RANCANGAN PERATURAN BUPATI

KABUPATEN PINGGIRAN

NOMOR : ........ TAHUN 2017

TENTANG

TARIF PELAYANAN KESEHATAN

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PINGGIRAN
KABUPATEN PINGGIRAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI PINGGIRAN,

Menimbang : a. bahwa sampai dengan saat ini tarif pelayanan yang diberlakukan di
Rumah Sakit Umum Daerah Pinggiran Kabupaten Pinggiran masih
mengacu pada tarif pelayanan yang berlaku di RSUD Pinggiran Tahun
2007;

b. bahwa sejalan dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85

Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit yang
mengamanatkan seluruh rumah sakit menata kembali pola dan struktur
tarif rumah sakit;

c. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pada

Rumah Sakit Umum Daerah Pinggiran Kabupaten Pinggiran yang
berkualitas sesuai dengan mutu pelayanan rumah sakit di masa sekarang
dan untuk mengimbangi beban pelayanan kesehatan maka perlu
menetapkan tarif pelayanan kesehatan berdasarkan situasi dan kondisi
sosial ekonomi terkini;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,

b dan c tersebut di atas, dipandang perlu menetapkan Tarif Pelayanan
Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Pinggiran Kabupaten
Pinggiran dengan Peraturan Bupati.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor XX tahun XXXX, tentang Pembentukan Daerah

Tingkat II dan Kota Praja di Ujung Bumi (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun XXXX Nomor XX, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor XXXX);

2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)

1
 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang
Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);

3. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan

Pembangunan Nasional;

4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

5. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

6. Undang-undang Nomor X Tahun XXXX tentang Pembentukan Kabupaten

Pinggiran di Provinsi Ujung Bumi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor XX Tahun XXXX, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor XXXX);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang SDM Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2012 tantang Perubahan Kedua

Atas Peraturan Pemerintah nomor 48 Tahun 2005 Tentang Pengangkatan
Tenaga Honorer Menjadi Calon Pegawai negeri Sipil;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;

11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM
Kesehatan di Tingkat Propinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit;

12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

299/MENKES/PER/II/2010 tentang Penyelenggaraan Program Internsip
dan penempatan Dokter Pasca Internsip;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat;

2
 15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1464/Menkes/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan;

16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 889 / MENKES

/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian;

17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 85 Tahun 2015

tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit;

18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

922/MENKES/SK/X/2008 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Bidang
Kesehatan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;

19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1596/Menkes/SK/Per/1988 tentang rumah sakit;

20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1956/Menkes/

SK/XII/1999 tentang standar pelayanan rumah sakit;

21. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.XX.XX/XXX/XXXX/XX tentang Pemberian Ijin Penyelenggaraan Rumah
Sakit Umum Daerah dengan nama “RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PINGGIRAN” Kabupaten Pinggiran Propinsi Ujung Bumi;

22. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

XXX/MENKES/SK/XX/XXXX tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Daerah
Pinggiran Milik Pemerintah Kabupaten Pinggiran Propinsi Ujung Bumi;

23. Peraturan Penjabat Bupati Pinggiran Nomor XX Tahun XXXX tentang

Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit Umum Daerah Pinggiran
yang menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum
Daerah secara penuh;

24. Keputusan Penjabat Bupati Pinggiran Nomor XXX/KPTS/RSUD-XX/XXXX

tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Pinggiran sebagai Satuan
Kerja Perangkat Daerah yang menerapkan pola pengelolaan keuangan
badan layanan umum daerah secarah penuh;

25. Keputusan Bupati Pinggiran Nomor XXX/XXX/RSUD-XX/XXXX tentang

Perpanjangan perizinan Rumah Sakit Umum Daerah Pinggiran Kabupaten
Pinggiran.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN

PADA RUMAH SAKIT UMUM PINGGIRAN KABUPATEN PINGGIRAN

3
 BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Pinggiran;
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Pinggiran;
3. Bupati adalah Bupati Pinggiran;
4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit
Umum Daerah Pinggiran milik Pemerintah Kabupaten Pinggiran yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pinggiran Kabupaten Pinggiran;
6. Tarif adalah imbalan atas pelayanan yang diberikan atas sebagian atau seluruh
penyelenggaraan kegiatan pelayanan di rumah sakit yang dibebankan kepada pasien
atau penjamin pasien;
7. Pendapatan Rumah Sakit Umum Daerah adalah pendapatan yang dipungut berasal
dari Tarif Rumah Sakit Umum Daerah dan atau dari pembayaran klaim pelayanan
kesehatan kepada penjamin;
8. Pihak ketiga adalah Perusahaan atau Badan Hukum yang memberikan jaminan kepada
penderita yang menjadi tanggungannya atas pemberiaan pelayanan kesehatan oleh
Rumah Sakit Umum Daerah berdasarkan Perjanjian Kerja Sama;
9. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik yang
melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan
terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN),
atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun,
firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi
massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan
lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap;
10. Perjanjian Kerja Sama adalah perjanjian kerja sama yang dibuat antara Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah dengan pihak ketiga;
11. Unit Cost adalah hasil perhitungan total biaya operasional pelayanan yang diberikan
Rumah Sakit tanpa memperhitungkan biaya investasi dan biaya gaji pegawai;
12. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk paket makanan pasien
(diet) di rumah sakit;
13. Bahan habis pakai adalah alat/bahan farmasi dan bahan lainnya yang tersedia dan
digunakan langsung pada tempat pelaksanaan observasi, diagnose, pengobatan,
perawatan dan pelayanan kesehatan lainnya yang tidak diresepkan;
14. Bahan dan Alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan bahan
lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnose, pengobatan,
perawatan dan rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya;
15. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana,
fasilitas rumah sakit, bahan, obat-obatan sedrhana, bahan kimia dan alat kesehatan
habis pakai sederhanan yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan dan rehabilitasi;
16. Jasa pelayanan adalah imbalan jasa yang diterima oleh rumah sakit diperuntukkan
bagi dokter, paramedis keperawatan, paramedis non keperawatan, pelaksana teknis
dan manajemen;
17. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Medik adalah pelayanan kesehatann untuk
menunjang/menegakkan diagnosa menggunakan alat dan tindakan diagnosa lainnya;
18. Rehabilitasi Medik dan Fisioterapi adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh unit
rehabilitasi medik dalam bentuk fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortopik,
prosthetik, bimbingan sosial medik dan jasa psikoterapi;
19. Pelayanan Bank Darah adalah pelayanan Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit
untuk transfusi yang aman, berkualitas dan dalam jumlah yang cukup untuk
4
 mendukung pelayanan di rumah sakit;
20. Ruangan perawatan khusus (High Care Unit/HCU) adalah ruangan untuk perawatan
penderita yang memerlukan perawatan khusus dengan atau tanpa alat bantu
pernafasan mekanik (ventilator);
21. Tindakan medik One Day Surgery” adalah tindakan medik operatif yang tidak
memerlukan rawat inap dan atau tanpa anesthesi umum;
22. Aparat Sipil Negara (ASN) adalah profesi bagi Pegawai Negeri Sipil dan pegawai
pemerintah dengan perjanjian kerja yang bekerja pada RSUD;
23. Pegawai PTT adalah pegawai yang berstatus tidak tetap dengan dasar kontrak kerja
dan digaji dari APBD Kabupaten Pinggiran dengan standar besaran gaji berdasarkan
ketentuan yang ditetapkan oleh bupati;
24. Pegawai BLUD adalah pegawai yang berstatus tidak tetap dengan dasar kontrak kerja
dan digaji dari pendapatan operasional RSUD dengan standar besaran gaji mengikuti
ketentuan besaran gaji pegawai PTT;
25. BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang ditetapkan melalui undang-undang dan
menjalankan fungsinya sebagai penyelenggaran Jaminan Kesehatan Nasional (JKN);
26. Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA) adalah program jaminan kesehatan
Pemerintah Propinsi Ujung Bumi dan Pemerintah Kabupaten Pinggiran yang
diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pinggiran dengan sumber
pembiayaan dari APBD Propinsi Ujung Bumi dan APBD Kabupaten Pinggiran dengan
mekanisme layanan dan klaim mengikuti program JKN;
27. Case Mix INA CBGs adalah metode pembayaran prospektif berupa paket tarif
pelayanan berdasarkan pengelompokan kasus yang sejenis dan menyerap sumber
daya yang setara;

