PERAN BPRS DAN DEWAS RS DALAM

PENCEGAHAN TERJADINYA FRAUD DAN

GRATIFIKASI DI ERA JKN*

Slamet R Yuwono**
Disampaikan pada acara:
RAKER DAN SEMINAR NASIONAL ARSADA
Manado,2 5 JUNI 2015

** Dr. dr. Slamet Riyadi Yuwono, DTM&H. MARS

Penasehat ARSADA Pusat -Staf Pengajar Poltekkes Kemenkes Surabaya
Ketua Badan Pengawas Rumah Sakit (BPRS) Indonesia
Ketua Dewan Pengawas RS Kariadi Semarang
 MATERI
1. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN RUMAH
SAKIT
PERAN BPRS
PERAN DEWAS RS
2. PENGERTIAN FRAUD & GRATIFIKASI
3. PERAN BPRS-DEWAS DLM PENCEGAHAN
FRAUD&GRATIFIKASI(JKN)
4. PENUTUP
1.PEMBINAAN DAN PENGAWASAN RS
 PENGAWASAN RS AMANAH UU
(Pasal 54, Pasal 54,Ayat 1)
Pemerintah dan Pemerintah Daerah melakukan
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
terhadap Rumah Sakit degan melibatkan
organisasi profesi, asosiasi perumahsakitan,
dan organisasi kemasyaratan lainnya sesuai
dengan tugas dan fungsi masingmasing.
 TUJUAN PENGAWASA RS
(Pasal 54,ayat 2 UU 44/2009)
a. pemenuhan kebutuhan pelayanan kesehatan
yang terjangkau oleh masyarakat;
b. peningkatan mutu pelayanan kesehatan;
c. keselamatan pasien ;
d. pengembangan jangkauan pelayanan; dan
e. peningkatan kemampuan kemandirian Rumah
Sakit

JKN
KENDALI MUTU
KENDALI BIAYA
 SIAPA SAJA
YANG MENGAWASI RUMAH SAKIT?
(uu 44/2009)
 PEMBINA & PENGAWAS RS

TENAGA PENGAWAS(NAWAS) RS

DEWAN PENGAWAS RUMAH SAKIT

BADAN PENGAWAS RUMAH SAKIT

1.TENAGA PENGAWAS(NAWAS) RS
(3) Dalam melaksanakan tugas pengawasan,
Pemerintah dan Pemerintah Daerah
mengangkat tenaga pengawas sesuai
kompetensi dan keahliannya.

(4) Tenaga pengawas sebagaimana dimaksud

pada ayat (3) melaksanakan pengawasan yang
BERSIFAT TEKNIS MEDIS DAN TEKNIS
PERUMAHSAKITAN.
Lanjutan
(5) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) Pemerintah dan Pemerintah Daerah dapat
mengambil tindakan administratif berupa:
a. teguran;
b. teguran tertulis; dan/atau
c. denda dan pencabutan izin.
 2.DEWAN PENGAWAS RUMAH SAKIT
Pasal 56
(1) Pemilik Rumah Sakit dapat MEMBENTUK DEWAN PENGAWAS
RUMAH SAKIT.
(2) Dewan Pengawas Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1)

MERUPAKAN
SUATU UNIT NONSTRUKTURAL YANG BERSIFAT INDEPENDEN
DAN BERTANGGUNG JAWAB KEPADA
PEMILIK RUMAH SAKIT.
3.BADAN PENGAWAS RUMAH SAKIT INDONESIA
(Pasal 57,UU 44/2009)
(1) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 54 ayat (1) dan ayat (2)
dilakukan oleh BADAN PENGAWAS RUMAH SAKIT
INDONESIA YANG DITETAPKAN OLEH MENTERI.
(2) Badan Pengawas Rumah Sakit Indonesia
bertanggung jawab kepada Menteri.
(3) BADAN PENGAWAS RUMAH SAKIT INDONESIA
MERUPAKAN UNIT NONSTRUKTURAL DI
KEMENTERIAN YANG BERTANGGUNG JAWAB
DIBIDANG KESEHATAN DAN DALAM
MENJALANKAN TUGASNYA BERSIFAT
INDEPENDEN.
 Nama Anggota
Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor :HK 02.02 / Menkes / 346 / 2014
Tanggal 14 Oktober 2014

Terdiri dari :
1. KETUA (merangkap anggota):
Dr.dr.Slamet Riyadi Yuwono,DTM&H.,MARS.,M.Kes
2. SEKRETARIS (merangkap anggota):
Drs Sumaryono Rahardjo, MBA
3. ANGGOTA
a. dr.Daeng, SH, MH.Kes, MARS
b. Tien Gartinah, MN
c. Dr.Irwan, Julianto,MPH

12
Bagan Pengawasan dan Pembinaan berdasarkan UU No.
44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(BPRS-DEWAS-TENAGA PENGAWAS)

PENGAWASAN DAN PEMBINAAN

RS

NON TEKNIS TEKNIS

INTERNAL EKSTERNAL TENAGA

PENGAWAS

DEWAN BADAN PENGAWAS

PENGAWAS RUMAH SAKIT
13
 PEMBINAAN&PENGAWASAN RS
(AREA PENGAWASA)
5.Badan Pengawas Rumah Sakit Indonesia
(BPRSI)

4.Badan Pengawas
Rumah Sakit Propinsi RS
(BPRSP)
3.DEWAN
PENGAWAS
DIREKSI
TIM KPRS KOMITE MEDIS
1.SPI
KESELAMATAN MUTU MEDIS ETIKA / UU
PASIEN - RS
MUTU MANAJEMEN
2.PENGAWAS RS AKSES PASIEN BIAYA RS (KEUANGAN)
14
2.FRAUD & GRATIFIKASI
 Definisi Fraud
(PKMK UGM-KEMENKES)

FRAUD ADALAH:
Sebuah tindakan kriminal menggunakan
metode-metode yang tidak jujur untuk
mengambil keuntungan dari orang lain
(Merriam-Webster Online Dictionary).
Secara khusus, fraud dalam JAMINAN
KESEHATAN didefinisikan sebagai sebuah
tindakan untuk mencurangi atau mendapat
manfaat program layanan kesehatan dengan
cara yang tidak sepantasnya
(HIPAA Report, 1996).
 Jenis Tindakan
yang Masuk Kategori Potensi Fraud-JKN
1. Upcoding 9 Type of room charge
2. Cloning 10 Time in OR
3. Phantom billing 11 Keystroke mistake
4. Inflated bills 12 Cancelled services
5. Service unbundling or 13 No medical value
fragmentation 14 Standard of
6. Self-referral careUnnecessary
7. Repeat billing treatment
8. Length of stay
 PENGERTIAN GRATIFIKASI
(PSL 128 UU 20/2001)
ADALAH PEMBERIAN DALAM ARTI LUAS,YAKNI MELIPUTI:

1. UANG,
2. BARANG,
3. RABAT(DISCOUNT),
4. KOMISI,
5. PINJAMAN TANPA BUNGA,
6. TIKET PERJALANAN,
7. FASILITAS PENGINAPAN,
8. PERJALANAN WISATA,
9. PENGOBATAN CUMA CUMA,
10. DLL

TERJADI DI DLM NEGERI/LUAR NEGERI

MELALUI ELEKTRONIK/NON ELEKTRONIK
 3.PERAN BPRS-DEWAS
DALAM PENCEGAHAN TERJADINYA
FRAUD DAN GRATIFIKASI
 TINDAKAN PENCEGAHAN
DG MENJALANKAN SESUAI
DENGAN TUPOKSI BPRS-DEWAS
TUPOKSI BPRS-DEWAS
 BADAN PENGAWAS RUMAH SAKIT INDONESIA
(Pasal 57,UU 44/2009)
(1) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 54 ayat (1) dan ayat (2)
dilakukan oleh BADAN PENGAWAS RUMAH SAKIT
INDONESIA YANG DITETAPKAN OLEH MENTERI.
(2) Badan Pengawas Rumah Sakit Indonesia
bertanggung jawab kepada Menteri.
(3) BADAN PENGAWAS RUMAH SAKIT INDONESIA
MERUPAKAN UNIT NONSTRUKTURAL DI
KEMENTERIAN YANG BERTANGGUNG JAWAB
DIBIDANG KESEHATAN DAN DALAM
MENJALANKAN TUGASNYA BERSIFAT
INDEPENDEN.
 Tugas Badan Pengawas
Rumah Sakit(BPRS) Indonesia
1. Membuat pedoman tentang pengawasan
rumah sakit untuk digunakan oleh Badan
Pengawas Rumah Sakit Propinsi;
2. Membentuk sistem pelaporan dan sistem
informasi yang merupakan jejaring dari Badan
Pengawas Rumah Sakit Indonesia dan Badan
Pengawas Rumah Sakit Propinsi; dan
3. Melakukan analisis hasil pengawasan dan
memberikan rekomendasi kepada Pemerintah
dan Pemerintah Daerah untuk digunakan
sebagai bahan pembinaan

Pasal 58 UU Nomor 44/2009 Tentang Rumah Sakit

23
 Tugas Badan Pengawas Rumah Sakit Propinsi
(Pasal 60 UU Nomor 44/2009)
1. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien di
wilayahnya;
2. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban rumah sakit di
wilayahnya;
3. Mengawasi penerapan etika rumah sakit, etika profesi dan
peraturan perundang-undangan;
4. Melakukan pelaporan hasil pengawasan kepada Badan Pengawas
Rumah Sakit Indonesia;
5. Melakukan analisis hasil pengawasan dan memberikan
rekomendasi kepada pemerintah daerah untuk digunakan sebagai
bahan pembinaan;
6. Menerima pengaduan dan melakukan upaya penyelesaian
sengketa dengan cara mediasi.
24
Wewenang Badan Pengawas Rumah Sakit Propinsi
(Pasal 25 PP Nomor 49/2013, Tentang BPRS)

Dalam menjalankan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24, BPRS Provinsi
mempunyai wewenang :
a. Melakukan inspeksi penegakan hak dan kewajiban pasien dan Rumah Sakit
di wilayahnya;
b. Meminta informasi mengenai hal-hal yang berkaitan dengan hak dan
kewajiban pasien dan Rumah Sakit di wilayahnya kepada semua pihak yang
terkait;
c. Meminta informasi tentang penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi , dan
peraturan perundang-undangan kepada Rumah Sakit
d. Memberikan rekomendasi kepada BPRS dan gubernur mengenai pola
pembinaan dan pengawasan Rumah Sakit berdasarkan analisis hasil
pembinaan dan pengawasan;
e. Menindaklanjuti pengaduan dalam rangka upaya penyelesaian sengketa
melalui mediasi; dan
f. Memberikan rekomendasi kepada Pemerintah Daerah untuk mengambil
tindakan administratif terhadap Rumah Sakit yang melakukan pelanggaran.

25
 Tugas Dewan Pengawas Rumah Sakit
(Pasal 56 ayat 5,UU Nomor 44/2009)
1. Menentukan arah dan kebijakan Rumah Sakit
2. Menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis;
3. Menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
4. Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
5. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
6. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah sakit; dan
7. Mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika
profesi, dan peraturan perundang-undang.

JKN
KENDALI MUTU
KENDALI BIAYA 26
 MEMILIKI
PEDOMAN KERJA BPRS-DEWAS
PANDUAN KERJA BPRS&DEWAS

PEDOMAN KERJA BPRS-Draft

PANDUAN KERJA DEWAS- Final
 PROSEDUR KERJA
DEWAN PENGAWAS RS (BLU-D)
1. PROTAP RAPAT
2. PROTAP PENGAMBILAN KEPUTUSAN
3. PROTAP PEMBINAAN DAN PENGAWASAN DEWAN
PENGAWAS TERHADAP PENGELOLAAN BLUD
RUMAH SAKIT
4. PROTAP KOORDINASI DEWAN PENGAWAS
5. PROTAP MEKANISME MONITORING DAN EVALUASI
Lanjutan..

6. PROTAP PENILAIAN TERHADAP RENCANA BISNIS

DAN ANGGARAN (RBA)
7. PROTAP MEKANISME PEMBERIAN CATATAN
TERHADAP PEJABAT PENGELOLA RSUD
8. PROTAP MEKANISME HUBUNGAN KERJA DEWAN
PENGAWAS BLUD RSUD DENGAN PENGAWAS
INTERNAL DAN EKSTERNAL
9. PROTAP MEKANISME HUBUNGAN KERJA DENGAN
PIHAK EKSTERNAL
10. PROTAP MEKANISME PERENCANAAN KEGIATAN
DEWAN PENGAWAS
Lanjutan
11.PROTAP MEKANISME PERENCANAAN
ANGGARAN DEWAN PENGAWAS
12.PROTAP MEKANISME KERJA PELAKSANA HARIAN
13.PROTAP MEKANISME PELAPORAN KERJA
DEWAN PENGAWAS
14.PROTAP MONITORING PERKEMBANGAN DAN
PELAKSANAAN TINDAK LANJUT PENILAIAN
15.PROTAP PERTIMBANGAN PENENTUAN
SEKRETARIS DEWAN PENGAWAS
16.PROTAP PANDUAN KERJA SEKRETARIS DEWAN
PENGAWAS
ALUR PENGADUAN MASYARAKAT
(BPRS)
Pengaduan Masyarakat ke Rumah Sakit
TIM
PENGADUAN KRONOLOGI ADHOC
MASYARAKAT
KONFIRMASI
(PASIEN)
BIPARTIT
PENERIMAAN
DISPUTE MEDIASI
PENGADUAN
RESOLUTION
KLARIFIKASI
RUMAH SAKIT (DEWAN
PENGAWAS)

KRONOLOGI
INVESTIGASI

PENCATATAN SENGKETA
PELAPORAN SELESAI
SENGKETA
TIDAK
SELESAI
BPRSP/DINKES BPRSPI

1. Masyarakat menyampaikan pengaduan kepada rumah sakit,

2. Rumah sakit melakukan penyelesaian sengketa dengan mediasi
3. Bila sengketa bisa diselesaikan rumah sakit memberikan laporan kepada
BPRSP
4. Bila sengketa tidak selesai dilanjutkan kepada BPRSP untuk melakukan
mediasi
5. Hasil mediasi dilaporkan oleh BPRSP kepada BPRSI
 Pengaduan ke BPRSP
KASUS YG BLM
SELESAI DI RS

PENGADUAN KRONOLOGI TIM

MASYARAKAT ADHOC
KONFIRMASI
(PASIEN)
BIPARTIT
PENERIMAAN
DISPUTE MEDIASI
PENGADUAN
RESOLUTION
KLARIFIKASI
BPRSP/DINKES (RUMAH
SAKIT)
KRONOLOGI
VISITASI
INVESTIGASI

PENCATATAN SENGKETA
PELAPORAN SELESAI
SENGKETA
TIDAK
BPRSI SELESAI

1. Masyarakat dan atau rumah sakit menyampaikan pengaduan kepada BPRSP;

2. BPRSP memanggil pengadu dan teradu dalam rangka penyelesaian sengketa
melalui mediasi dengan berkoordinasi dengan Dewan Pengawas RS serta Dinas
Kesehatan Provinsi;
3. Hasil mediasi dilaporkan kepada BPRSI.
4. Bila belum ada BPRSP di Provinsi tersebut maka penyelesaian sengketa melalui
mediasi dilakukan oleh Dinas Kesehatan Provinsi
 Pengaduan ke BPRSI
TIM
PENGADUAN KRONOLOGI ADHOC
MASYARAKAT
KONFIRMASI
(PASIEN)
BIPARTIT
PENERIMAAN
DISPUTE MEDIASI
PENGADUAN
RESOLUTION
KLARIFIKASI
BPRSI (RUMAH
SAKIT)
KRONOLOGI
VISITASI
INVESTIGASI

PENCATATAN SENGKETA
PELAPORAN SELESAI
SENGKETA
TIDAK
SELESAI

1. Apabila pengaduan masyarakat langsung keuu

2. pada BPRSI, maka penyelesaian sengketa
melalui mediasi dilakukan oleh BPRSP/Dinas Kesehatan bagi yang belum
mempunyai BPRSP
2. Apabila penyelesaian sengketa melalui mediasi belum dapat diselesaikan oleh BPRSP
atau Dinas Kkesehatan maka mediasi dilakukan bersama BPRSI bersama dengan
Dinas Kesehatan Provinsi
3. Apabila kasus yang diadukan bukan merupakan tugas dan fungsi BPRSI, maka BPRSI
melimpahkan kepada Institusi/Lembaga terkait
 STAKE HOLDER BPRS-DEWAS
ORGANISASI PERUMAHSAKITAN
(PERSI,ARSADA,ARSPI,ARSS,ARSP,ARS TNI-
POLRI,BUMN,KEAGAMAAN,)DLL)
ORGANISASI PROFESI
(IDI,PPNI,IBI,PAFI,IDAI,POGI,IKABI,PABI,DLL)
UNSUR PEMERINTAH
(KEMNETERIAN TERKAIN)
LEMBAGA PENEGAK HUKUM
(POLRI,KEJAGUNG,KEHAKIMAN,KPK,DLL)
UNIT LAIN(OMBUDSMEN)
 PENUTUP
SARAT AGAR BPRS-DEWAS-NAWAS
BERFUNGSI EFEKTIF UTK PENCEGAHAN FRAUD & GRATIFIKASI ,AL:
1. BPRS-DEWAS-TENAGA PENGAWAS TAHU DAN MELASANKAN TUGAS
SESUAI TUPOKSINYA
2. MASING MASING PIHAK(PENGAWAS-DIREKSI BERTINDAK
JUJUR,TRANSPARAN)
3. MENYEPAKATI NORMA DAN TATA NILAI DALAM PROSES
PENGAWASAN
4. DIREKSI DAN STAKE HOLDER MENEMPATKAN BPRS-DEWAS-TENAGA
PENGAWAS SBG OARTNER KERJA DLM RANGKA MEMASTIKAN
TUPOKSI RS BERJALAN SESUAI DENGAN TUPOKSINY(YAN,DIK,FUNGSI
EKONOMI,FUNGSI SOSIAL)
5. ADA MEKANISME PENGAWASAN YG DISEPAKATI
BERSAMA(PENGAWAS-DIREKSI RS) UTK DILAKSANAKAN
6. ADA BENTUK BENTUK PENINDAKAN YANG PASTI SHG MEMBERIKAN
EFEK JERA,AGAR TIDAK TERULANG
7. PENCEGAHAN LEBIH DIUTAMAKAN DARIPADA PENINDAKAN
38