebagai berikut :
a. Arsip Penting dalam PC diberikan protect documen sesuai dengan
kepentingan arsip tersebut dengan cara sebagai berikut :
66
- Tracked Changes (dapat ditampilkan, dicetak dan dicopy, ketika
ditambah dan dihapus akan memberi identitas tambahan berupa garis
bawah dan memberi identitas penghapusan berupa garis yang menusuk
huruf ), protect documen ini cocok untuk arsip penting konsep antar
Institusi, sehingga usulan tambahan dan perubahan ditengarai garis
bawah (under line) sedangkan penghapusan dan pengurangan kalimat
yang tidak diharapkan ditengarai dengan garis menusuk huruf
(strikethrough).
- Commenst (dapat ditampilkan, dicetak dan dicopy, tetapi tidak dapat
ditambah dan dihapus), protect documen ini cocok untuk arsip penting
yang sudah setujui oleh Direktur. Hal ini untuk mengindari penambahan
atau penghapusan yang tidak diinginkan, sehingga mengurangi
kesalahan dan kekeliruan dalam menyajikan print out yang baru bagi
dokumen yang telah dan pernah disyahkan dengan di tanda tangani
Direktur dan distempel.
- Form (dapat ditampilkan dan dicetak, akan tetapi tidak dapat dicopy,
ditambah dan dihapus), protect documen ini sangat cocok untuk arsip
penting atau arsip rahasia yang tidak boleh dicontoh formatnya.
Dari ketiga jenis protect documen tersebut di atas, semua dipakai dengan
menggunakan password sebagai pengaman dokumen. Dengan demikian,
hanya pemberi password yang dapat mengetahui merubahnya.
b. Arsip Rahasia yang disimpan dalam PC dapat diamankan dengan

menggunakan password to open, dan apabila masih ragu-ragu terhadap
sekuritasnya maka dapat ditambah dengan password to modify, sehingga
dokumen tersebut tidak dapat dibaca kecuali oleh yang mengetahui
password tersebut.
c. Arsip Biasa dalam PC dapat dipertahankan keberadaannya sampai dengan
setahun atau setelah proses arsip otentik betul-betul sudah tertata sesuai
dengan sistem pengarsipan dan akan dilakukan backup data pada akhir
tahun.
d. Arsip Biasa yang ada dalam PC sifatnya sementara dan dapat segera
dihapus setelah prosesnya selesai. Hal ini supaya tidak membebani memori
komputer.
67
B). Arsip Otentik (Asli)
Ada 2 macam teknis penyimpanan suatu arsip, yaitu penyimpanan warkat yang
masih dalam proses (file pending) dan penyimpanan warkat yang sudah selesai
diproses ( file tetap ).
1. Penyimpanan Sementara (file pending)
File Pending adalah file atau dokumen yang belum tuntas prosesnya. Untuk
itu file atau dokumen tersebut disimpan dalam Map atau Box File beserta
hal-hal yang terkait dengan dokumen tersebut, sementara sambil menunggu
prosesnya selesai. Penyimpanan sementara ini dilakukan sampai dengan
jangka waktu 3 bulan paling lama dalam suatu filing kabinet khusus, agar
mudah mengambilnya sewaktu-waktu dibutuhkan.
2. Penyimpanan Tetap
a). Pengarsipan Surat Masuk.
File yang telah selesai diproses dan distribusikan kepada yang
berkepentingan atau alamat yang dituju pada surat atau tujuan hasil
disposisi Direktur. Penyimpanan file tetap di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Cepu menggunakan metode INSTITUSIONALIS, dimana
arsip disimpan berdasarkan ASAL dan TUJUAN surat.
Dalam bentuk Arsip Otentik, penyimpanan surat dan dokumen

