donssend@gmail.

com
APA SAJA YANG BISA KITA DESAIN
DALAM BERKAS REKAM MEDIS ??
 PENDAHULUAN
• Dalam mendesain sebuah dokumen rekam
medis harus memperhatikan kepada siapa
dokumen tersebut akan
ditujukan,kepentingannya, berapa sering
dokumen tersebut digunakan, ditulis cetak
atau ditulis tangan,yang didalammya harus
memuat komponen, Heading, Introduction,
Instruction, Body, Close.
• Penerimaan pasien rawat inap adalah
penerimaan pasien untuk mendapatkan
pelayanan lanjutan setelah mendapatkan
surat pengantar dari pihak .
• Dalam hal ini pihak yang memberi surat
pengantar adalah dokter dari klinik atau
pelayanan rawat darurat di fasilitas pelayanan
kesehatan tsb, bukan dari fasilitas pelayanan
kesehatan yang lain.
ALUR PELAYANAN
KESEHATAN
Contoh surat pengantar dirawat
MANFAAT DAN KEGUNAAN FORMULIR
REKAM MEDIS
A. Sebagai alat penting untuk menjalankan organisasi
rumah sakit
B. Untuk merekam data transaksi sebagai bukti proses
pelayanan kepada pasien
C. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan
cara menjalankan semua kejadian dalam bentuk
tulisan.
D. Sebagai bukti bahwa transaksi pelayanan telah
dilaksanakan.
E. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan
informasi pokok dari orang satu ke orang lain di dalam
unit kerja yang sama atau ke unit kerja lain.
 FORMULIR RM YANG DIGUNAKAN DI
RAWAT JALAN DAN INAP
1. Ringkasan riwayat masuk keluar
2. Surat permintaan rawat
3. Anamnesis
4. Catatan lanjutan nurse atau keperawatan
5. Formulir perjalanan penyakit atau instruksi
atau tindakan terapi
6. Daftar pengobatan atau catatan pemberian
obat
7. Grafik S, N, T (observasi)
8. Permintaan pemeriksaan penunjang dan
hasil pemeriksaan penunjang
9. Ringkasan diagnosa
10.Resume keluar (hidup atau mati)
11. Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya
12. Keseimbangan cairan
13. Laporan anestesi
14. Laporan operasi
15. Laporan persalinan dan identifikasi bayi
16. Konsultasi
17. Diagnostik invasive
18. Informed Consent
19. Catatan dokter pindah
20. Catatann nurse pasien pindah
21. Salinan resep
22. Sebab kematian
23. Pulang paksa