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
Maksud menetapkan Peraturan Bupati ini adalah sebagai pedoman melakukan pungutan
jasa pelayanan kesehatan Rawat Jalan, Rawat Inap Kelas I, Rawat Inap Kelas II dan
Rawat Inap VIP.

Pasal 3
Tujuan dikenakannya tarif adalah untuk menutupi seluruh atau sebagian dari biaya per
unit layanan(Unit Cost).

BAB III
NAMA, OBYEK TARIF DAN SUBYEK TARIF

Pasal 4
Setiap pelayanan kesehatan di RSUD dipungut tarif dengan nama Tarif Pelayanan
Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah.

Pasal 5
Obyek tarif layanan kesehatan adalah semua jenis pelayanan kesehatan dan pelayanan
administrasi di RSUD.

Pasal 6
Subyek tarif layanan kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh
pelayanan kesehatan dari RSUD.

5
 BAB IV
KEGIATAN YANG DIKENAKAN TARIF

Pasal 7
(1) Kegiatan Pelayanan yang dikenakan tarif dikelompokkan berdasarkan tempat
pelayanan, jenis pelayanan dan kegiatan lainnya.
(2) Tempat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas :
a. Pelayanan Rawat Jalan;
b. Pelayanan Rawat Inap; dan
c. Pelayanan Rawat Darurat.
(3) Tempat pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi :
a. Poliklinik;
b. Kamar operasi; dan
c. Kamar tindakan.
(4) Tempat pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi :
a. Ruang perawatan;
b. Kamar operasi;
c. Kamar bersalin; dan
d. Rawat khusus (Isolasi dan High Care Unit/HCU);
(5) Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas :
a. Pelayanan medis; dan
b. Pelayanan penunjang medis.
(6) Jenis pelayanan selain pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) ditetapkan
oleh direktur RSUD atas persetujuan bupati.
(7) Kegiatan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) a d a l a h k e g i a t a n
n o n p e l a y a n a n y a n g terdiri atas :
a. Kegiatan Diklit dan Studi Banding;
b. Sewa Lahan Usaha; dan
c. Pengelolaan Limbah Medis.

Paragraf 1
Pelayanan Medis

Pasal 8
(1) Jenis pelayanan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (5) h u r u f a
meliputi :
a. Pemeriksaan dan konsultasi;
b. Visite dan konsultasi;
c. Tindakan Medis Operatif (TMO);
d. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO);
e. Tindakan Persalinan;
f. Medical Check-Up (MCU); dan
g. Pelayanan Medicolegal.
(2) Pemeriksaan dan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
merupakan pelayanan medis yang dilakukan di rawat jalan dan rawat darurat.
(3) Visite dan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b merupakan
pelayanan medis yang dilakukan di rawat inap, rawat khusus dan rawat intensif.
(4) Tindakan Medis Operatif (TMO) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c
merupakan tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum,
regional atau pembiusan lokal di Kamar Operasi yang meliputi :
a. Tindakan Medis Operatif (TMO) Sedang;
b. Tindakan Medis Operatif (TMO) Besar; dan
c. Tindakan Medis Operatif (TMO) Khusus.

6
(5) Tindakan Medis Non Operatif ( T M N O ) sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf d merupakan tindakan medis tanpa pembedahan yang meliputi :
a. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Kecil;
b. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Sedang;
c. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Besar; dan
(6) Jenis tindakan persalinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e meliputi
:
a. Persalinan normal;
b. Persalinan dengan tindakan pervaginam; dan
c. Pelayanan bayi baru lahir.
(7) Jenis pelayanan Medical Check-Up (MCU) sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf f meliputi :
a. Medical Check-Up (MCU) paket sederhana;
b. Medical Check-Up (MCU) paket sedang;
c. Medical Check-Up (MCU) paket lengkap; dan
d. Medical Check-Up non paket berdasarkan kebutuhan.
(8) Jenis pelayanan Medicolegal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf g
meliputi :
a. Visum et Repertum Kekerasan Fisik;
b. Visum et Repertum Kekerasan Sexual;
c. Administrasi Kelengkapan Asuransi; dan
d. Surat keterangan medis lainnya.
(9) Jenis Tindakan Medis Operatif (TMO), Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) dan
Tindakan persalinan serta pengelompokan tingkatannya ditetapkan berdasarkan
rekomendasi Komite Medik.

Paragraf 2
Pelayanan Penunjang Medis

Pasal 9
(1) Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (5) huruf b
merupakan pelayanan untuk penunjang pelayanan medis.
(2) Jenis pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. Pelayanan laboratorium;
b. Pelayanan radiodiagnostik;
c. Pelayanan diagnostik elektromedis;
d. Pelayanan rehabilitasi medis;
e. Pelayanan bankdarah;
f. Pelayanan farmasi;
g. Pelayanan gizi;
h. Pelayanan laundry dan sterilisasi;
i. Pemulasaraan jenazah;
j. Pelayanan Ambulance; dan
k. Pelayanan penunjang medis lainnya yang ditetapkan direktur berdasarkan
pengembangan layanan RSUD.

Pasal 10
(1) Pelayanan laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) huruf a
terdiri atas :
a. Pemeriksaan Patologi Klinik (PK); Dan
b. Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik.
(2) Pelayanan radiodiagnostik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) huruf b
terdiri atas :
a. Pemeriksaan modalitas X-Ray;
b. Pemeriksaan modalitas Ultrasound (USG); dan
7
(3) Pelayanan diagnostik elektromedis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2)
huruf c adalah pemeriksaan Elektrokardiogarpgh (EKG);
(4) Pelayanan rehabilitasi medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) huruf
d terdiri atas :
a. Pelayanan fisioterapi;
b. Terapi okupasi; dan
c. Pelayanan rehabilitasi medis lainnya yang ditetapkan direktur berdasarkan
pengembangan layanan RSUD.
(5) Pelayanan bank darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) huruf e
terdiri atas :
a. Pemeriksaan golongan darah;
b. Pemeriksaan Cross-Match; dan
c. Pelayaan sediaan darah.
(6) Pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) huruf f terdiri
atas :
a. Pelayanan produk farmasi; dan
b. Pelayanan farmasi klinis (konsultasi obat).
(7) Pelayanan gizi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) huruf g terdiri
atas :
a. Pelayanan produk gizi (diet);
b. Asuhan gizi; dan
c. Pelayanan gizi klinis (Konsultasi Gizi).
(8) Pelayanan laundry dan sterilisasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat
(2) huruf h terdiri atas :
a. Pelayanan laundry bahan linen;
b. Pelayanan sterilisasi bahan linen; dan
c. Pelayanan sterilisasi alat kesehatan.
(9) Pelayanan pemulasaraan jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2)
huruf i terdiri atas :
a. perawatan jenazah dan penyimpanan jenazah;
b. konservasi jenazah;
c. bedah mayat; dan
d. pelayanan lainnya.
(10) Pelayanan Ambulance sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) huruf j
terdiri atas :
a. Pelayanan Ambulance Rujukan;
b. Pelayanan Ambulance Penjemputan;
c. Pelayanan Ambulance Pulang; dan
d. Pelayanan Mobil Jenazah.

BAB V
KOMPONEN TARIF

Pasal 11
(1) Tarif kegiatan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 dan Pasal 9
meliputi komponen :
a. Jasa Sarana (JS); dan
b. Jasa Pelayanan (JP.
(2) Komponen jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) h u r u f
a merupakan imbalan yang diterima oleh RSUD atas pemakaian akomodasi,
bahan non medis, obat-obatan, bahan/alat kesehatan habis pakai yang
digunakan langsung dalam rangka pelayanan medis dan pelayanan penunjang
medis dengan memperhitungkan biaya investasi.
(3) Komponen jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) h u ru f b
merupakan imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang
8
 diberikan kepada pasien dalam rangka pelayanan medis, pelayanan penunjang
medis dan/atau pelayanan lainnya.
(4) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri atas jasa medis, jasa
keperawatan, jasa tenaga kesehatan lain dan jasa tenaga lainnya.
(5) Jasa medis sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi jasa seluruh tenaga medis
yang melakukan pelayanan medis.

Pasal 12
Besaran jasa pelayanan berlaku sama untuk seluruh kelas perawatan.

BAB VI
PERHITUNGAN TARIF
Bagian Kesatu
Umum

Pasal 13
(1) Besaran tarif layanan sebagaimana dihitung berdasarkan biaya satuan (Unit Cost)
dengan mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan layanan, daya beli
masyarakat, asas keadilan dan kepatutan dan kompetisi yang sehat.
(2) Biaya satuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan hasil perhitungan total
biaya operasional pelayanan yang diberikan RSUD dibagi dengan total hasil kegiatan.
(3) Biaya operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan seluruh
pengeluaran yang terdiri dari belanja pegawai, belanja barang, belanja pemeliharaan,
belanja perjalanan, dan biaya investasi yang dananya bersumber dari penerimaan
negara bukan pajak.
(4) Belanja pegawai sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi gaji pegawai non
Aparat Sipil Nasional (ASN), biaya pendidikan, biaya pelatihan, biaya perjalanan dinas,
biaya honorer Dewan Pengawas dan biaya asuransi kesehatan pegawai non Aparat
Sipil Nasional (ASN).

Bagian Kedua
Rawat Jalan

Pasal 14
(1) Pelayanan rawat jalan merupakan pelayanan kepada pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
tinggal di ruang rawat inap.
(2) Tarif pelayanan rawat jalan meliputi :
a. Jasa sarana akomodasi;
b. Jasa sarana Tindakan Medis Non Operatif (TMNO)
c. Jasa saranan Tindakan Medis Operatif (TMO) One Day Surgery (ODS);
d. Jasa sarana Tindakan Medis Khusus (TMK);
e. Jasa sarana pelayanan Medical Check-Up (MCU);
f. Jasa sarana pelayanan Medicolegal;
g. Jasa sarana penunjang medis;
h. Jasa pelayanan medis;
i. Jasa pelayanan penunjang medis; dan
j. Jasa pelayanan asuhan keperawatan.
(3) Jasa sarana akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a
diperhitungkan dari total biaya sarana akomodasi pada Instalasi Rawat Jalan
(IRJ) RSUD dibagi jumlah kunjungan dalam 1 (satu) tahun.
(4) Jasa sarana TMNO, TMO One Day Surgery (ODS), MCU dan Medicolegal
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b sampai huruf f diperhitungkan
dari total biaya sarana tindakan-tindakan tersebut dibagi jumlah tindakan terkait di
9
 rawat jalan dalam 1 (satu) tahun.
(5) Jasa sarana penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf g
diperhitungkan dari total biaya sarana pemeriksaan penunjang medis dibagi
jumlah pemeriksaan penunjang medis di rawat jalan dalam 1 (satu) tahun.
(6) Jasa pelayanan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf h meliputi :
a. Jasa pemeriksaan dan konsultasi rawat jalan;
b. Jasa Tindakan Medis Non Operatif (TMNO);
c. Jasa Tindakan Medis Operatif (TMO) One Day Surgery (ODS);
d. Jasa Medical Check-Up (MCU); dan
e. Jasa Medicolegal.
(7) Jasa pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf i
ditetapkan setara dengan jasa pelayanan penunjang medis pada Instalasi Rawat Inap.
(8) Jasa pelayanan asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf j
ditetapkan pada kelompok Asuhan Keperawatan Mandiri (Self Care).
(9) Besaran tarif pelayanan rawat jalan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Ketiga
Rawat Inap

Pasal 15
(1) Pelayanan rawat inap merupakan pelayanan kepada pasien untuk observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
(2) Pelayanan rawat inap RSUD terdiri atas :
a. Rawat biasa;
b. Rawat sehari (One Day Care/ODC);
c. Rawat khusus (Isolasi dan HCU);
d. Perawatan di kamar operasi;
e. Perawatan di kamar bersalin; dan
f. Perawatan di kamar tindakan lainnya.
(3) Rawat sehari (One Day Care/ODC) sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf b merupakan pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan lain
yang menempati tempat tidur lebih dari 8 (delapan) jam sampai dengan 1 (satu) hari.
(4) Rawat inap RSUD dibagi dalam kelas perawatan sebagai berikut :
a. Kelas I;
b. Kelas II;
c. Kelas III;
d. Kelas VIP;
e. Kelas VVIP;
f. Kelas Rawatan Khusus Isolasi; dan
g. Kelas Rawatan Khusus High Care.

Pasal 16
(1) Tarif pelayanan rawat inap meliputi :
a. Jasa sarana akomodasi ruang perawatan;
b. Jasa sarana akomodasi rawat sehari (One Day Care/ODC);
c. Jasa sarana akomodasi rawat khusus (Isolasi dan HCU);
d. Jasa sarana akomodasi kamar operasi;
e. Jasa sarana akomodasi kamar bersalin;
f. Jasa sarana akomodasi kamar tindakan lainnya;
g. Jasa sarana tindakan medis;
h. Jasa sarana penunjang medis;
i. Jasa pelayanan medis;
10
 j. Jasa pelayanan penunjang medis; dan
k. Jasa pelayanan asuhan keperawatan.
(2) Jasa sarana akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf f meliputi sewa kamar dan paket makanan pasien (diet) diperhitungkan dari
total biaya masing-masing sarana akomodasi rawat inap dibagi jumlah hari rawat
sesuai kelas perawatan dalam 1 (satu) tahun.
(3) Jasa sarana tindakan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf g
meliputi Tindakan Medis Operatif (TMO), Tindakan Medis Non Operatif (TMNO)
dan Tindakan Persalinan diperhitungkan dari total biaya sarana tindakan-tindakan
tersebut dibagi jumlah tindakan terkait di rawat inap dalam 1 (satu) tahun.
(4) Jasa sarana penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf h
diperhitungkan dari total biaya sarana pemeriksaan penunjang medis dibagi jumlah
pemeriksaan penunjang medis di rawat inap dalam 1 (satu) tahun.
(5) Jasa pelayanan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf i meliputi :
a. Jasa visite dan konsultasi dokter spesialis;
b. Jasa visite dan konsultasi dokter jaga;
c. Jasa Tindakan Medis Non Operatif (TMNO);
d. Jasa Tindakan Medis Operatif (TMO); dan
e. Jasa Tindakan Persalinan.
(6) Jasa pelayanan asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf k
terdiri dari :
a. Asuhan Keperawatan Mandiri (Self Care) ;
b. Asuhan Keperawatan Parsial (Partial Care) dan
c. Asuhan Keperawatan Total (Total Care).
(7) Jasa pelayanan medis untuk visite dan konsultasi dokter spesialis dan dokter jaga, jasa
Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) pada kelompok tindakan yang sama, Jasa
Tindakan Medis Operatif (TMO) pada kelompok tindakan yang sama, Jasa Tindakan
Persalinan dan jasa pelayanan penunjang medis ditetapkan sama untuk setiap kelas
perawatan sesuai dengan Permenkes Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif
Nasional Rumah Sakit.
(8) J a s a p e l a y a n a n a s u h a n k e p e r a w a t a n sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf k ditetapkan berdasarkan kelompok asuhan keperawatan dan kelas perawatan
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Kelas III, Kelas II dan Kelas I dikelompokan pada Asuhan Keperawatan Parsial
(Partial Care);
b. Kelas VIP, Kelas VVIP dan Kelas Khusus dikelompokan pada Asuhan Keperawatan
Total (Total Care).
(9) Besaran tarif pelayanan rawat inap Kelas III sebagaimana pada Pasal 16 ayat (4) huruf
c ditetapkan melalui Peraturan Daerah (Perda).
(10) Besaran tarif pelayanan rawat inap selain Kelas III sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal 17
Hari rawat dihitung dari sejak tanggal pasien masuk sampai dengan tanggal
pasien keluar.

Bagian Keempat
Rawat Darurat

Pasal 18
(1) Pelayanan rawat darurat merupakan pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah dan/atau menanggulangi risiko kematian dan/atau
cacat.

11
(2) Tarif pelayanan rawat darurat meliputi :
a. Jasa sarana akomodasi;
b. Jasa sarana Tindakan Medis Non Operatif (TMNO)
c. Jasa saranan Tindakan Medis Operatif (TMO) One Day Surgery (ODS);
d. Jasa sarana pelayanan Medicolegal;
e. Jasa sarana penunjang medis;
f. Jasa pelayanan medis;
g. Jasa pelayanan penunjang medis; dan
h. Jasa pelayanan asuhan keperawatan
(3) Jasa sarana akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a
diperhitungkan dari total biaya sarana akomodasi pada Instalasi Gawat Darurat
(IGD) RSUD dibagi jumlah kunjungan dalam 1 (satu) tahun.
(4) Jasa sarana tindakan- t i n d a k a n sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf b sampai huruf d diperhitungkan dari total biaya sarana tindakan-tindakan
tersebut dibagi jumlah tindakan terkait di rawat darurat dalam 1 (satu) tahun.
(5) Jasa sarana penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf e
diperhitungkan dari total biaya sarana pemeriksaan penunjang medis dibagi
jumlah pemeriksaan penunjang medis di rawat darurat dalam 1 (satu) tahun.
(6) Jasa pelayanan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf f meliputi :
a. Jasa pemeriksaan dan konsultasi;
b. Jasa Tindakan Medis Non Operatif (TMNO);
c. Jasa Tindakan Medis Operatif (TMO) One Day Surgery (ODS);
d. Jasa Medicolegal.
(7) Jasa pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf g
ditetapkan setara dengan jasa pelayanan penunjang medis pada Instalasi Rawat Inap.
(8) Jasa pelayanan asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf h
ditetapkan pada kelompok Asuhan Keperawatan Total (Total Care).
(9) Besaran tarif pelayanan rawat darurat sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Kelima
Pelayanan Farmasi

Pasal 19
(1) Pelayanan farmasi adalah pelayanan yang diberikan oleh Instalasi Farmasi melalui
depo-depo farmasi dengan tujuan memberikan dukungan terapi pasien secara
medikamentosa (farmakoterapi).
(2) Pelayanan Farmasi RSUD terdiri dari :
a. Pelayanan Farmasi Produk; dan
b. Pelayanan Farmasi Klinik.
(3) Pelayanan farmasi produk sebagaimana pada ayat (1) huruf a terdiri dari :
a. Pelayanan resep obat dan Bahan Habis Pakai (BHP); dan
b. Pelayanan racikan obat.
(4) Pelayanan resep obat dan BHP sebagaimana pada ayat (2) huruf a berdasarkan Harga
Netto Apotek (HNA) ditambah dengan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) sebesar 10%
dan margin keuntungan RSUD sebesar 25%.
(5) Margin keuntungan RSUD dari pelayanan farmasi produk sebagaimana pada ayat (3)
terdiri dari :
a. Pengembangan farmasi produk sebesar 12%;
b. Jasa sarana sebesar 5%; dan
c. Jasa farmasi sebesar 8%.
(6) Biaya penggunaan obat dan BHP di Instalasi Rawat Jalan (IRJ) ditetapkan setinggi-
tingginya adalah Rp 70.000,00 (tujuh puluh ribu rupiah).

12
(7) Biaya penggunaan obat dan BHP di Kamar Operasi (OK) diatur dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Untuk TMO Sedang setinggi-tingginya Rp 1.200.000,00 (satu juta dua ratus ribu
rupiah);
b. Untuk TMO Besar setinggi-tingginya Rp 1.800.000,00 (satu juta delapan ratus ribu
rupiah); dan
c. Untuk TMO Khusus setinggi-tingginya Rp 2.400.000,00 (dua juta empat ratus ribu
rupiah).
(8) Besaran tarif pelayanan farmasi klinik sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Keenam
Kegiatan Lainnya

Pasal 20
(1) Kegiatan lainnya adalah kegiatan non pelayanan yang dilakukan di RSUD.
(2) Kegiatan lainnya di RSUD terdiri dari :
c. Diklit dan Studi Banding;
d. Sewa Lahan Usaha; dan
e. Pengelolaan Limbah Medis.
(3) Besaran tarif kegiatan lainnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB VII
KERJASAMA PELAYANAN DENGAN PIHAK KETIGA

Pasal 21
(1) Rumah Sakit Umum Daerah dapat mengadakan kerjasama dengan pihak ketiga dalam
hal :
a. Pelayanan kesehatan;
b. Sarana/prasarana kesehatan; dan
c. Pendidikan dan Pelatihan (Diklat).
(2) Kerjasama pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, b dan c
ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

Pasal 22
(1) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat (1) huruf a
untuk peserta BPJS Kesehatan dan JAMKESDA berdasarkan tarif Case Mix INA-CBGs
yang berlaku.
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat (1) huruf a
untuk pasien dengan jaminan kesehatan lainnya yang pembayarannya dijamin pihak
ketiga dan atau penjamin ditetapkan atas dasar suatu ikatan perjanjian kerjasama
dengan ketentuan sebaai berikut :
a. Satu koma nol lima (1,05) sampai dengan satu koma lima (1,5) kali besar tarif
yang berlaku umum.
b. Khusus untuk pelayanan obat resep dokter ditambah 5% (lima per seratus) dari
tarif yang berlaku umum.

Pasal 23
Dalam rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan kesehatan RSUD, direktur
dapat melakukan kerjasama dengan dokter spesialis dan atau dokter sub-spesialis secara
perorangan atau dengan institusi sebagai dokter tamu.

13
 BAB VIII
PENGELOLAAN PENDAPATAN RUMAH SAKIT

Pasal 24
(1) Pendapatan RSUD digunakan secara langsung untuk membiayai pengeluaran rumah
sakit yang terdiri atas :
a. Biaya pegawai;
b. Biaya barang dan jasa;
c. Biaya operasional dan pemeliharaan; dan
d. Biaya investasi.
(2) Pendapatan RSUD dari pembayaran klaim pelayanan pasien dengan jaminan BPJS
Kesehatan, JAMKESDA dan jaminan kesehatan lainnya yang bekerjasama dengan
RSUD diatur dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebesar 44% dari total pembayaran klaim dipergunakan untuk biaya pegawai; dan
b. Sebesar 56% dari total pembayaran klaim dipergunakan untuk biaya barang dan
jasa, biasa operasional dan pemeliharaan serta biaya investasi.
(3) Biaya pegawai sebesar 44% dari total pembayaran klaim sebagaimana pada ayat (2)
huruf a terdiri dari :
a. Sebesar 5% untuk biaya gaji pegawai Non Aparatur Sipil Negara (ASN) yaitu
pegawai BLUD;
b. Sebesar 2% untuk biaya pendidikan dan pelatihan pegawai RSUD;
c. Sebesar 0,5% untuk biaya perjalanan dinas pegawai RSUD;
d. Sebesar 0,5% untuk biaya gaji honorarium dewan pengawas RSUD;
e. Sebesar 1% untuk biaya asuransi kesehatan pegawai non ASN yaitu Pegawai Tidak
Tetap (PTT) dan pegawai BLUD; dan
f. Sebesar 35% untuk jasa pelayanan.
(4) Ketentuan distribusi jasa pelayanan sebagaimana pada ayat (3) huruf f berdasarkan
peraturan bupati dan dijalankan berdasarkan keputusan bupati atas usulan direktur.
(5) Tata kelola keuangan dilaksanakan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

BAB IX
PEMBEBASAN DAN KERINGANAN BIAYA

Pasal 25
(1) Bupati memberikan kewenangan kepada direktur RSUD untuk pemberian keringan,
pengurangan dan pembebasan biaya pelayanan kesehatan kepada pasien yang tidak
mampu dan tidak memiliki jaminan kesehatan apapun.
(2) Pembebasan dan atau keringanan biaya kepada pasien yang tidak mampu diberikan
oleh direktur setelah mendapat masukan dan hasil telaah staf dari bagian keuangan
dan bidang teknis terkait di RSUD.

Pasal 26
(1) Direktur dapat memberikan tempo pembayaran seluruhnya atau sebagian biaya
pelayanan kesehatan kepada pasien setelah mendapatkan masukan dan telaah staf
dari bagian keuangan.
(2) Pemberian tempo pembayaran oleh direktur dilaksanakan dengan syarat sebagai
berikut :
a. Pasien atau penjamin membuat dan menandatangani surat pernyataan
kesanggupan melunasi biaya pelayanan kesehatan dalam jangka waktu tertentu
diatas materai Rp 6.000,00 (enam ribu rupiah).
b. Pasien atau penjamin membayarkan uang muka sebesar minimal 50% dari seluruh
tagihan biaya pelayanan kesehatan.