dikelompokkan kedalam katagori; Vital, Penting, Rahasia dan Biasa.
a. Arsip VITAL adalah dokumen yang berlaku selamanya dan kemungkinan
adanya perubahan terhadap isi dokumen tersebut sangat tidak mungkin.
Dokumen ini meliputi : Sertifikat Tanah, Master Plan, Strategic Plan,
Program Pengembangan SDI Jangka Panjang, Ijin Operasional Rumah
Sakit, dan hal-hal yang sejenis.
b. Arsip PENTING adalah dokumen yang berlaku minimal 3 tahun normatif
atau berupa Surat Keputusan, Kebijakan dan atau Ketentuan yang
mengikat dalam organisasi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu.
c. Arsip RAHASIA adalah dokumen yang hanya boleh diketahui kalangan
terbatas atau dengan ketentuan kode etik mengatur kerahasiaannya,
seperti File Kekaryawanan, Status Rekam Medis, Data Keuangan, dan
hal-hal yang terkait dengan suatu aturan tertentu.
68
d. Arsip BIASA adalah dokumen yang bersifat dan berjangka waktu tertentu
dan tidak merupakan perwujudan dari suatu proses tertentu.
Penataan dari arsip otentik ini diatur secara terpisah, dimana satu dengan
yang lainnya berbeda tempatnya. Jika tidak memungkinkan yang demikian
dapat digolongkan menjadi 2 (dua) tempat. Arsip Vital, Penting dan Rahasia
dapat jadi satu dalam satu tempat dengan rak bersusun, sedangkan Arsip
Biasa disendirikan.
b). Pengarsipan surat keluar
Untuk pengarsipan surat keluar menggunakan gabungan antara kode

indeks surat keluar dan menurut jenisnya.
C. Arsip Digital
Seiring dengan tuntunan modernitas serta ditunjang dengan fasilitas scanner,
maka arsip-arsip tertentu di scan dan dimasukkan sebagai arsip digital. Adapun
arsip tertentu tersebut adalah :
1). Arsip yang tergolong VITAL yaitu dokumen yang berlaku selamanya dan
kemungkinan adanya perubahan terhadap isi dokumen tersebut sangat tidak
mungkin. Adapun dokumen ini meliputi : Sertifikat Tanah, Hasil Kalibrasi,
Master Plan, Strategic Plan, Program Pengembangan SDI Jangka Panjang,
Ijin Operasional Rumah Sakit, dan hal-hal yang semisal
2). Arsip PENTING yaitu dokumen yang berlaku minimal 3 tahun normatif atau
berupa Surat Keputusan, Kebijakan dan atau Ketentuan yang mengikat
dalam organisasi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu
3). Arsip RAHASIA yaitu dokumen yang hanya boleh diketahui kalangan
terbatas atau dengan ketentuan kode etik mengatur kerahasiaannya, seperti
File Kekaryawanan, Hasil Audit Keuangan, dan hal-hal yang terkait dengan
suatu aturan tertentu.
69
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu

harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas

harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan
pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan
koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan
draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara
dan prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat
diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal
pengirim surat yang berlaku di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu dan segera
dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak
dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
“Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai
berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
70
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
7. Penggandaan naskah dinas rahasia dilaksanakan dengan mempertimbangkan
aspek keamanan informasi.
8. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
9. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat dengan code (SR), tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Cepu. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke
tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu.
b. Rahasia disingkat dengan code (R), tingkat keamanan isi surat yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Cepu. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan
yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu.
c. Biasa disingkat dengan code (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat
tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
10. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari
yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24
jam; dan
c.Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima
oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5
hari.
11. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan
Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap
(tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas setiap halaman surat. Jika surat
tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna
yang sama dengan warna cap pada surat asli.
12. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 70 gram dan berlogo Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Cepu dibagian atas dan logo jaringan Rumah Sakit
71
Muhammdiyah serta motto Melayani Dengan Sepenuh Hati dibagian bawah atau
disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan dan dokumen pelaporan;
13. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 4,5 ; 2,5 ; 3 ; 2,5 cm.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat
tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
e. Sedangkan istilah asing diketik dengan huruf miring.
f. Pemberian nomor halaman diletakkan di bagian bawah dengan posisi ditengah.
B. Bentuk Stempel Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu

Stempel Resmi Rumah Sakit
1) Logo Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu yaitu berbentuk
lingkaran dengan ukuran diameter 2.5 cm yang didalamnya terdapat
gambar matahari bersinar, ditengah – tengah terdapat gambar bulan
sabit dan tulisan Arab Muhammadiyah, tulisan Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Cepu melingkari logo, bentuk bulat (lingkaran)
dengan menggunakan satu warna kuning dengan huruf warna hitam.
2) RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU ditulis dengan ukuran
huruf 11 dan jenis huruf Times New Roman – Bold.
3) RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH diposisikan melingkar dari
samping kiri keatas sampai samping kanan, sedangkan tulisan CEPU
ditulis melingkar dibagian bawah
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah

warna ungu
Penerbitan : Sekretariat sebagai stempel jabatan dan di perbendaharaan
72
Gambar :
C. Sampul Naskah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu

Sampul naskah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu bertuliskan logo Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Cepu pada bagian kiri atas disertai alamat dan logo
jaringan Rumah Sakit Muhammadiyah dibagian kanan atas.
Ukuran
11x23 cm
73
D. Bentuk dan ukuran kertas
1) Kertas Resmi Rumah Sakit
Ukuran kertas: HVS A4 - 70 gram
E. Penggunaan Kertas
a) Kertas yang digunakan adalah kertas HVS 70 Gram ukuran A4 (297 x 210 mm)
74
b) Penggunaan kertas HVS di atas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keamanan tertentu dan/ atau nilai
kegunaan dalam jangka waktu yang lama.
c) Untuk naskah dinas yang asli digunakan kertas berwarna putih yang sudah ada
kopnya dengan kualitas terbaik (“White bond”), Sedangkan yang berkualitas
biasa digunakan untuk copy surat dinas. Apabila digunakan mesin ketik biasa,
tembusan diketik dengan kertas karbon pada kertas doorslag/ manifold. Apabila
digunakan mesin ketik elektronis atau computer, akan lebih efisien jika tembusan
dibuat pada kertas biasa, dengan menggunakan mesin foto kopi.
d) Naskah dinas dengan jangka waktu simpan 10 Tahun atau lebih atau bernilai
guna yang permanen, harus menggunakan kertas serendah-rendahnya dengan
nilai keasaman (PH) 7.
F. Kop Naskah/ Surat
1. KOP Naskah Dinas RS PKU Muhammadiyah cepu menggunakan logo Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Cepu di tempatkan di bagian kiri atas, Tulisan
“RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU” Nomor SK penetapan Kelas,
nomor SK ijin oprasional dan nomor SK akreditasi RS di bagian tengah atas. Dan
Terdapat Logo SNAR di pojok Kanan Atas. Logo SNAR tersebut menggunakan
warna merah.
2. KOP naskah dinas dinas sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (…) pasal ini
digunakan untuk seluruh naskah dinas yang ditandatangani oleh Direktur RS PKU
Muhammadiyah Cepu atau pejabat yang ditunjuk untuk itu oleh Direktu.
3. KOP Surat unit kerja atau kepanitiaan RS PKU Muhammadiyah Cepu
menggunakan logo RS PKU Muhammadiyah Cepu” yang ditempatkan dibagian
kiri atas, tulisan ‘NAMA UNIT KERJA/ KEPANITIAAN” dan “RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH CEPU”, Alamat, nomor telepon, nomor faximile, dan email
yang ditempatkan bagian tengah atas
4. KOP Surat unit kerja atau kepanitiaan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat
(…) pasal ini digunakan untuk surat menyurat oleh unit kerja atau kepanitiaan
dengan ditandatangani oleh:
a. Surat unit kerja : untuk kepentingan internal ditandatangani oleh kepala Unit
kerja di bagian kanan bawah, dengan mengetahu atasan langsung dibagian
kiri. Untuk kepentingan eksternal ditandatangani oleh kepala unit kerja di
bagian kanan bawah, dengan mengetahui Direktur dibagian kiri
b. Surat kepanitiaan; untuk kepentingan internal ditandatangani oleh kepala unit
kerja di bagian kanan bawah, dengan mengetahui Direktur di bagian kiri. Untuk
75
kepentingan eksternal di tandatangani oleh ketua dibagian kanan bawah,
dengan mengetahui nDirektur di bagian kiri.
G. Penulisan Alamat Surat

a. Penulisan alamat surat dibuat secara lengkap didalam naskah dinas maupun
dalam amplop surat harus sama;
b. Penulisan nama jabatan tidak menggunakan sebutan bapak atau ibu.
H. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Cepu:
a. Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu menandatangani naskah di
lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk
surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Kewenangan menandatangani naskah yang bersifat teknis dapat dilaksanakan
oleh Wakil Direktur atau pejabat yang ditunjuk oleh Direktur;
c. Naskah di lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b diatas, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi
internal dan eksternal Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu;
d. Penandatanganan dengan menggunakan tinta warna hitam.
I. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu sebelum
ditandatangani oleh Direktur atau Wakil direktur terlebih dahulu diteliti dan diparaf
oleh maksimal tiga orang sesuai tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan
tugasnya ( 2 pejabat dibawahnya dan 1 pejabat pengusul), yakni 2 paraf disebelah
kiri bawah dan atas, dan disebelah kanan bawah dari nama yang berwenang
menandatangani naskah dengan menggunakan tinta warna hitam. Khusus untuk
perjanjian paraf dibubuhkan disetiap lembar pada kanan bawah.
J. Pembubuhan Stempel
Stempel jabatan dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri tanda tangan pejabat
penanda tangan surat.
76
K. Penggunaan Nomor Baku Muhammadiyah (NBM) dan Nomor Induk Karyawan
(NIK)
Pencantuman Nomor Baku Muhammdiyah atau Nomor Induk Karyawan diletakkan
dibawah nama jelas. Nomor Baku Muhammadiyah penggunaannya untuk direksi,
sedangkan selain direksi menggunakan Nomor Induk Karyawan.
L. Penggunaan a.n.
Dalam hal Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu
sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat
mandat dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut
tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani
dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang
memberi mandat;
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu
Oleh Direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu :
DIREKTUR,
NAMA JELAS
NBM.
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR
Ka Bag SDM & Binroh
NAMA JELAS
NBM.
77
M. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat
1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku
lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan
bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan
Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat
lebih rendah.
78
BAB IV
PENUTUP
Pedoman Umum Tata Naskah ini ditetapkan sebagai pedoman dalam penyelenggaraan
kegiatan administrasi perkantoran di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu.
Ditetapkan di : CEPU
Pada Tanggal : 17 Ramadhan 1439 H
2 Juni 2018 M
Direktur RS PKU Muhammadiyah Cepu,
dr. Achmad Budhy Karyono, M.MKes

NBM. 881948
79
80

Lamp. Pedoman Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lamp. Pedoman Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran

KEPUTUSAN DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU

6) Standar Prosedur Operasional

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

KODE POKOK MASALAH

 Permusyawaratan (Muktamar, Tanwir, Musywil, Musyda,

 Pembelian, Pemeliharaan, Penjualan alat-alat perlengkapan

TEKNIS DAN TATA USAHA

PENDIDIKAN, PENELITIAN DAN LATIHAN

 Qa’idah, peraturan, ketentuan dan keputusan organisasi

 Masalah hikmah dan kebijakan persyarikatan dalam bidang

KEAGAMAAN, DAKWAH/TABLIGH DAN PENYIARAN

M PENDIDIKAN, PENELITIAN DAN LATIHAN

KESEHATAN DAN SOSIAL/ KEMASYARAKATAN

HUKUM, PERUNDANG-UNDANGAN DAN HAM

P  Qa'idah, peraturan, ketentuan dan Keputusan Organisasi.

 Masalah Hikmah dan Kebijakan Persyarikatan dalam bidang

 Hal-hal terkait dengan Kebijakan Umum

HUBUNGAN LUAR / MASYARAKAT

 Penerimaan / pengurusan / pengelolaan / pemeliharaan harta

Kode Amal Usaha

d) Kata penghubung tentang ditulis simetris, diletakkan ditengah margin

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU

Kode Amal Usaha

d) Kata penghubung tentang ditulis simetris, diletakkan ditengah margin

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU

Kode Amal Usaha

f) Kata penghubung tentang ditulis simetris, diletakkan ditengah margin

SURAT INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU

Kode Eselon / Cabang

h) Kata penghubung tentang ditulis simetris, diletakkan ditengah margin

SURAT EDARAN DIREKTUR

Kepada Yth: ...........................

Assalamu ’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Wassalamu ’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Penomoran SPO di RS PKU Muhammadiyah Cepu Sebagai

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

RUMAH SAKIT PKU

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan

b) Nomor surat perjanjian;

Kode Pokok Masalah

NAMA JELAS NAMA JELAS

Kode Amal Usaha

c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

Kepada : Yth. AAAAAAAAAAAA

Assalamu ‘alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Assalamu ‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu ‘alaikum Warrahmatullahi Wabarakaatuh

Kode Amal Usaha

Assalamu ‘alaikum Warrahmatullahi Wabarakaatuh

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu ‘alaikum Warrahmatullahi Wabarakaatuh

Kode Amal Usaha

Assalamu ‘alaikum Warrahmatullahi Wabarakaatuh

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Untuk melaksanakan tugas:

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik - baiknya.

Wassalamu ‘alaikum Warrahmatullahi Wabarakaatuh

Ditetapkan di, Hijriyah

( ………………………) Nama Jelas

Kepada Yth.: …………………………….

Assalamu ‘alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh