PANDUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RSU HOLISTIC PURWAKARTA

1 | Panduan Insiden Keselamatan Pasien RSU Holisctic Purwakarta

 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM HOLISTIC PURWAKARTA

NOMOR : 055/SK-DIR/RSUH/I/2019

TENTANG

PENETAPAN PANDUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PADA RUMAH

SAKIT UMUM HOLISTIC PURWAKARTA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HOLISTIC PURWAKARTA,

Menimbang : a. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit

Umum Holistic Purwakarta merupakan upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien melalui pendekatan komprehensif terhadap
pemenuhan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit;

b. Bahwa dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien di

rumah sakit, sangat diperlukan suatu panduan yang dapat menjadi
acuan demi terwujudnya kelancaran, ketertiban, efektivitas dan
efisiensi pelayanan sehingga dapat berdaya guna bagi tenaga
kesehatan dan memberikan kepuasan bagi masyarakat;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a dan b di atas, dipandang perlu menetapkan Panduan Insiden
Keselamatan Pasien pada Rumah Sakit Umum Holistic Purwakarta
dengan Keputusan Direktur;

Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang
Ketenagakerjaan (LNRI Tahun 2003 Nomor 39, TLNRI
Nomor 4279);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (LNRI Tahun 2004 Nomor 116, TLNRI Nomor
4431);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(LNRI Tahun 2000 Nomor 144, TLNRI Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(LNRI Tahun 2009 Nomor 153, TLNRI Nomor 5072);

i | Panduan Insiden Keselamatan Pasien RSU Holisctic Purwakarta

 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 66 Tahun 2016 Tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;

ii | Panduan Insiden Keselamatan Pasien RSU Holisctic Purwakarta

Memperhatikan : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/Sk.II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/MENKES/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja Rumah Sakit;
3. Keputusan Direktur Nomor / /2019 tentang Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pada Rumah Sakit
Umum Holistic Kabupaten Purwakarta;
4. Standar Akreditasi Rumah Sakit (SNARS 1) Tahun 2018;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Panduan Insiden Keselamatan Pasien digunakan sebagai acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit Umum Holistic Purwakarta
KEDUA : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana
dimaksud diktum KESATU tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Purwakarta
Pada Tanggal 14 Januari 2019

Direktur RSU Holistic Purwakarta

DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR .............................................................................................................i

BAB I DEFINISI............................................................................................................................................1

BAB II RUANG LINGKUP.........................................................................................................................3

BAB III TATA LAKSANA............................................................................................................................4

BAB IV DOKUMENTASI............................................................................................................................14
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
RSU HOLISTIC PURWAKARTA
NOMOR : 054/SK-DIR/I/2019
TENTANG PENETAPAN PANDUAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BAB I
DEFINISI

Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi assesment resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan.

Keselamatan pasien adalah dasar dari semua pelayanan kesehatan. Namun dengan
semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit
menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.

Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat
dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien 24 (dua puluh empat) jam terus-menerus. Keberagaman dan kerutinan
pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka

pelaksanaan program keselamatan psasien rumah sakit perlu dilakukan. Oleh karena itu
diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut. Dan dalam
pelaksanaannya tersebut, rumah sakit perlu melakukan pencatatan mengenai pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien.
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Meningkatkan budaya pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

2. Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien di lingkungan kerja Rumah Sakit Umum
Holistic Purwakarta.
 BAB III
TATA LAKSANA

Keselamatan Pasien/Patient Safety adalah keadaan bebas, bagi pasien dari harm atau
cedera (penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial, penderitaan, cacat, kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi atau cedera yang potensial terkait dengan pelayanan kesehatan.

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident adalah setiap kejadian atau
situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang seharusnya
tidak terjadi.

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event adalah suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah. Nyaris Cedera (KNC)/Near Miss adalah suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan suatu tindakan yang seharusnya diambil
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan
misalnya pasien terima obat suatu obat Kejadian kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi,
karena pencegahan misalnya suatu obat dengan over dosis lethal akan diberikan tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan, atau peringanan misalnya suatu
obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya.

Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapakan atau tidak dapat
diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata sentinel terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi (misalnya amputasi pada kaki yang salah).
Definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
- kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
- kematian bayi aterm
- bunuh diri
b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan
 e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orang tuanya
f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit

KTC (Kejadian Tidak Cedera) adalah insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien
tidak timbul cedera.

KPC (Kondisi Potensial Cedera) atau Reportable circumstance yaitu kondisi / situasi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden

Laporan Insiden Rumah Sakit (Internal) merupakan suatu pelaporan tertulis setiap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD ), KTC (Kejadian Tidak Cedera), KPC (Kondisi Potensial
Cedera) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang
menimpa keluarga, pengunjung, maupun karyawan rumah sakit.

Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Eksternal) merupakan suatu pelaporan

anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap Kejadian Tidak Diharapkan atau Kejadian Nyaris
Cedera yang terjadi pada pasien, lalu dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya.
 Tabel 1. Tipe Insiden Keselamatan Pasien

NO TIPE INSIDEN SUB TIPE INSIDEN

1 Administrasi Klinik Kesalahan identifikasi pasien

Kesalahan pemberian informasi

2 Prosedur Klinis Salah diagnosa

Kesalahan kesiapan operasi

3 Dokumentasi Dokumen hilang/tidak tersedia

Salah dokumentasi/salah orang

4 Medikasi Salah pasien

Kesalahan pemberian jenis obat
Kesalahan dosis pemberian obat
Kesalahan rute/cara pemberian obat
Kesalahan pencampuran obat
Obat kadaluwarsa
Efek pengobatan

Kesalahan
5 Tranfusi Darah

6 Kesalahan Nutrisi

Kesalahan
Pemberian
7 Gas/Oksigen

Ketidaktersediaan obat, alat

tidak berfungsi, tidak bersih/tidak
8 Alat Kesehatan steril

9 Keadian Pasien Jatuh

Kesalahan Proses
10 Laboratorium

11 Lain-Lain

Alur pelaporan IKP ke Sub Komite KPRS di Rumah Sakit Umum Holistic Purwakarta
(Internal), adalah :
1. apabila terjadi suatu insiden (KTD, KPC, KTC dan KNC) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan;
2. setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung. Paling lambat
2x24jam); jangan menunda laporan;
3. setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor (atasan
langsung adalah kepala ruangan masing-masing unit kerja Rumah Sakit Umum Holistic
Purwakarta);
4. atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap insiden
yang dilaporkan;
5. hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut:
a. Grade Biru : Investigasi Sederhana oleh Atasan Langsung, waktu maksimal 1
minggu;
b. Grade Hijau : Investigasi Sederhana oleh Atasan Langsung, waktu maksimal 2
minggu;
c. Grade Kuning : Investigasi Komprehensif/Analisis Akar Masalah/RCA oleh tim
KP di RS, waktu maksimal 45 hari;
d. Grade Merah : Investigasi Komprehensif/Analisis Akar Masalah/RCA
oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari;
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Sub Komite KPRS.
7. Sub Komite KPRS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan Insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan regarding
8. Untuk grade kuning/merah, Sub Komite KPRS akan melakukan Analisis Akar
Masalah/Root Cause Analysis (RCA).
9. Setelah melakukan RCA, Sub Komite KPRS membuat laporan analisis dan usulan
rekomendasi untuk selanjutnya dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit.
10. Direktur RS membuat tindak lanjut atas laporan IKP tersebut, dan selanjutkan
memberikan umpan balik ke tiap Unit Kerja RS sebagai bahan pembelajaran supaya
tidak terjadi kejadian yang sama di kemudian hari.
11. Sebagai upaya pemantapan, dapat dilakukan sosialisasi tindak lanjut IKP dalam
forum/pertemuan besar karyawan bila diperlukan.
12. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan senantiasa dikerjakan oleh Sub Komite KPRS.
13. Laporan Insiden Keselamatan Pasien disimpan oleh Sub Komite KPRS dan tidak boleh
disimpan di dokumen Rekam Medis.

Alur pelaporan insiden ke KKPRS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)

(Eksternal)
a. Laporan hasil investigasi sederhana/analisa akar masalah/RCA yang terjadi pada pasien
dilaporkan oleh Sub Komite KPRS (internal)/Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
b. Laporan dikirim ke KKP-RS.
Analisa Matriks Grading Risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 2).
b. Probabilitas / Frekuensi (Likelihood)
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi (tabel 3).

Tabel 2 Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/Severity

TINGK
AT DESKRIPSI
RISIKO
1 Insignificant
2 Minor
3 Moderate
4 Major
5 Cathastropic
DAMPAK
 Tidak ada cedera
 Cedera ringan misal luka lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
 Cedera sedang misal luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera berat/luas misal cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (ireversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit
 Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

Tabel 3 Penilaian Probabilitas/Frekuensi

Level Frekuensi DESKRIPSI

1 Sangat Jarang
2 Jarang
3 Mungkin
4 Sering
5 Sangat Sering
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading
Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko
 a. Skor Risiko

SKOR RISIKO = Dampak x Probability

Cara menghitung skor risiko:

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 4) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan.
3. Tetapkan warna bands nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu Biru, Hijau,
Kuning, dan Merah. Warna ”bands” akan menentukan investigasi yang akan dilakukan :
(tabel 4)
1 bands Biru dan Hijau : Investigasi Sederhana
: Investigasi Komprehensif / RCA
2 bands Kuning dan Merah
WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI
DAMPAK YANG DIURUT KE BAWAH DAN
NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KE
SAMPING KANAN

Tabel 4 Matriks Grading Risiko

Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5
Moderat
Sangat Moderate e High Extreme Extreme
Sering
Terjadi
(Tiap mgg
/bln)
5
Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Terjadi
(Beberapa
kali/thn)
4
Mungkin Low Moderate High Extreme Extreme
Terjadi
(1-2 thn/x)
3
 L L
O o
Jarang w w Moderate High Extreme
Terjadi
(2-5 thn/x)
2
L L
O o
Sangat w w Moderate High Extreme
jarang sekali
(>5 thn/x)
1

Tabel 5 Tindakan Sesuai Tingkat dan Bands Resiko

Level / Bands Tindakan
Ekstrim / Sangat Tinggi Resiko Ekstrim, dilakukan RCA
paling lama 45 hari, membutuhkan
tindakan segera, perhatian sampai ke
Direktur
High / Tinggi Resiko Tinggi, dilakukan RCA paling
lama 45 hari, kaji dengan detail
dan perlu tindakan Segera serta
membutuhkan perhatian Top
Manajemen
Moderate / Sedang Resiko Sedang, dilakukan investigasi
sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/ Pimpinan Klinis Sebaiknya
menilai dampak terhadap biaya dan
kelola resiko
Low / Rendah Resiko rendah dilakukan Investigasi
sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan rutin

Contoh :
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS. X terjadi pada 2
(dua) tahun yang lalu.

Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 (dua) tahun lalu
Skoring risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
Tindakan : dilakukan RCA paling lama 45 (empat puluh lima) hari,
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur
 Bagan alur pelaporan IKP dilakukan sebagai berikut :

Di dalam rumah sakit Kejadian ( KTD / KNC )

Beri Pertolongan SEGERA

Laporan IKP ( 2 x 24 jam )

Kepala Unit Kerja

Biru / Hijau Grading Kuning / Merah

Investigasi Sederhana
Unit KPRS

RCA

Rekomendasi

Direktur RS

KKPRS
 Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Formulir Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RS menggunakan formulir Rumah Sakit

Umum Holistic Kabupaten Purwakarta sebagai berikut :

Formulir Laporan Insiden ke Sub Komite PMKP di RUMAH SAKIT UMUM HOLISTIC
PURWAKARTA

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN

1. Nama : ..........................................................................................
2. No RM : ......................................... Ruangan : .............................
3. Umur* :
a. 0-1 bulan
b. > 1 bulan – 1 tahun
c. > 1 tahun – 5 tahun
d. > 5 tahun – 15 tahun
e. > 15 tahun – 30 tahun
f. > 30 tahun – 65 tahun
g. > 65 tahun
4. Jenis kelamin* :
a. Laki-laki
b. Perempuan
5. Penanggung biaya pasien* :
a. Pribadi _ Asuransi Swasta
b. ASKES Pemerintah
c. Perusahaan ( PT. ……………………………………….......................)
d. JAMKESMAS
Jam …...
6. Tanggal Masuk RS : .................................................. …….

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden :
Tanggal : ............................................ Jam.....................................
2. Insiden:..........................................................................................
3. Kronologis Insiden :.
......................................................................................................
......................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
a. Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
b. Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
c. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*:
a. Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
b. Pasien
c. Keluarga / Pendamping pasien
d. Pengunjung
e.Lain-lain ....................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* : a. Pasien
b. Lain-lain.................................................................. (sebutkan)
Mis. : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS.
 7. Insiden menyangkut pasien* :
a. Pasien rawat inap
b. Pasien rawat jalan
c. Pasien UGD
d. Lain-lain.................................................................. (sebutkan)
8. Tempat Insiden :
Lokasikejadian..............................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)*
a. Anak dan Subspesialisasinya
b. Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
c. Anastesi dan Subspesialisasinya
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden :
Unit kerja penyebab.................................................... (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
a. Kematian
b. Cedera Irreversibel / Cedera Berat
c. Cedera Reversibel / Cedera Sedang
d. Cedera Ringan
e. Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.........................................................................................................
...................................................................................................
......................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
a. Tim : terdiri dari........................................................................
b. Dokter
c. Perawat
d. Petugas lainnya.........................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* :
a. Ya
b. Tidak

Apabila ya, isi bagian di bawah ini.

Kapan? dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.................................................................................................................
.................................................................................................................
....................................................................................................
Pembuat laporan : ………………….. Penerima Laporan …………………
Paraf ………………………………….. Paraf …………………………………..
Tgl Terima ……………………………. Tgl Lapor ……………………………..

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

a. BIRU
b. HIJAU
c. KUNING
d. MERAH

NB. * = pilih satu

 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Unit kerja wajib mencatat KTD, KNC, KPC, KTC dalam lembar sensus harian dan
melaporkan ke Sub Komite KPRS dengan menggunakan form laporan insiden KP setiap
bulannya.
2. Sub Komite KPRS menganalisa laporan bersama-sama unit terkait, dan membuat laporan
ke Direktur dan menyiapkan laporan ke PERSI.
3. Sub Komite KPRS melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pencatatan insiden
keselamatan pasien maupun terhadap insiden keselamatan yang terjadi di rumah sakit.

Ditetapkan di Purwakarta
Pada Tanggal 14 Januari 2019

Direktur RSU Holistic Purwakarta