14
 BAB X
KETENTUAN SANKSI

Pasal 27
Dalam hal wajib tarif tidak membayar tepat waktunya atau kurang membayar dikenakan
sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari besarnya
tarif yang terutang yang tidak atau kurang bayar dan ditagih dengan Surat Tagihan Tarif
Daerah.

BAB XI
PERUBAHAN TARIF

Pasal 28
(1) Tarif pelayanan kesehatan RSUD dilakukan evaluasi dan revisi selambat-lambatnya 2
(dua) tahun sejak tanggal diberlakukan.
(2) Direktur menyampaikan hasil evaluasi tarif pelayanan kesehatan kepada bupati dan
dapat disertai usulan revisi / perubahan tarif.
(3) Dalam hal terjadi perubahan tarif layanan akibat perubahan harga obat dan BHP
sampai pada tingkat yang tidak bisa ditoleransi oleh biaya operasional rumah sakit dan
atau karena adanya penambahan objek layanan baru, direktur dapat mengusulkan
perubahan tarif layanan kepada bupati tanpa melalui evaluasi terlebih dahulu terhadap
tarif layanan yang berlaku.

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 29
Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati ...................... tentang
Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas II, I dan VIP pada RSUD Pinggiran Kabupaten Pinggiran
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 30
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini
dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Pinggiran.

Ditetapkan di : Pinggiran
Pada Tanggal :

BUPATI PINGGIRAN,

H. DONALD TRUMP, SH., MSi

15
LAMPIRAN I :
PERATURAN BUPATI PINGGIRAN NOMOR ....... TAHUN 2017 TENTANG TARIF
PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PINGGIRAN
KABUPATEN PINGGIRAN

BAGIAN PERTAMA
TARIF PELAYANAN MEDIS

A. RAWAT JALAN
A.1. Tarif Pemeriksaan Dan Konsultasi

NO JENIS PELAYANAN JS JP ASKEP TARIF

1 Poli Spesialis Rp 33.500 Rp 40.000 Rp 1.500 Rp 75.000
2 Poli Umum Rp 20.000 Rp 25.000 Rp 1.500 Rp 46.500
3 Poli Gigi Rp 20.000 Rp 25.000 Rp 1.500 Rp 46.500
4 MCU Non Paket Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 1.500 Rp 46.500

A.2. Tarif Tindakan Medis Non Operaif (TMNO) Rawat Jalan

NO KLINIK TMNO JS JP TARIF

1 POLI SPESILIS 1. KECIL Rp 85.000 Rp 51.000 Rp 136.000

2. SEDANG Rp 144.250 Rp 82.500 Rp 226.750
3. BESAR Rp 181.000 Rp 118.500 Rp 299.500

2 POLI UMUM 1. KECIL Rp 50.000 Rp 20.000 Rp 70.000

2. SEDANG Rp 85.500 Rp 33.000 Rp 118.500
3. BESAR Rp 107.000 Rp 47.000 Rp 154.000

3 POLI GIGI 1. KECIL Rp 50.000 Rp 35.000 Rp 85.000

2. SEDANG Rp 85.500 Rp 57.750 Rp 143.250
3. BESAR Rp 107.000 Rp 82.250 Rp 189.250

A.3. Paket Medical Check-Up (MCU)

PAKET
NO KOMPONEN
SEDERHANA SEDANG LENGKAP
1 Jasa Sarana Rp 7.500 Rp 7.500 Rp 7.500
2 Jasa Pelayanan Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 20.000
3 Thorax PA Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000
4 EKG Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000
5 USG Rp 100.000
6 Laboratorium :
a. Darah Lengkap Rp 27.500 Rp 27.500 Rp 27.500
b. Urine Rutin Rp 17.000 Rp 17.000 Rp 17.000
c. GDP-2JPP Rp 42.500 Rp 42.500 Rp 42.500
d. Ureum Rp 18.500 Rp 18.500 Rp 18.500
e. Kreatinin Rp 13.500 Rp 13.500 Rp 13.500
f. Asam Urat Rp 26.500 Rp 26.500 Rp 26.500
g. Cholesterol Total Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 20.000
h. Trigliseride Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 40.000
i. SGOT Rp 17.500 Rp 17.500
j. SGPT Rp 17.500 Rp 17.500
k. HDL Rp 40.000 Rp 40.000
l. LDL Rp 40.000 Rp 40.000
m. Alkhali Phospatase Rp 19.500 Rp 19.500
n. HBsAg Rp 35.500 Rp 35.500

16
 o. Bilirubin Total Rp 16.500
p. Bilirubin Direk Rp 16.500
q. Bilirubin Indirek Rp 16.500
r. Protein Total Rp 19.500
s. Albumin Rp 19.500
t. Globulin Rp 19.500
u. BHP (Spuit Injeksi) Rp 3.500 Rp 3.500 Rp 3.500
7 Pemeriksaan Tambahan :
a. Klinik Penyakit Dalam Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000
b. Klinik Gigi Rp 45.500
8 Cetak Hasil MCU Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 15.000
TOTAL Rp 376.500 Rp 546.500 Rp 800.000

A.4. Tarif Pelayanan Medicolegal

JP
NO JENIS PELAYANAN JS TARIF
DOKTER ADMIN
1 Visum kekerasan fisik Rp 50.000 Rp 65.000 Rp 20.000 Rp 135.000
2 Visum kekerasan sexual Rp 50.000 Rp 80.000 Rp 20.000 Rp 150.000
3 Visum jenazah Rp 65.000 Rp 80.000 Rp 25.000 Rp 170.000
4 Surat keterangan sehat Rp 15.000 Rp 40.000 Rp 5.000 Rp 60.000
5 Surat keterangan lahir Rp 15.000 Rp 20.000 Rp 5.000 Rp 40.000
6 Keterangan medis asuransi Rp 15.000 Rp 40.000 Rp 5.000 Rp 60.000

B. RAWAT INAP
B.1. Tarif Akomodasi Kamar Rawat Inap

KOMPONEN AKOMODASI
NO KELAS RAWAT AKOMODASI
SEWA KAMAR PAKET DIET
1 KELAS III Rp 37.000 Rp 24.000 Rp 61.000
2 KELAS II Rp 67.000 Rp 30.000 Rp 97.000
3 KELAS I Rp 125.000 Rp 41.000 Rp 166.000
4 KELAS VIP Rp 205.000 Rp 48.000 Rp 253.000
5 KELAS VVIP Rp 410.000 Rp 56.000 Rp 466.000
6 KELAS KHUSUS Rp 330.000 Rp 56.000 Rp 386.000

B.2. Tarif Jasa Visite Dan Konsultasi Dokter Per Kunjungan

JASA VISITE DAN KONSULTASI DOKTER

NO KELAS
DOKTER SPESIALIS*) DOKTER JAGA
1 KELAS III Rp 40.000 Rp 25.000
2 KELAS II Rp 40.000 Rp 25.000
3 KELAS I Rp 40.000 Rp 25.000
4 KELAS VIP Rp 40.000 Rp 25.000
5 KELAS VVIP Rp 40.000 Rp 25.000
6 KELAS KHUSUS Rp 60.000 Rp 40.000
*) Visite dokter spesialis yang didelegasikan kepada dokter umum, dihitung sebagai visite dokter
spesialis dengan pembagian jasa pelayanan 37,5% untuk dokter spesialis dan 62,5% untuk dokter
umum pelaksana.

B.3 Tarif Jasa Pelayanan Asuhan Keperawatan Per Hari

ASUHAN KEPERAWATAN (NURSE CARE)

NO KELAS
SELF CARE PARTIAL CARE TOTAL CARE
1 KELAS III Rp 45.000
2 KELAS II Rp 45.000
3 KELAS I Rp 45.000
4 KELAS VIP Rp 70.000

17
 5 KELAS VVIP Rp 70.000
6 KELAS KHUSUS Rp 70.000

B.4. Tarif Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Rawat Inap Umum

NO TMNO KELAS JS JP TARIF

1 KECIL 1. KELAS III Rp 36.500 Rp 9.000 Rp 45.500
2. KELAS II Rp 47.000 Rp 9.000 Rp 56.000
3. KELAS I Rp 63.500 Rp 9.000 Rp 72.500
4. KELAS VIP Rp 84.500 Rp 9.000 Rp 93.500
5. KELAS VVIP Rp 128.500 Rp 9.000 Rp 137.500
6. KELAS KHUSUS Rp 128.500 Rp 9.000 Rp 137.500

2 SEDANG 1. KELAS III Rp 54.000 Rp 25.000 Rp 79.000

2. KELAS II Rp 75.500 Rp 25.000 Rp 100.500
3. KELAS I Rp 112.000 Rp 25.000 Rp 137.000
4. KELAS VIP Rp 160.500 Rp 25.000 Rp 185.500
5. KELAS VVIP Rp 273.000 Rp 25.000 Rp 298.000
6. KELAS KHUSUS Rp 273.000 Rp 25.000 Rp 298.000

3 BESAR 1. KELAS III Rp 77.000 Rp 43.000 Rp 120.000

2. KELAS II Rp 110.500 Rp 43.000 Rp 153.500
3. KELAS I Rp 170.000 Rp 43.000 Rp 213.000
4. KELAS VIP Rp 148.500 Rp 43.000 Rp 191.500
5. KELAS VVIP Rp 435.000 Rp 43.000 Rp 478.000
6. KELAS KHUSUS Rp 435.000 Rp 43.000 Rp 478.000

B.5. Tarif Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Rawat Inap Per SMF

NO TMNO RI KELAS JS JP TARIF

1 KECIL 1. KELAS III Rp 58.000 Rp 26.000 Rp 84.000
2. KELAS II Rp 76.500 Rp 26.000 Rp 102.500
3. KELAS I Rp 106.000 Rp 26.000 Rp 132.000
4. KELAS VIP Rp 145.000 Rp 26.000 Rp 171.000
5. KELAS VVIP Rp 229.000 Rp 26.000 Rp 255.000
6. KELAS KHUSUS Rp 229.000 Rp 26.000 Rp 255.000

2 SEDANG 1. KELAS III Rp 90.500 Rp 74.000 Rp 164.500

2. KELAS II Rp 130.000 Rp 74.000 Rp 204.000
3. KELAS I Rp 200.000 Rp 74.000 Rp 274.000
4. KELAS VIP Rp 292.000 Rp 74.000 Rp 366.000
5. KELAS VVIP Rp 512.000 Rp 74.000 Rp 586.000
6. KELAS KHUSUS Rp 512.000 Rp 74.000 Rp 586.000

3 BESAR 1. KELAS III Rp 131.000 Rp 125.000 Rp 256.000

2. KELAS II Rp 194.500 Rp 125.000 Rp 319.500
3. KELAS I Rp 307.500 Rp 125.000 Rp 432.500
4. KELAS VIP Rp 460.000 Rp 125.000 Rp 585.000
5. KELAS VVIP Rp 827.000 Rp 125.000 Rp 952.000
6. KELAS KHUSUS Rp 827.000 Rp 125.000 Rp 952.000

18
C. RAWAT DARURAT
C.1. Tarif Jasa Pemeriksaan Dan Konsultasi Dokter

NO JENIS PELAYANAN TARIF

1 PEMERIKSAAN DOKTER JAGA Rp 40.000
2 KONSULTASI DOKTER SPESIALIS ON SITE Rp 75.000
3 KONSULTASI DOKTER SPESIALIS ON CALL Rp 100.000
4 KONSULTASI DOKTER SPESIALIS BY PHONE Rp 50.000

C.2. Tarif Akomodasi Dan Asuhan Keperawatan Ruang Observasi IGD

NO JENIS PERAWATAN AKOMODASI ASKEP TARIF

1 OBSERVASI 2 - 6 JAM Rp 142.365 Rp 70.000 Rp 212.365
2 DAY CARE (OBS 6 - 12 JAM) Rp 177.956 Rp 70.000 Rp 247.956
3 ONE DAY CARE (OBS 8 - 24 JAM) Rp 213.548 Rp 70.000 Rp 283.548

C.3. Tarif Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) IGD

NO TMNO IGD JS JP TARIF

1 TMNO KECIL Rp 63.000 Rp 31.000 Rp 94.000
2 TMNO SEDANG Rp 104.000 Rp 47.000 Rp 151.000
3 TMNO BESAR Rp 120.000 Rp 55.000 Rp 175.000

D. KAMAR OPERASI (OK)

D.1. Tindakan Medis Operatif (TMO) Dengan Bius Lokal

KELAS KRITERIA JS JP ASKEP TARIF

KELAS III 1. SEDANG Rp 491.000 Rp 590.000 Rp 35.000 Rp 1.116.000
2. BESAR Rp 810.500 Rp 972.000 Rp 57.750 Rp 1.840.250
3. KHUSUS Rp 1.155.500 Rp 1.384.000 Rp 82.250 Rp 2.621.750

KELAS II 1. SEDANG Rp 590.000 Rp 590.000 Rp 35.000 Rp 1.215.000

2. BESAR Rp 972.750 Rp 972.000 Rp 57.750 Rp 2.002.500
3. KHUSUS Rp 1.385.250 Rp 1.384.000 Rp 82.250 Rp 2.851.500

KELAS I 1. SEDANG Rp 756.500 Rp 590.000 Rp 35.000 Rp 1.381.500

2. BESAR Rp 1.248.375 Rp 972.000 Rp 57.750 Rp 2.278.125
3. KHUSUS Rp 1.778.625 Rp 1.384.000 Rp 82.250 Rp 3.244.875

KELAS VIP 1. SEDANG Rp 887.500 Rp 590.000 Rp 35.000 Rp 1.512.500

2. BESAR Rp 1.464.375 Rp 972.000 Rp 57.750 Rp 2.494.125
3. KHUSUS Rp 2.085.625 Rp 1.384.000 Rp 82.250 Rp 3.551.875

KELAS VVIP 1. SEDANG Rp 1.035.000 Rp 590.000 Rp 35.000 Rp 1.660.000

2. BESAR Rp 1.706.750 Rp 972.000 Rp 57.750 Rp 2.736.500
3. KHUSUS Rp 2.431.250 Rp 1.384.000 Rp 82.250 Rp 3.897.500

KELAS 1. SEDANG Rp 1.035.000 Rp 590.000 Rp 35.000 Rp 1.660.000

KHUSUS
2. BESAR Rp 1.706.750 Rp 972.000 Rp 57.750 Rp 2.736.500
3. KHUSUS Rp 2.431.250 Rp 1.384.000 Rp 82.250 Rp 3.897.500

RAWAT JALAN ODS Rp 590.000 Rp 590.000 Rp 35.000 Rp 1.215.000

19
D.2. Tindakan Medis Operatif (TMO) Dengan Bius Total / Spinal

JP
KELAS KRITERIA JS ASKEP TARIF
OPERATOR ANESTHESI
KELAS III 1. SEDANG Rp 741.000 Rp 590.000 Rp 295.000 Rp 35.000 Rp 1.661.000
2. BESAR Rp 1.223.000 Rp 972.000 Rp 486.000 Rp 57.750 Rp 2.738.750
3. KHUSUS Rp 1.743.000 Rp 1.384.000 Rp 692.000 Rp 82.250 Rp 3.901.250

KELAS II 1. SEDANG Rp 885.000 Rp 590.000 Rp 295.000 Rp 35.000 Rp 1.805.000

2. BESAR Rp 1.459.500 Rp 972.000 Rp 486.000 Rp 57.750 Rp 2.975.250
3. KHUSUS Rp 2.078.500 Rp 1.384.000 Rp 692.000 Rp 82.250 Rp 4.236.750

KELAS I 1. SEDANG Rp 1.104.000 Rp 590.000 Rp 295.000 Rp 35.000 Rp 2.024.000

2. BESAR Rp 1.821.750 Rp 972.000 Rp 486.000 Rp 57.750 Rp 3.337.500
3. KHUSUS Rp 2.595.250 Rp 1.384.000 Rp 692.000 Rp 82.250 Rp 4.753.500

KELAS VIP 1. SEDANG Rp 1.295.000 Rp 590.000 Rp 295.000 Rp 35.000 Rp 2.215.000

2. BESAR Rp 2.136.750 Rp 972.000 Rp 486.000 Rp 57.750 Rp 3.652.500
3. KHUSUS Rp 3.043.250 Rp 1.384.000 Rp 692.000 Rp 82.250 Rp 5.201.500

KELAS VVIP 1. SEDANG Rp 1.510.000 Rp 590.000 Rp 295.000 Rp 35.000 Rp 2.430.000

2. BESAR Rp 2.490.500 Rp 972.000 Rp 486.000 Rp 57.750 Rp 4.006.250
3. KHUSUS Rp 3.547.500 Rp 1.384.000 Rp 692.000 Rp 82.250 Rp 5.705.750

KELAS 1. SEDANG Rp 1.510.000 Rp 590.000 Rp 295.000 Rp 35.000 Rp 2.430.000

KHUSUS
2. BESAR Rp 2.490.500 Rp 972.000 Rp 486.000 Rp 57.750 Rp 4.006.250
3. KHUSUS Rp 3.547.500 Rp 1.384.000 Rp 692.000 Rp 82.250 Rp 5.705.750

RAWAT
JALAN ODS Rp 885.000 Rp 590.000 Rp 295.000 Rp 35.000 Rp 1.805.000

E. RUANG BERSALIN (VK)

JP
NO PERSALINAN KELAS JS TARIF
DOKTER BIDAN
1 Persalinan Normal 1. Kelas III Rp 453.000 Rp 401.000 Rp 41.000 Rp 895.000
2. Kelas II Rp 547.000 Rp 401.000 Rp 41.000 Rp 989.000
3. Kelas I Rp 724.500 Rp 401.000 Rp 41.000 Rp 1.166.500
4. VIP Rp 850.000 Rp 401.000 Rp 41.000 Rp 1.292.000
5. VVIP Rp 991.000 Rp 401.000 Rp 41.000 Rp 1.433.000
6. Kelas Khusus Rp 991.000 Rp 401.000 Rp 41.000 Rp 1.433.000

2 Persalinan Dengan 1. Kelas III Rp 538.500 Rp 476.700 Rp 57.000 Rp 1.072.200

Penyulit 2. Kelas II Rp 650.500 Rp 476.700 Rp 57.000 Rp 1.184.200
3. Kelas I Rp 862.500 Rp 476.700 Rp 57.000 Rp 1.396.200
4. VIP Rp 1.012.000 Rp 476.700 Rp 57.000 Rp 1.545.700
5. VVIP Rp 1.179.500 Rp 476.700 Rp 57.000 Rp 1.713.200
6. Kelas Khusus Rp 1.179.500 Rp 476.700 Rp 57.000 Rp 1.713.200

3 Persalinan Dengan 1. Kelas III Rp 688.500 Rp 609.000 Rp 73.000 Rp 1.370.500

Tindakan 2. Kelas II Rp 831.000 Rp 609.000 Rp 73.000 Rp 1.513.000
3. Kelas I Rp 1.102.000 Rp 609.000 Rp 73.000 Rp 1.784.000
4. VIP Rp 1.291.500 Rp 609.000 Rp 73.000 Rp 1.973.500
5. VVIP Rp 1.506.000 Rp 609.000 Rp 73.000 Rp 2.188.000

20
 6. Kelas Khusus Rp 1.506.000 Rp 609.000 Rp 73.000 Rp 2.188.000

4 Hecting Perineum 1. Kelas III Rp 340.000 Rp 300.300 Rp 36.000 Rp 676.300

2. Kelas II Rp 409.500 Rp 300.300 Rp 36.000 Rp 745.800
3. Kelas I Rp 543.500 Rp 300.300 Rp 36.000 Rp 879.800
4. VIP Rp 637.000 Rp 300.300 Rp 36.000 Rp 973.300
5. VVIP Rp 743.500 Rp 300.300 Rp 36.000 Rp 1.079.800
6. