Tata Naskah RSUD ZUS Gorut

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
NOMOR: /PER/DIR//2017
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI RUMAH SAKIT
PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI RUMAH SAKIT
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasidi Lingkungan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi RSUD dr Zainal Umar Sidiki. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki adalah administrasi
umum.Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskahserta pengelolaan regulasi (kebijakan dan
prosedur internal RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
RSUD dr.Zainal Umar Sidiki secara berdaya guna dan berhasil guna.Untuk itu diperlukan
Pedoman Penyusunan Regulasidi lingkungan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki sebagai acuan
dalam melaksanakan tata naskah dan pengendalian di lingkungan RSUD dr.Zainal Umar
Sidiki.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Penyusunan Regulasidi Lingkungan RSUD dr.Zainal Umar Sidikidimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah dinas di lingkungan
RSUD dr.Zainal Umar Sidiki.
2. Tujuan
Pedoman Penyusunan Regulasidi Lingkungan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
yang efisien dan efektif
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasidi Lingkungan RSUD dr.Zainal umar
Sidikimeliputi :
 Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.
 Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan, penarikan,
perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
 Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan dan
pendistribusian dokumen.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasikedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa
berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yangmencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah serta media yang digunakan dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki, secara vertikal dan
horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh RSUD dr.Zainal Umar Sidiki dengan pihak lain di luar lingkungan RSUD dr.Zainal
Umar Sidiki.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki RSUD dr.Zainal Umar Sidiki.
12. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar RSUD dr.Zainal
Umar Sidiki sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan peraturan.
13. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui secara
berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini
didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi
perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT berkewajiban untuk
memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan
tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen ini
didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi
perubahan/revisi pada dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT tidak berkewajiban
untuk memberikan revisi yang terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Keputusan Direktur Rumah sakit;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b. Instruksi Direktur Rumah sakit;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
c. Surat Edaran Direktur Rumah sakit;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
d. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU No
29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran dan UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, SPO adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
e. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memo;
Memo adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain. Memo memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan
ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.Memodibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.Laporan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah.Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan
pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan
dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur Rumah sakit
Adalah naskah dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan
dan ditetapkan oleh Gubernur. Naskah peraturan Direktur Rumah sakit adalah
sebagai berikut:
1) Direktur
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo daerah Kabupaten Gorontalo
Utara disisi kanan margin dan logo bakti husada di sisi kiri margin.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
ditengah halaman (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur Rumah sakit :
NOMOR....... TAHUN........
Tahun dikeluarkan
Nomor urut
dokumen
d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan

menggunakan huruf kapital (bold).
e) Judul peraturanditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital
(bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah margin (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
1. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
2. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (Direktur), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
(1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum misalnya :
(2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,pembatalan,pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya
(3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan dan pada halaman
terakhir ditanda tangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan
(4) Kaki Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. Ditulis disebelah
kanan margin.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh DirekturRSUD dr.Zainal Umar
Sidiki dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris.Ditulis di sebelah kanan
margin.
Format Naskah Peraturan Direktur Rumah sakit
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

Jalan Cimelati Desa bulalo Kecamatan Kwandang
PERATURAN DIREKTUR RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI

KABUPATEN GORONTALO UTARA
NOMOR........ TAHUN.......
TENTANG
.....................................................
DIREKTUR RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
Menimbang : a. bahwa................................................................
b. bahwa................................................................
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang- undang.................................................

2. Peraturan pemerintah.........................................
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :..............................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
..............................
Pasal I
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Ditetapkan di.............
Pada tanggal..............
DIREKTUR
NAMA
NIP
Peraturan Direktur rumah sakit RSUD dr.Zainal Umar Sidiki berupa :

1. Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan
atau melaksanakan kegiatan.Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun format
baku sistematika pedoman / panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim
digunakan sekurang – kurangnya memuat sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
Sampul
Lembar pengesahan
Kata Pengantar
SK Direktur
Daftar Isi
Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nila dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :

Sampul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
SK Direktur
Daftar Isi
Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV KEBIJAKAN
BAB V TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB VI LOGISTIK
BAB VII KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VIII KESELAMATAN KERJA
BAB IX PENGENDALIAN MUTU
BAB X PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS :
Sampul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
SK Direktur
Daftar Isi
Isi
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
2. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur Rumah sakit RS pada tataran strategis
atau bersifat garis besar yang mengikat.Karena kebijakan bersifat garis besar
maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan
prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan
kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah sakit RS.Kebijakan dapat
dituangkan dalam pasal-pasal di dalam Peraturan tersebut, atau merupakan
lampiran dari Peraturan.
b. Keputusan Direktur Rumah sakit
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur Rumah sakit adalah sebagai berikut:
1) Direktur
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo daerah kabupaten Gorontalo
Utara di sisi kanan margin dan logo bakti husada di sisi kiri margin.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor keputusanditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold). Penomoran Surat Keputusan Direktur Rumah
sakit :
NOMOR.......TAHUN...........
Tahun dikeluarkan
Nomor surat
d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan menggunakan

huruf kapital (bold).
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf
kapital (bold).
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik
dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di
antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (Direktur) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan
dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan. Ditulis disebelah
kanan margin.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah sakit
RSUD dr.Zainal Umar Sidiki dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris.Ditulis disebelah kanan margin.
Format Naskah Surat Keputusan

Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI

NOMOR.......TAHUN.......
TENTANG
.................................................
DIREKTUR RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI

Menimbang : a. bahwa ........................................................................................
b. bahwa ........................................................................................
Mengingat : 1. Undang-undang..........................................................................
2. Peraturan pemerintah................................................................
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Direktur RSUD dr.Zainal Umar Sidiki tentang...............
KESATU :.......................................................................................................
KEDUA :.......................................................................................................
KETIGA :.......................................................................................................
KEEMPAT :.......................................................................................................
Ditetapkan di............................
Pada tanggal..............................
DIREKTUR
NAMA
NIP
Tembusan Yth:
1. Bupati Gorontalo Utara (sebagai laporan)
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Gorontalo Utara,
3. Kepala Bagian Hukum dan Organisasi Setda Kabupaten Gorontalo Utara
4. Masing- masing yang bersangkutan untuk perlunya
5. Arsip
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Direktur
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo daerah kabupaten Gorontalo
Utara disisi kanan margin dan logo bakti husada disisi kiri margin
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor instruksi ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
Penomoran naskah instruksi :
NOMOR......TAHUN.......
Tahun dikeluarkan
Nomor dokumen
d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris, diletakkan di

tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Memuat uraian singkat tentangpokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
danalasan pemberian instruksi
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis denganhuruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yangdisejajarkan ke bawah dengan kata pembuka dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapainstruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kataKepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apayang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapidirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya.Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya ditulis denganhuruf kapital dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus denganletak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat namatempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan,cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.Ditulis disebelah kanan
margin.
6) Penandatanganan.
Instruksi Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah sakit RSUD
dr.Zainal Umar Sidiki dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris.Ditulis
disebelah kanan margin.
Format Naskah Instruksi
INSTRUKSI DIREKTUR
NOMOR............ TAHUN.............
TENTANG
....................................................
....................................................
DIREKTUR RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
Dalam rangka.............................................................................................................
...................................................................................................................................
Dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1..............................................................................................................
2..............................................................................................................
Dst,.......
Untuk :
KESATU : ..............................................................................................................
KEDUA : .............................................................................................................
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di...........................
Pada tanggal............................
DIREKTUR
NAMA
NIP
d. Surat Edaran Direktur Rumah sakit

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Direktur
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo daerah kabupaten
Gorontalo Utara di sisi kanan margin dan logo bakti husada di sisi kiri margin
b) Penulisan tempat,tanggal,bulan dan tahun penerbitan edaran di tempatkan disisi
kiri margin atas
c) Penulisan kata kepada ( alamat surat ditujukan) di tulis sejajar dengan penulisan
tempat, tanggal, bulan dan tahun surat
d) Tulisan surat edaran ,ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital
(bold).
e) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold)
dibawah surat edaran.
Penomoran surat edaran
445/RSUD-ZUS/…../...../2015
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Nomor surat
Idetitas rumah
sakit
Kode satker
f) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulisdengan huruf kapital.
g) Rumusan judul (Direktur) SURAT EDARAN ditulis dengan hurufkapital simetris
di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuatpemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur Rumah sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah sakit
RSUD dr.Zainal Umar Sidiki dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.
Format Naskah Surat Edaran

Tempat,Tanggal,Bulan, dan Tahun
Kepada Yth.
.................................................
.................................................
Di,-
..........................
SURAT EDARAN
NOMOR.................
TENTANG
.............................................................................
.............................................................................
.................................................................
.............................................................................
.............................................................................
...............................................................
.............................................................................
.............................................................................
DIREKTUR
NAMA
NIP
e. Standar Prosedur operasional (SPO)

- Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
- Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya.
- Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab dalam
mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO RSUD dr.Zainal Umar Sidiki.
2. Direktur Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan awal
prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Direktur Unit Kerja yang
terkait dan ditujukan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
untuk melakukan pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan tersebut dengan
SPO sudah ada.
- SyaratPenyusunan SPO :
1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat
ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO
masih efektif atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di Unit
Kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari
identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit Kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPOyang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian
pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada.
SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus
ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus
ada di Unit Kerja tersebut
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atauUnit Kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien diminta memberikan tanggapan.
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus
jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin, dan kata lain
yang menimbulkan makna ganda.
6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
8. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai
dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.
PEMILIHAN PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA
BARANG
MENEMPATKAN DI
GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak
dan dibuat alurnya.
- Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas
dan sumber daya lainnya
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
- Proses Penyusunan SPO
1. Rancangan awal SPO disusun oleh Direktur Unit Kerja, bila melibatkan Unit Kerja
lain, harus melibatkan Direktur Unit Kerja terkait tersebut.
2. Direktur Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau Perubahan
Dokumendan disampaikan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dengan melampirkan rancangan awal SPO.
3. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa SPO yang
diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan regulasi
RS yang telah ditetapkan sebelumnya.
4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan dengan regulasi
yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja yang mengajukan untuk
dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien mengajukannya kepada Direktur Rumah sakit RS melalui
Direksi terkait.
6. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan duplikat SPO
yang telah disahkan kepada Unit Kerja terkait.
- Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai berlaku
setelah ditanda-tangani oleh Direktur RSUD dr.Zainal Umar Sidiki.
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur Rumah sakit RSUD dr.Zainal
Umar Sidiki, dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang
sudah ada sebelumnya, maka Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
segera melakukan kajian dan mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut
kepada Direktur Rumah sakit RSUD dr.Zainal Umar Sidiki.
- Tata Cara Penyimpanan SPO
1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur Rumah sakit RSUD dr.Zainal
Umar Sidiki disimpan dan didokumentasikan di Sekretariat RS.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO tersebut
dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah Sekretariat RS
dengan membubuhkan cap ”Duplikat” disertai tanggal pembuatan duplikat dan
paraf staf Sekretariat yang melakukan penggandaan disesuaikan dengan panduan
pengendalian dokumen.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di
revisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah
tidak berlaku tersebut ke Sekretariat RS melalui Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien, sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih
berlaku .
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya bisa
dibaca oleh staf RS yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus dengan
persetujuan Direktur Rumah sakit RSUD dr.Zainal Umar Sidiki.
- Tata Cara Evaluasi
1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal 3 tahun
sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi direktur
b. Terjadi perubahan organisasi RS
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
3. Bila terjadi pergantian Direktur Rumah sakit/pimpinan RS, bila SPO memang
masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
- Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai
berikut :
1) Direktur
a) Direktur sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo daerah
kabupaten Gorontalo Utaraserta alamat RSUD dr.Zainal Umar Sidiki di
bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasionaldicantumkan di bawah logo daerah
kabupaten Gorontalo Utara.
b) Direktur sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul. Nomor SPO diperoleh dari Sekretariat RSUD
dr.Zainal Umar Sidiki
Penomoran dokumen
XXX/SPO/LAB/RSUD-ZUS/I/2017
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode nama dokumen
Nomor urut dokumen
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh/Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat
Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang
identitaspasien rawat inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum nama,
tanggal lahir dan nomor Rekam Medis.
b) Tujuan:berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ” Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................................”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
adalahmemastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien di rawat di
c) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur Rumah sakit/Pimpinan RS yang menjadi
dasar dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas
pasien (Peraturan Direktur Rumah sakit Nomor //// tentang Kebijakan Pelayanan
Rumah Sakit).
d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa
kalimat perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis
B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan nomor Rekam
Medis)sesuai berkas RekamMedis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
 Dst.....
e) Instalasi terkait :berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Intalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, Intensif Care Unit.
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
RSUD dr.ZAINAL JUDUL SPO

UMAR SIDIKI
No.Dokumen No.Revisi Halaman
Ditetapkan :
SPO Tanggal
Direktur RS
Terbit
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Direktur naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan)
Format Naskah Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR........./......../......./.........
TENTANG
...............................................................
Pada hari..........,Tanggal.......,Bulan.......dan Tahun........., bertempat
di......., kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. .....................................................................................................................
.......................................... PIHAK KE I
2. .....................................................................................................................
.......................................... PIHAK KE II
Pasal.....
............................................................................................................................
................................. (isi perjanjian)
Pasal....
............................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
PIHAK II PIHAK I
Nama Jelas MATERAI

Nama Jelas
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Saksi- saksi:
1. ........(tanda tangan)
2. dst
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat dinas terdiri atas logo daerah kabupaten Gorontalo utara disisi kanan margin
dan logo bakti husada disisi kiri margin;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
445/RSUD-ZUS/000/III/2017
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Nomor urut surat

Singkatan RSUD dr.Zainal
Umar Sidiki
Nomor kode SKPD RS
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus sejajar dengan nomor surat.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Format Naskah Surat Biasa

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun
Nomor : Kepada Yth.

Sifat : ..................................
Lampiran : ..................................
Hal :............................ di-
.....................
.............................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.............................................................................
....................................................................................
....................................................................................
.............................................................................
...................................................................................
DIREKTUR
NAMA
NIP.
b. Surat Keterangan NAMA

Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat keterangan terdiri logo daerah kabupaten Gorontalo Utara dan logo bakti
husada.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
445/RSUD-ZUS/000/III/2017
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Nomor urut surat
Singkatan Rumah Sakit
Nomor kode SKPD RS

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak
yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR...........................
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :......................................................
b. NIP :.....................................................
c. Jabatan :.....................................................
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP :............................/NIP..................
b. Pangkat/Golongan :.....................................................
c. Jabatan :......................................................
Maksud :......................................................
.......................................................
.......................................................
Demikian Surat Keterangann ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
DIREKTUR
NAMA
NIP
c. Surat Perintah
1) Direktur
a) Kop surat perintah terdiri atas logo daerah kabupaten Gorontalo Utara dan logo bakti
husada
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di
tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama
jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yangdiperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan
keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir.
Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR..................................
Nama (yang memberikan perintah) :...............................................

NIP :...............................................
Jabatan :...............................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama :...........................................................
b. NIP :............................................................
c. Pangkat/Golongan :............................................................
d. Jabatan :............................................................
Untuk :
..................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................
........................................................................................................
Ditetapkan di...........................
Pada tanggal.............................
DIREKTUR
NAMA
d. Surat Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat perintah terdiri atas logo daerah kabupaten Gorontalo Utara dan logo bakti
husada
b) Kata Surat Izin Direkturditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat Izin Direktur.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Dasar dari pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian
b) Kata Memberi Izin ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah margin
c) Identitas yang diberi izin, meliputi: Nama,Nip ,Pangkat/Golongan, Jabatan, Unit kerja,
d) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat izin.
e) Keterangan untuk keperluan izin
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tempat dan tanggal surat;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama
jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memberi izin;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel
Format Naskah Surat Izin

SURAT IZIN DIREKTUR

NOMOR..........................
TENTANG
........................................................................
........................................................................
Dasar : a. ..........................................................................
b. .........................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama :.........................................................................
NIP :.........................................................................
Pangkat/Golongan :.........................................................................
Unit kerja :........................................................................
Alamat/No.tlpn :.........................................................................
Untuk :........................................................................
Ditetapkan di............................
Pada tanggal..........................
DIREKTUR
NAMA
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo daerah Kabupaten Gorontalo Utara dan logo bakti
husada.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dandiletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama,NIP, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yangdikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerimakuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA
NOMOR........................
Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama :..........................................................
b. NIP :..........................................................
c. Jabatan :..........................................................
d. No.KTP :..........................................................
MEMBERI KUASA
a. Nama :..........................................................
b. NIP :..........................................................
c. Jabatan :..........................................................
Untuk
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN DIREKTUR
MATERAI
NAMA NAMA
NIP NIP
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat undangan terdiri atas logo daerah kabupaten Gorontalo Utara dan logo bakti
husada.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelahkanan.
c) Nomor, sifat,lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Hal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri ataskalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,sertakalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
Format Naskah Surat Undangan

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor :.................... Yth. ..........................................
Sifat :.................... ..........................................
Lampiran :.................... di -
Hal : Undangan .............................
.......................................................................................
..........................................................................................
Hari/Tanggal :................................
Pukul :................................
Tempat :................................
Acara :................................
.......................................................................................
...................................................................................................
..........................................................................
DIREKTUR
NAMA
Catatan :
1. .....................................
2. .....................................
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
a. Direktur
Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
b. Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
Format Surat Panggilan


Kepada
Nomor :.................... Yth. ..........................................
Sifat :.................... ..........................................
Lampiran :.................... di -
Hal : Panggilan .............................
Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor.................

..............................., pada :
Hari :.........................................................
Tanggal :.........................................................
Pukul :........................................................
Tempat :........................................................
Menghadap
kepada :.........................................................
Alamat :........................................................
Untuk :.........................................................
...................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian
sepenuhnya.
DIREKTUR
NAMA
h. Memo
Bentuk dan susunan memo adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop memorandum terdiri atas logo daerah kabupaten Gorontalo Utara dan logo bakti
husada;
b) Kata memoditulis di tengah dengan hurufkapital;
c) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a)Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan
b) Nama jabatan,
c) tanda tangan pejabat,
d) nama lengkap,
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
Format Naskah Memo

i.
MEMO
Dari :................................................................................
Kepada :........................................................................................
ISI :
........................................................................................
...................................................................................................
.......................................................................................
...................................................................................................
................................................
DIREKTUR
NAMA
Tanda Tangan atau Paraf

i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat terdiri atas logo daerah kabupaten Gorontalo Utara dan logo bakti husada.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentangdicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
Format Naskah Pengumuman
PENGUMUMAN
NOMOR :..........................
TENTANG
.......................................................................
............................................................................................
.......................................................................................................
...........................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
...........................................................................................
..............................................................................................
Ditetapkan di.......................
Pada tanggal.......................
DIREKTUR
NAMA
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan,dan jumlah halaman
laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar
laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
Format Sampul Laporan
............................
...............
............................
.............
..........................
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo daerah kabupaten Gorontalo Utara di sisi kanan
margin dan logo bakti husada di sisi kiri margin.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kiri bawah.
c) Nomor surat ditulis dibawah tulisan Surat pengantar diletakkan di tengah margin
d) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.
Format Surat Pengantar

SURAT PENGANTAR
NOMOR :......................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal...........................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
NAMA NAMA
PANGKAT PANGKAT
NIP NIP
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Pengirim surat
2) Nomor surat
3) Tanggal surat
4) Tanggal diterima
5) Nomor agenda
6) Perihal
7) Diteruskan kepada;
8) Pokok disposisi
9) Catatan disposisi.
10) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI
SURAT DARI : DITERIMA :
NOMOR SURAT : NOMOR AGENDA :
TGL SURAT : SIFAT SURAT :
PERIHAL :
DITERUSKAN KEPADA Sdr POKOK DISPOSISI
Kepala Tata Usaha Ajukan Telaah/beri penjelasan/ajukan saran

Kabid Pelayanan & Penunjang Medik Proses lebih lanjut
Kabid Keperawatan
Lapor bupati/melaksanakan
Kasubag Perencanaan
Acc/buat tanggapan/jawaban
Kasubag Umum Kepeg & Perlengkapan
Koordinasikan/konfirmasikan
Kasubag Keuangan
Kasie Pelayanan Medik

Koreksi/sempurnakan
Kasie Penunjang Medik Pantau
Kasie Pengembangan Mutu & Hotel Untuk dilaksanakan

Service
Untuk digunakan
Kasie Keperawatan
.............................................................. Untuk ditindak lanjuti
Untuk dipenuhi
Sebagai bahan evaluasi
Lapor Kembali
File/disimpan
DISPOSISI I
DISPOSISI II
DISPOSISI III
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Kop berita acara terdiri atas logo daerah kabupaten Gorontalo Utara dan logo bakti
husada.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan
tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
Format Berita Acara
BERITA ACARA
NOMOR :..............
Pada hari ini tanggal..........................................................

................................................................... kami masing-masing :
1. ....................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat
nama,NIP,Pangkat/Golongan,Jabatan dan alamat)
2. ....................... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.....................
...............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam
rangkap......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di.....................................
Pihak Kedua Pihak Pertama

Direktur.......
NAMA NAMA
Pangkat NIP
NIP
m. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Direktur
Bagian Direktur memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan
kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau
jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.
Format Naskah Telaah Staf
TELAAHAN STAF
Kepada :....................................................................................
Dari :....................................................................................
Tanggal :....................................................................................
Nomor :...................................................................................
Lampiran :..................................................................................
Hal :..................................................................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
NIP
Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Direktur
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;di bawah tulisan “Nomor”
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Naskah Rekomendasi
REKOMENDASI
NOMOR :.....................
TENTANG
.........................................................
.................................................
........................................................................................
..................................................................................................
...............................................................
a. ...............................................................................
b. ...............................................................................
......................................................................................
.................................................................................................
Tempat, Tanggal,Bulan dan Tahun
DIREKTUR
NAMA
NIP
n. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) K olom Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah
kanan.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
e) Kolom keterangan
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ................................................................
Tanggal :................................................................
Waktu :...............................................................
Tempat :................................................................
Acara :................................................................
JABATAN/ TANDA
NO NAMA PANGKAT TANGAN KET
Tempat, Tanggal,Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN
NAMA
NIP
o. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Direktur yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan,
termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
Format Sertifikat Pelatihan
SERTIFIKAT
Sertifikat
Diberikan Kepada
DIBERIKAN KEPADA :
Sebagai
Mmmmmmm
.........................
ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :
....................................................................................................
Mmmmmmm
...................................................................................................
DiselenggarakanMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pada Tanggal...................di RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Kwandang,................
Pemateri Direktur Ketua Panitia

RSUD dr.Zainal Umar Sidiki
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan
tanda tangan Direktur
NAMA Rumah sakit RS Sumber Kasih NAMA
Fasilitator NAMA
p. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang
ditulis dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat,
hari / tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan /
keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan
risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
Format Notulen

NOTULEN
Sidang/Rapat :...................................................
Hari/Tanggal :...................................................
Waktu Panggilan :...................................................
Waktu sidang/rapat :...................................................
Acara : 1. ...................
2. dst..............
3. Penutup
Pimpinan sidang/rapat
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta sidang/rapat : 1............. dst
Kegiatan sidang/rapat : 1.............. dst

1. Kata Pembukaan :..............................................
2. Pembahasan :..............................................
3. Peraturan :.............................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA
NIP
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH
A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki

harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Pedoman/Panduan
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur RSUD dr.Zainal Umar Sidiki
dengan dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 Gsm berlogo
daerah kabupaten Gorontalo Utara.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 Gsm.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm
atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 dan lebar spasi
sebesar 1 - 1,5 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan
judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS ukuran F4 - 70 Gsm
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan
huruf kapital (Bold).
B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan RSUD dr.Zainal Umar
Sidiki harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus

dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan
koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap
penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat
yang berlaku di RSUD dr.Zainal Umar Sidiki dan segera dikirim setelah
ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
“Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai
berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran
hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi,
sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan RSUD
dr.Zainal Umar Sidiki. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan
yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan
RSUD dr. Zainal Umar Sidiki.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki. Jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan
merugikan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki.
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi
surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
d. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk
dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat
tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada
hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x
24 jam;
c. Penting, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 3 x
24 jam;
d. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir,
batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia)
harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap
(tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap
halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan
pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada
surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran F4 70 Gsm dan berlogo daerah
kabupaten Gorontalo Utara disisi kanan margin dan logo Bakti Husada
disisi kiri margin atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk
kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm
atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 dan lebar spasi
sebesar 1 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi
yang digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis
surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
C. Bentuk Stempel RSUD dr.Zainal Umar Sidiki
Stempel yang diakui sebagai stempel RSUD dr.Zainal Umar Sidiki terdiri dari
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
1) Ukuran : a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm.
2) Stempel rumah sakit berbentuk lingkaran yang berisi nama Pemerintah
Daerah Kabupaten Gorontalo Utara, nama RSUD dr.Zainal Umar Sidiki
dengan pembatas tanda bintang
3) Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna biru.
4) Penerbitan : bagian sekretariat
2. Stempel Unit Kerja
1) Ukuran : a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm.
2) Stempel rumah sakit berbentuk lingkaran yang berisi nama RSUD
dr.Zainal Umar Sidiki dan unit rumah sakit dengan pembatas tanda
bintang.
3) Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna biru.
4) Penerbitan : bagian masing- masing unit
Gambar
D. Sampul Naskah RSUD dr.Zainal Umar Sidiki

Perbandingan huruf pada sampul naskah antara tulisan nama pemerintah daerah
dan tulisan RSUD dr. Zainal Umar Sidiki adalah 3 : 4 dimana tulisan nama
pemerintah daerah dengan huruf arial 14, tulisan RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
dengan huruf arial 18.

RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI ukuran 11x23
Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang cm
Kepada
Nomor :..../.../.../... Yth.Sdr........................
Stempel di –
Kode Pos
E. Bentuk, ukuran dan isi kop naskah RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
Perbandingan huruf pada kop naskah antara tulisan nama pemerintah daerah
dan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki adalah 3 : 4 dimana tulisan nama pemerintah
daerah dengan huruf arial 14, tulisan RSUD dr. Zainal Umar Sidiki dengan huruf
arial 18.

F. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan RSUD dr.Zainal
Umar Sidiki.
a. Direktur Rumah sakit RSUD dr.Zainal Umar Sidiki menandatangani naskah di
lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam
bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan
dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki sebagaimana dimaksud
pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal
G. Pembubuhan paraf.
a. Naskah di lingkungan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki sebelum ditandatangani
oleh Direktur Rumah sakit harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga
orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau
terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang
menandatangani naskah.
b. Naskah yang konsepnya dibuat pejabat yang akan menandatangani naskah
tersebut tidak memerlukan paraf.
c. Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar
pertama.
d. Untuk keamanan isi naskah yang jumlahnya lebih dari satu halaman, sebelum
naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka
harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap
halaman.
e. Naskah dalam bentuk dan sususnan produk hukum / surat yang lebih dari
satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah.
f. Naskah dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran, pada
lembar lampiran di pojok sebelah kanan atas ditulis lampiran: surat, nomor
dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang.
H. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Direktur Rumah sakit RSUD dr.Zainal Umar Sidiki memberikan
mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n.
yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika
yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah
mendapat mandat dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi
surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang
menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat
dimaksud oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi

wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan RSUD dr.Zainal Umar Sidiki
Oleh Direktur Rumah Sakit :

DIREKTUR
NAMA JELAS (dengan NIP)
2. Penggunaan “a.n.”
a.n. DIREKTUR
.........................................................
NAMA JELAS (dengan NIP)
I. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat
yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak
berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam
pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan
harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus
dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat
setingkat lebih rendah.
BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur RSUD dr.Zainal Umar Sidiki bertanggung jawab atas pengesahan
dokumen internal,
2. Para Kepala Bidang/Kepala Unit bertanggung jawab atas kesesuaian dan
kebenaran isi dokumen dan/atau pengubahan dokumen,
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan
pembuatan/atau pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan
pemusnahan dokumen,
5. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan PasienRSUD dr.Zainal Umar
Sidiki bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen,
pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan
dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal
efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai
tabel berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Ditetapkan
Oleh Oleh
1 Keputusan Direktur Rumah Sekretariat Panitia Direktur
sakit, Peraturan Direktur PMKP Rumah
Rumah sakit, Instruksi sakit RS
Direktur Rumah sakit, Surat
Edaran Direktur Rumah
sakit.
2 Panduan, Pedoman, SPO Unit terkait Panitia Direktur
dan Formulir PMKP Rumah
sakit RS
3 Perjanjian/MOU Unit terkait Direktur Direktur
Rumah sakit Rumah
sakit
C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk
memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul
adalah dengan penomoran sebagai berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE/FF Kode

AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Peraturan Direktur PER
Rumah sakit
Keputusan Direktur SK
Rumah sakit
Instruksi Direktur I
Rumah sakit
Surat Edaran SE
Standar Prosedur SPO
Operasional
Formulir F
CCC Unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Direktur Rumah sakit DIR
IGD IGD
Farmasi FARM
Rekam Medis RM
Radiologi RAD
Gizi Gizi
Logistik Umum LU
Logistik Farmasi LF
IRNA IRNA
IRJ IRJ
ICU ICU
Kamar Operasi KO
Keuangan KEU
Customer Service CS
Pembelian PEMB
SDM SDM
Sekretariat SEKRE
Umum UM
DDD Identitas RS : RSUD-
ZUS
EE Bulan dikeluarkan
(angka)
FF Tahun dikeluarkan
(angka)
2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian (MoU) mengikuti format dan penomoran
dari rumah sakit
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi /
perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
4. Dokumen yang berasal dari luarRS diidentifikasi dalam Daftar Induk Dokumen
Eksternal dan diberikan status pengendalian dokumen (Dokumen Terkendali,
Dokumen Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa)
D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN
1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali.
Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/
Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan
tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen
yang sudah disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya
yang dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi Dokumen
4. Diberi cap / stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover
dengan tulisan “DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan
resmi Direktur Rumah sakit. Pada halaman depan / cover dokumen tidak
terkendali diberi cap / stempel bertuliskan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”
berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur
Rumah sakit.
7. Sekretaris bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu
diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh
SEKRETARIAT.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk
Dokumen Internal
E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Sekretariat secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian
semua dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku,
maka Sekretariat menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU
dan diganti dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir.
3. Ketua Panitia PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke
Sekretariat untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan
kategorinya.
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan
dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah
terhadap kinerja .
2. Usulan diajukan kepada Panitia PMKP, dengan menggunakan Formulir
Permintaan Perubahan Dokumen
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan
perubahan yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan
tanpa mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan
perubahan nomor revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan
menggunakan Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen yang
dilengkapi dengan Formulir Catatan Perubahan Dokumen.
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit
ulang dan kembali ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan
perubahan nomor revisi. Contoh Revisi F/SEKRE/RSUD-ZUS/000/XI/2017
(Rev.01).
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak
berlaku dikembalikan pada SEKRETARIAT.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel
“KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali
periode (5 – 10 tahun) perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang
terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila
mengalami perubahan, Dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik,
dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia PMKP mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan
dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada kepala Unit masing-
masing melalui memo.
2. Ketua Panitia PMKP menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang
telah disetujui oleh Kepala Unit masing-masing kepada Direktur Rumah sakit.
3. Atas perintah Direktur Rumah sakit, staf sekretariat melaksanakan
pemusnahan dokumen dan membuat berita acara pemusnahan dengan
mengisi Formulir Berita Acara Pemusnahan dengan melampirkan daftar
dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau
dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak
dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar
dokumen yang Dimusnahkan
H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN
1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk
menjamin kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan
Monitoring Dokumen Perjanjian.
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh
kepala unit terkait dan melaporkankepadaDirektur RSUD dr.Zainal Umar
Sidiki. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh Sekretariat dengan
menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
I. FORM YANG DIGUNAKAN
1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal
2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen
4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen
5. Formulir Daftar Rekaman
6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen
8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
9. Formulir Berita Acara Pemusnahan
10. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan
Kwandang, Januari 2017
Direktur
dr.TITO E.M BASTIAAN,M.Kes (MMR)

NIP.19590719 200112 1 001
PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI

2017

Tata Naskah RSUD ZUS Gorut

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah RSUD ZUS Gorut

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI RUMAH SAKIT

B. MAKSUD DAN TUJUAN

c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.

d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan

Format Naskah Peraturan Direktur Rumah sakit

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

PERATURAN DIREKTUR RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI

DIREKTUR RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

Mengingat : 1. Undang- undang.................................................

Peraturan Direktur rumah sakit RSUD dr.Zainal Umar Sidiki berupa :

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :

d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan menggunakan

Format Naskah Surat Keputusan

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI

DIREKTUR RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI

d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris, diletakkan di

d. Surat Edaran Direktur Rumah sakit

Format Naskah Surat Edaran

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

Tempat,Tanggal,Bulan, dan Tahun

e. Standar Prosedur operasional (SPO)

Nomor urut dokumen

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

RSUD dr.ZAINAL JUDUL SPO

No.Dokumen No.Revisi Halaman

Nama Jelas MATERAI

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Nomor urut surat

Nomor kode SKPD RS

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada Yth.

b. Surat Keterangan NAMA

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Nomor urut surat

Singkatan Rumah Sakit

Nomor kode SKPD RS

Format Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

Format Naskah Surat Perintah

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

Nama (yang memberikan perintah) :...............................................

Format Naskah Surat Izin

SURAT IZIN DIREKTUR

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

Format Naskah Surat Undangan

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Format Surat Panggilan

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor.................

Format Naskah Memo

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Tanda Tangan atau Paraf

Format Surat Pengantar