BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Cut Meutia
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Cut Meutia.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Cut Meutia
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Cut Meutia sebagai salah satu
kapital administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan kapital rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar dalam naskah.

Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Cut Meutia sangat

diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas Rumah Sakit Cut Meutia secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Cut Meutia
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Cut
Meutia.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Cut Meutia
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit Cut Meutia.

2. Tujuan

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Cut Meutia

bertujuan menciptakan keseragaman, kelancaran komunikasi tulis yang berhasil
guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
Lingkungan Rumah Sakit Cut Meutia.

1
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Cut Meutia.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Cut
Meutia yang efisien dan efektif.

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.

3. Asas Pertanggung jawaban

Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyampaian dan distribusi.

6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
2
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Cut
Meutia meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup

pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.

3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata

naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang

dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Cut Meutia, secara vertikal
dan horizontal.

5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang

dilakukan oleh Rumah Sakit Cut Meutia dengan pihak lain di luar lingkungan
Rumah Sakit Cut Meutia.

6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk

redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.

7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada

pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.

8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.

9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

3
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Cut Meutia terdiri dari dua jenis, yaitu Naskah
yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
Regulasi dan naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk
hukum berupa Surat.

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.

a. Peraturan Kepala
Peraturan Kepala Rumah Sakit Cut Meutia adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan RS Cut Meutia untuk mewujudkan kebijakan
dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Cut Meutia.

b. Keputusan Kepala

Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan

pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya: penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap. Bentuk-bentuk produk Keputusan Kepala,yaitu :

1. Instruksi Kepala
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
2. Surat Edaran Kepala
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.

4
 3. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.

4. Pedoman/ Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksankan kegiatan. Panduan adalah
merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Berapa hal yang harus
diperhatikan yaitu :

- Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan

kepala untuk pemberlakukan pedoman/ panduan.

- Setiap pedoman/panduan dievaluasi minimal 2-3 Tahun sekali dan wajib

mengacu kepada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementrian
Kesehatan.

5. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa

surat.

2.1 Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum dalam bentuk
surat
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.

5
c. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.

d. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.

e. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/Karyawan bawahannya atau orang lain guna bertindak dan
atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya.

f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/Karyawan pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.

g. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.

h. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/Karyawan dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas setengah folio.

i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada Karyawan di lingkungan Rumah Sakit Cut Meutia.

j. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau Karyawan kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
6
 Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau Karyawan yang
diserahi tugas.

k. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ folio.

m.Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain
bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun
pengendalian kebijaksanaan pimpinan.

n. Telaah Staf
Telaah Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.

o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.

p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.

q. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.

7
 r. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
kapita, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.

3. Penggunaan Kertas dan Pengetikan Surat

1. Penggunaan Kertas

a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS (70-80 gram) atau
disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggadaan dan dokumen pelaporan.

b. Ukuran kertas yang digunakan untuk tata naskah sebagai berikut.

1. A4 (210 x 297 mm)
2. Folio F4 (216 x 330 mm)

4. Pengetikan Surat
a. Bentuk huruf yang digunakan Arial dengan ukuran 11 atau 12 atau
disesuaikan dengan kebutuhan.
b. Untuk Judul ukuran yang digunakan 12.
c. Spasi 1,5 sesuai kebutuhan dan warna tinta adalah hitam
d. Penentuan margin (Ruang Tepi) guna keserasian, kerapian bentuk surat perlu
ditetapkan ruang tepi atas, tepi bawah, tepi kanan dan tepi kiri, dengan
ketentuan ukuran :
1. Ruang Tepi atas (Top Margin) sekurang-kurangnya 2,5 cm di bawah kop
surat.
2. Ruang Tepi bawah (Bottom Margin) sekurang-kurangnya 2,5 cm
3. Ruang Tepi Kiri (Left Margin) sekurang-kurangnya 3 cm
4. Ruang Tepi Kanan (Right Margin) sekurang-kurangnya 2 cm
e. Penomoran untuk Halaman letak tulisan di sebelah kanan bawah
f. Pembuatan nama lampiran surat terletak di sebelah kanan atas

8
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.

a. Peraturan Kepala
Bentuk dan susunan naskah peraturan Kepala adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a. Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Cut
Meutia.
b. Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris diletakan di tengah halaman (center) dengan menggunakan
huruf capital (bold).
c. Nomor peraturan ditulis dengan huruf 9kapital di bawah kata
Peraturan.

Penomoran Naskah Peraturan.

RSCM/PER / / I /2018

Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan Surat

Nomor urut surat

Singkatan untuk jenis

Surat
Singkatan Rumah Sakit

a) Kata penghubung Tentang ditulis ditengah margin (center).

b) Judul peraturan ditulis ditengah margin (center) dengan huruf kapital.
c) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.

9
2) Pembukaan
1) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
a) Konsiderans
1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri;
2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang– undangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
b) Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah serta diletakkan di
tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan awal kata
menggunkan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua;
3) nama peraturan sesuai dengan judul (Kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf 10kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam kapita-diktum, misalnya :
Kesatu : Kedua :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

10
 c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan

4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, tanda tangan pejabat,
nama lengkap pejabat yang menandatangani dan nama jabatan .

5) Penandatanganan.
Peraturan Kepala ditandatangani oleh Kepala Rumah Sakit Cut Meutia
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Kepala.

11
 FORMAT NASKAH PERATURAN KEPALA

PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT CUT MEUTIA

NOMOR : RSCM/PER/ /I/2018
1,5 spasi
Tentang
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
1,5 spasi
KEPALA RUMAH SAKIT CUT MEUTIA
1,5 spasi

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Mengingat : 1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

3.
1,5dst
spasi

Memutuskan
1,5 spasi
Menetapkan :

Kesatu : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm.
1,5 spasi

Ditetapkan di : ........................
Pada Tanggal : ........................
Rumah Sakit ............................

Nama Jelas
Nama Jabatan

Peraturan Kepala Rumah Sakit Cut Meutia berupa :

12
1. Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
Walaupun format baku sistematika pedoman / panduan tidak ditetapkan,
namun ada sistematika yang lazim digunakan sekurang – kurangnya
memuat sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nila dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia
13
 B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang
B. Standar fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien

BAB VII KESELAMATANS KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan RS :

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IVDokumentasi

2. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Kepala RS pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar
maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan
dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan
kebijakan tersebut.

Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Kepala Rumah Sakit. Kebijakan dapat

dituangkan dalam pasal-pasal di dalam Peraturan tersebut, atau merupakan
lampiran dari Peraturan

b. Keputusan Kepala

Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala adalah sebagai berikut :

14
 1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Cut Meutia
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah margin halaman (center)
dengan huruf capital. Penomoran Surat Keputusan Kepala.
RSCM/SK / /I/ 2018
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Nomor penerbitan surat
Singkatan untuk jenis
surat
Singkatan Rumah Sakit
d) Kata penghubung Tentang ditulis dengan ditengah margin (center)
dengan menggunakan awal huruf kapital (bold).
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah huruf kapital (bold)

2) Pembukaan

a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di

tengah dengan huruf kapital.

b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan
yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
15
 c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis huruf awal menggunkan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (Kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.

5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Kepala ditandatangani oleh Kepala Rumah Sakit Cut
Meutia dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Kepala.

16
 FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT CUT MEUTIA LANGSA

NOMOR : RSCM/SK/ / I/2018
1,5 Spasi

Tentang
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT CUT MEUTIA LANGSA 1,5 Spasi

17
 KEPALA RUMAH SAKIT CUT MEUTIA LANGSA

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Mengingat : 1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

1,5 Spasi 3. dst

Memutuskan 1,5 Spasi

Menetapkan :

Kesatu : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm.
1,5 Spasi

Ditetapkan di : ........................
Pada Tanggal : ........................
Rumah Sakit ............................

Nama Jelas
Nama Jabatan

c. Instruksi

Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Cut
Meutia
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital. Penomoran surat
instruksi.
RSCM/INS/ /I/ 2018

18
 Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Nomor penerbitan surat
Singkatan untuk jenis surat
Singkatan Rumah Sakit

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (Kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.

a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang- undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan.
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
19
 (5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang
harus dilaksanakan.

3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk Pertama, Kedua, dan seterusnya. Kata
Pertama, Kedua, Ketiga, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.

5) Penandatanganan.
Instruksi Kepala ditandatangani oleh Kepala Rumah Sakit Cut Meutia dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Kepala.

a. Surat Edaran Kepala

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Cut Meutia.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Cut
Meutia, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf
kapital.

Penomoran Surat Edaran

RSCM/SE / / / 2018

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Nomor Surat
20
 Singkatan Jenis Surat

Singkatan Rumah Sakit

d) Kata Tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf

awal huruf kapital.
e) Rumusan judul (Kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah Tentang.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak.

3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Cut Meutia.

4) Penandatanganan.
Surat Edaran Kepala ditandatangani oleh Kepala Rumah Sakit Cut Meutia
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Kepala.

21
 FORMAT NASKAH SURAT EDARAN

SURAT EDARAN
Nomor : RSCM/SE/ /2018

Tentang

LARANGAN MEMBAWA LIMBAH PADAT MEDIS BEKAS KELUAR DARI RUMAH SAKIT

I. DASAR
1. Undang – Undang RI Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang - undang RI Nomor : 18 Tahun 2008 tentang Sampah.
3. Undang – Undang RI Nomor : 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.

22
 4. Peraturan Pemerintah Nomor : 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.

II. Peringatan bagi karyawan/ petugas

1. Untuk menghindari dari bahaya yang ditimbulkan oleh sampah medis maupun untuk
menghidari dari persoalan hukum, maka kepada seleuruh karyawan RS. Cut Meutia termasuk
Sub Kontraktor yang bekerja di RS. Cut Meutia agar tidak membuang secara sembarangan,
membawa keluar dari Rumah Sakit dengan sengaja limbah medis di bawah ini :
1. Botol Infus Bekas
2. Jarum Suntik Bekas
3. Botol Kaca/ Vial Bekas dan
4. Limbah Medis Padat Lainnya

2. Bila terdapat karyawan rumah sakit termasuk karyawan Sub Kontraktor yang melakukan
pelanggaran tersebut, maka Managemen akan memberikan sanksi dan bila persoalan hukum
maka managemen RS.Cut Meutia tidak ikut bertanggung jawab.
3. Dengan diberlakukannya ketentuan ini, maka semua ketentuan sebelumnya yang berkaitan
dengan ketentuan limbah atau sampah medis tidak berlaku lagi.
4. Surat Edaran ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Dikeluarkan di: Langsa

Pada Tanggal : 02 Januari 2018
Rumah Sakit Cut Meutia

dr. Hj. Cut Diah AK, MM

Kepala RS

e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Cut Meutia serta alamat Rumah Sakit Cut Meutia di
bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo Rumah Sakit Cut Meutia.
b) Kepala sebelah kanan memuat

23
 (1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul. Penomoran dokumen
RSCM / SOP/ ADM/ / I /2018

Tahun Penertiban SPO

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomorSingkatan
Bulan Nama
Jenis
Terbit
dokumen.
Nomor Urut RS
Unit Kerja
SPOSurat
Nama Singkatan Rumah Sakit
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
(1) Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilahnya
yang meungkin sulit dipahami atau menyebabakan telah pegertian.
(2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah – langkah
untuk ................
(3) Kebijakan berisi kebijakan Kepala rumah sakit yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan
darikebijakan terkait.

24
 FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

JUDUL

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

Rumah Sakit Cut Meutia RSCM /SPO/PPI/ /I/2018 00 ½

Jl. Garuda No.01, Kebun

Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Kepala Rumah Sakit Cut Meutia
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR 08 Januari 2018
OPERASIONAL
dr. Hj. Cut Diah AK, MM

PENGERTIAN

TUJUAN

25
 KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut.
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.

2) Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, Jabatan, pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasalpasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;

26
 e) Penyelesaian-penyelesaian.

3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Stempel Jabatan/Instansi;

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Cut Meutia;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
RSCM/X/01/2018

Tahun penerbitan surat

Nomor Urut Berdasarkan Jenis Surat

Tujuan Surat
Singkatan Rumah Sakit

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
27
 Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

FORMAT NASKAH SURAT BIASA

Langsa, 21 Februari 2018

Nomor : RSCM/X/ /2018

Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Perbaikan Ruang Kelas II

Yth, Manager Unit

Kopkar Mon Madu
Unit Kantor Direksi
Jl. Kebun Baru PTP- Nusantara I
Langsa

Dengan hormat,
Dengan ini kami beritahukan kepada Saudara bahwa Rumah Sakit Cut Meutia
Langsa, akan melakukan perbaikan Ruang Kelas II dengan anggaran sebesar,
28
Rp 16.389.159 (enam belas juta tiga ratus delapan puluh sembilan ribu seratus
lima puluh sembilan rupiah) include PPn 10 %.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami menunjuk Saudara untuk dapat

melaksanakan pekerjaan yang di maksud selama 7 (tujuh) hari terhitung tanggal
23 s.d. 30 Februari 2018, untuk itu kami menunggu surat penawaran Saudara
dalam pelaksanaanya.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

dr. Hj. Cut Diah AK, MM

Kepala

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Cut Meutia.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.

c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di

tengah margin.

Penomoran surat keterangan

RSCM/X/OP/01/2018

Tahun penerbitan surat

Nomo Penerbitan surat ket
Keterangan surat
Tujuan Surat
Singkatan Rumah Sakit

2) Batang Tubuh
29
 Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama, Pekerjaan, alamat ;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.
FORMAT SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : RSCM/X/OP/I/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Hj. Cut Diah Adivar, K.MM

NIP : 00581
Jabatan : Kepala Rumah Sakit Cut Meutia – Langsa
Instansi/Perusahaan : Rumah Sakit Cut Meutia

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dira Mawarni
Pekerjaan : Pelajar SMP N. 3 Langsa Kelas X.4
Alamat : Lorg. Stadion Komp. Arakundo Desa PB. Seulemak –
Langsa Baro

Berhubung Saudari Dira Mawarni tersebut telah mengalami Dyspepsia dan

dirawat di Rumah Sakit Cut Meutia dari tanggal 05 Maret 2018 s/d 09 Maret 2018.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya

30
Langsa,10 Maret 2018

dr. Hj. Cut Diah AK, MM

Kepala

c. Surat Perintah Tugas

1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Cut Meutia.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.

2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Menugasakan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan Karyawan yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah
kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
31
 f) stempel;

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar Karyawan yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.

2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau

masa berlakunya berakhir.

FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : RSCM/SPEN/X/4444/2018

Menugaskan :

Kepada :
Nama : Sdri. Mailis. Chan
Jabatan : Petugas TB Dots

Untuk :
Mengikuti acara dalam rangka “ Peningkatan Pelayanan Program TB di Kota
Langsa.
Hari : Rabu
Tanggal : 07 Februari 2018
Jam : 09.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Ulee Balang Kafe Langsa

Setelah selesai mengikuti pelatihan tersebut peserta diwajibkan :

membuat laporan tertulis kepada kepala rumah sakit cut meutia, disertai dengan
foto copy hasil pertemuan kordinasi jejaring TB.
32
 Tempat, Tanggal- Bulan- Tahun

Nama& Tanda tangan

Jabatan

Tembusan :

d. Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun
berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan
cuti / izin ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1)Nama ;
(2)No. Reg ;
(3)Golongan ;
(4)Tugas/Jabatan ;
(5)Unit kerja ;
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian.
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti
yang masih ada
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tempat dan tanggal surat;
(2)Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin .
33
FORMAT NASKAH SURAT CUTI/IZIN

Kepala RSCM

34
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Cut Meutia.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, jabatan, alamat dan penerima surat kuasa
serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.

Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

35
 FORMAT NASKAH SURAT KUASA

SURAT KUASA
Nomor : RSCM/SKUA/ /I/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Hj. Cut Diah AK

Jabatan : Kepala Rumah Sakit Cut Meutia
Alamat : Jalan Garuda No.01 Kebun Baru, Langsa

Dengan ini memberi kuasa kepada.

Nama : dr. Milda Ulfa
Jabatan : Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan
Alamat : Jalan Garuda No.01 Kebun Baru, Langsa

Untuk menghadiri dan mewakili sebagai Kepala Rumah Sakit sesuai surat undangan
Nomor 018/Kop/Peng/Und/V/2018 untuk mengambil keputusan atas nama Rumah
Sakit Cut Meutia yang menyangkut segala sesuatu yang berkaitan dengan Rapat
Anggota Tahunan (RAT) Kopkar PTP Nusantara I Mon Madu Tahun 2018 yang akan
dilaksanakan pada hari Selasa, tanggal 10 Maret 2018 WIB di Wisma Bina Warga
Kantor Pusat PTPN-I Langsa.

Segala keputusan rapat akan kami terima dengan baik.

Langsa,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

METERAI
6000

dr. Milda Ulfa dr. Hj. Cut Diah AK

Kabid Pelmed dan Keperawatan Kepala RSCM

36
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Cut Meutia.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.

2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,
serta kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

37
 FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN

Langsa, .......................

Nomor : RSCM/AKR/001/2018
Lampiran : -
Perihal : Rapat Rutin Seluruh Pokja Akreditasi

Kepada Yth,
Ketua Pokja Akreditasi
Di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengundang masing-masing Ketua, Sekretaris dan satu anggota
Pokja Akreditasi untuk menghadiri rapat pada.

Hari/ Tanggal : Rabu, 07 Maret 2018

Pukul : 09.00 Wib - Selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Cut Meutia
Acara : Persiapan Berkas Akreditasi RS

Demikian hal ini kami sampikan, Atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

dr. Milda Ulfa

Ketua Pelaksanan

38
g. Surat Panggilan

Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut

1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal;

2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut;

3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

39
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Cut Meutia;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

40
 FORMAT NASKAH MEMORANDUM

MEMO

Nomor : RSCM/M/05/2018
Kepada : Kepala Rumah Sakit Cut Meutia
Dari : Ketua Pelaksanan Akreditasi RS
Hal : Permintaan Ruangan Komite Medis

1. Sehubungan telah terbentuknya komite medis di Rumah Sakit Cut Meutia dan
belum adanya ruangan untuk menyimpan dokumen komite medis.
2. Berdasarkan hal diatas, kami mohon kepada ibu untuk pengadaan ruang
komite medis.
3. Atas perhatian Ibu, kami sampaikan terima kasih.

Langsa, 26 Febrauari 2018

Rumah Sakit Cut Meutia

dr. Milda Ulfa

Ketua Pelaksana Akreditasi

i. Pengumuman

Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.

41
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Cut Meutia
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.

2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat

a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.

FORMAT NASKAH PENGUMUMAN

42
 PENGUMUMAN
Nomor : RSCM/ /2018

TENTANG

GOTONG ROYONG DALAM RANGKA

HARI KESEHATAN NASIONAL TAHUN 2018

Dalam rangka memeriahkan Hari Kesehatan Nasional (HKN) Ke- 51, dengan ini
kami umumkan kepada Seluruh Karyawan Rumah Sakit Cut Meutia, untuk
melaksanakan Gotong Royong.

Hari : Jumat
Tanggal : 06 November 2015
Pukul : 07.30 Wib - Selesai
Pakaian : Seragam Olahraga
Tempat : Lingkungan RS. Cut Meutia

Kami mengharapkan Seluruh Karyawan berkumpul di halaman RSCM 15 (lima

belas) menit sebelum gotong royong di mulai.

Langsa, 04 Januari 2018

dr.Hj. Cut Diah AK , MM

Kepala
Catatan :
Acara gotong royong masal tersebut akan
Dilakukan penilaian oleh tim juri yang telah
Ditentukan panitia HKN

Syh/dpl

j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.

43
 1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan, dan jumlah halaman laporan.

2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.

k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Cut Meutia.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat a)
nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.

44
 3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.

4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.

Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat
rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Agenda Penerimaan No
2) Tanggal
3) Dari Siapa
4) Tanggal diterimanya surat;
3) Catatan.
4) Paraf atasan

Format Lembar Disposisi

45
 RUMAH SAKIT CUT MEUTIA LANGSA
PT CUT MEUTIA MEDIKA NUSANTARA
LEMBAR DISPOSISI

Agenda Penerimaan Nomor : .....................................................................

.....................................................................
Tanggal :

Asli Copy Surat Fax Email Buku

Dari : _________________________________________________________
Nomor Tanggal : _________________________________________________________
Hal : _________________________________________________________
_________________________________________________________
Kode Agd Disposisi
Diteruskan Kepada Paraf
Inisial No Msk Klr Rahasia Segera Penting

KABID. ADM KEUANGAN DAN UMUM

KABID. PELAYANAN MEDIS Diselesaikan

KABID. PENUNJANG MEDIS Dilaksanakan

KABID. KEPERAWATAN Dipedomani

Diikuti Perkembangannya
Dijawab
Dihadiri
Ditelaah/Dipelajari
Saran/Tanggapan/Penjelasan
Dibicarakan dengan Saya (Bds)
Diteliti
Diketahui
Diedarkan
Arsip

Catatan :

m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
46
 a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Cut Meutia.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

47
 STOCK OPNAME APOTIK RSCM
Nomor : 05/BARA/ I/2018

Pada hari ini sabtu tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu enam belas (02-01-2015),
pukul 13.30 wib. Telah dilakukan pemeriksaan stock opname obat-obatan di Apotik RS.
Cut Meutia Langsa.

Terdapat beberapa item obat-obatan tidak sesuai jumlah dengan G0.12, selisih tersebut terjadi
karena stock obat berada di Kamar Bedah yaitu.

No Item Satuan Jumlah Keterangan

1. Assucryl 3/0 4254 Pcs 21 9 Pcs berada di Kamar Bedah
2. Assucryl 3/0 4254 Assut Pcs - 17 Pcs berada di Kamar Bedah
3. Bisturi No. 11 Pcs 161 143 terdapat di Kamar Bedah
4. Cat Gut Cromic 0 Saset Saset - 8 Saset semua berada di Kamar
Bedah
5. Cat Gut Plain 2/ 0 Saset Saset - 11 Saset semua berada di Kamar
Bedah
6. Folly Chateter n0.18 Cab Pcs 52 1 Pcs berada di Kamar Bedah
2
7. Ketorolac 30 mg Amp Amp 159 20 Amp berada di Kamar Bedah
8. Norages Inj 2 ml Amp 249 14 Amp berada di Kamar Bedah
9. RL OGB Fls 404 88 Fls berada di Kamar Bedah
10. Surgirol Cromic 2/0 Roll - 1 Roll berada di Kamar Bedah
(100m)
11. Surgirol Plain 2/0 Roll - 3 Roll semua berada di Kamar Bedah
12. Wondres B. 10 x10 Pcs - 50 Pcs semua berada di Kamar
Bedah
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langsa, 02 Januari 2015

Kepala Ruangan Kamar Bedah Kabid. Penunjang Medis

Dwi Arminto Mayang Sari, S. Farm, Apt

Diketahui Oleh

dr. Hj. Cut Diah AK, MM

Kepala RS. Cut Meutia
n. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
48
 b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel Jabatan/instansi

49
 FORMAT NASKAH REKOMENDASI

SURAT REKOMENDASI ATASAN

Nomor : 01/ REKOM/Dir_RS/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Cut Diah AK

NIP : 00581
Jabatan : Kepala Rumah Sakit
Instansi/ Perusahaan : Rumah Sakit Cut Meutia

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................
Jabatan : .........................
Instansi/ Perusahaan : Rumah Sakit Cut Meutia

Adalah benar yang bernama ......................... tersebut diatas bekerja di Rumah

Sakit Cut Meutia, mulai tanggal 20 Maret 2018 sampai dengan saat ini, dan
yang bersangkutan selama ini telah bekerja dengan baik dan sangat loyal
melaksanakan tugas-tugas di Perusahaan.

Demikina surat Rekomendasi ini dibuat dan dapat dipergunakan seperlunya.

Langsa, 20 Maret 2018

Rumah Sakit Cut Meutia,

dr. Hj. Cut Diah AK

Kepala

50
o. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Logo Rumah Sakit Cut Meutia
b) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
c) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

51
 Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR / ABSEN

Rumah Sakit Cut Meutia

Hari/Tanggal : Sabtu, 28 April 2018

Waktu : 09 .00 s/d Selesai
Tempat : Ruang Tunggu Poliklinik
Acara : Sosialisasi PPI

No Nama Bagian Tanda Tangan

10

11

12

13

14

15

52
p. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

53
 Format Sertifikat Pelatihan

Sertifika
Rumah Sakit Cut Meutia

t
DIBERIKAN KEPADA :
Mmmmmmm

ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :

Mmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Kepala Rumah Sakit Cut Meutia Fasilitator

54
 q. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata Risalah Rapat yang ditulis dengan
huruf kapital;
b) Nomor Notulen yang ditulis dengan huruf capital dibagian tengah di bawah
kata Notulen Rapat.
2) Batang Tubuh memuat :
) Penyelenggra Rapat berisi jenis undangan rapat, hari / tanggal, waktu dan
tempat
b) Peserta Rapat
c) Agenda Rapat
d) Dinamika rapat
e) Kesimpulan rapat dan Penutup
f) Catatan
2) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

55
 NOTULEN RAPAT
NO : RSCM/NOTRAP/AKRD/ /2018

I. PENYELENGGARA RAPAT :
A. Waktu Dan Tempat
Hari/Tanggal : Sabtu, 03 Februari 2018
Pukul : 08.00 – 09.00 Wib
Tempat : Ruang Akreditasi RSCM
C. Peserta Rapat : Sesuai Daftar Hadir
D. Pimpinan Rapat : Kabid. Keuangan dan Administrasi
Umum (Syarif Hidayat, SE)

II. Agenda Rapat :

1. Rapat tentang Pelatihan BHD (bantuan hidup dasar) untuk seluruh staf.

III. DINAMIKA RAPAT

1. Rapat dibuka oleh Kabid. Keuangan dan Administrasi Umum
2. Pembentukan panitia pelatihan BHD.
3. Pembuatan proposal untuk pelatihan BHD dengan rincian menghitung biaya,
jumlah peserta yang akan ikut dan berapa orang narasumber yang akan di
undang.
4. Kebutuhan untuk Pelatihan yang dibutuhkan seperti phantom, ATK, kursi,
Snack, sepanduk biaya untuk narasumber ,sewa alat , kipas, makan siang dan
lain-lain.
5. Diperkirakan semua akan ikut serta dalam pelatihan BHD agar semua
mengetahui bagaimana pertolongan pertama bagi pasien henti jantung.
6. Pelatihan akan dilaksanakan selama 2 hari yaitu pada hari sabtu dan minggu
tanggal 13 s.d 14 Agustus 2016. Pelaksanaanya aka dilakukan di ruang
tunggu poliklinik.
7. Narasumber/ pemateri akan diberikan oleh dokter anastesi rumah sakit kita.
Yaitu dr. Reza F. Prasetyo, Sp. AN dan dr. Eko Waskito, Sp. AN.
8. Phatom yang akan digunakan sebanyak 3 buah, kita akan menyewa di PMI.
Rencana dr. Eko akan membawa phatom sehingga phatom yang akan
digunakan sebanyak 4 buah.
9. Kegiatan yang dilakukan selama 2 hari nantinya akan dibagi yaitu hari
pertama berupa materi yang dimulai dari pukul 08.30 s.d 16.00 Wib, hari
kedua langsung praktek dari pagi 08.00 s.d 13.00.
10. Sebelum pelaksanaan pelatihan di mulai nantinya peserta melakukan
regestrasi terlebih dahulu.

IV. KESIMPULAN

56
 1. Pelatihan BHD hari sabtu dan minggu tanggal 13 s.d 14 Agustus 2016 selama 2
hari, pelaksanaanya aka dilakukan di ruang tunggu poliklinik.
2. Kebutuhan untuk Pelatihan yang dibutuhkan seperti phantom, ATK, kursi,
Snack, makan siang dan lain-lain.
3. Narasumber/ pemateri akan diberikan oleh dokter anastesi dr. Reza F.
Prasetyo, Sp. AN dan dr. Eko Waskito, Sp. AN.
4. Kegiatan yang dilakukan selama 2 hari nantinya akan dibagi yaitu hari pertama
berupa materi yang dimulai dari pukul 08.30 s.d 16.00 Wib, hari kedua langsung
praktek dari pagi 08.00 s.d 13.00.
5. Phatom digunakan sebanyak 3 buah
6. Kebutuhan untuk Pelatihan yang dibutuhkan seperti phantom, ATK, kursi,
Snack, sepanduk biaya untuk narasumber ,sewa alat , kipas, makan siang dan
lain-lain.
7. Sebelum pelaksanaan pelatihan di mulai nantinya peserta melakukan regestrasi
terlebih dahulu.

V. Penutup
Berhubung sudah tidak ada lagi yang akan di bahas dalam rapat kali ini maka
rapat ditutup pukul 09.00 Wib.

VI. Catatan :

Pimpinan Rapat Notulis

Syarif Hidayat, SE Ns. Julia Popeuna, S.Kep

r. Sampul Naskah
Sampul Naskah Rumah Sakit Cut Meutia Langsa
Sampul naskah Rumah Sakit Cut Meutia Langsa terdiri dari sebelah kanan nomor
lampiran, pada bagian kiri atas judul sampul dan pada bagian bawah sampul
naskah logo, nama rumah sakit dan tahun terbit. Jenis huruf Cambria, ukuran
kata panduan judul 36, kata judul 18.

Sampul Naskah

RSCM/SK/ / /2018

57
s. PENGESAHAN DOKUMEN

1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan

dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal
efektifnya.

2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen.

Bentuk dan susunan dokumen pengesahan yang diletakkan di awal dokumen

setelah sampul/cover.

Dibuat Diperiksa Disetujui

58
 Nama Jabatan Bidang Nama Kabid. Keuangan Kepala Rumah Sakit
Terkait & Administrasi Umum

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

t. Uraian Jabatan
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian atas terdiri dari kata Uraian Jabatan,
b) Pada bagian atas sebelah kiri terdapat logo,
c) Pada bagian atas sebelah kanan terdiri dari nomor dokumen,
tanggal terbit, nomor revisi dan halaman;
3) Batang Tubuh

59
 a) Sebelah kiri terdiri dari Sebutan Jabatan, Nama Personil, No Pekerja,
Unit/Bagian Unit, Nama Rumah Sakit, Tanggal, Ikhtiar Jabatan, Tugas
Pokok, Wewenang, Tanggung Jabatan, Persyaratan Jabatan;
b) Tercantum Persyaratan Jabatan
4) Kaki
a) Sebelah kiri tercantum disetujui oleh disertai dengan nama jabatan dan
nama jelas penanda tangan,
b) Bagian tengah tercantum nama atasan penanggung jawab jabatan
disertai dengan nama jabatan dan nama jelas penanada tangan.
c) Sebelah kanan tercantum pemegang jabatan disertai dengan nama
jabatan dan nama jelas penanada tangan.

Format Uraian Jabatan

Nomor Dokumen :
Tanggal Terbit :
URAIAN JABATAN No. Revisi :
Halaman :
Rumah Sakit Cut Meutia

60
Sebutan Jabatan

Unit/ Bagian Unit

Tugas Pokok

Wewenang

Tanggung Jawab

Persyaratan Jabatan

1. Pendidikan Formal yang

diperlukan
2. Surat Registrasi
3. Kursus, latihan kerja
yang harus diikuti
Disetujui Oleh Atasan Penanggung Jawab Pemegang Jabatan

Nama & tanda Tangan Nama & tanda Tangan Nama & tanda Tangan
Jabatan Jabatan Jabatan

3. Identifikasi dokumen dan singkatan unit/ bagian di RS

Diberi identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk
memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul.
a. Identifikasi kode Dokumen
Jenis Dokumen Kode
Peraturan Kepala PER
Keputusan Kepala SK
Instruksi Kepala INS
61
Surat Edaran SE
Standar Prosedur Operasional SPO
Notulen Rapat NOTRAP

b. Identifikasi Kode Unit Yang Bertanggung Jawab

Unit Yang Bertanggung Jawab Kode
Kepala RSCM
Pelayanan Medis YANMED
Penunjang Medis PNJ
Keuangan dan Administrasi Umum ADM
Keperawatan KEPER
IGD IGD
Farmasi FAR
Administrasi Medis ADMed
Radiologi RAD
Gizi GIZI
Unit Rawat Inap RI
Unit Rawat Jalan RJ
ICU ICU
Kamar Operasi OK
Ruang Besalin RB
Sekretariat SEKRE
Laboratorium LAB
Akreditasi AKRED
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi PPI
Komite Medis KOMED
Komite Keperawatan KOMPER
Komite Nakes KOMNAK

62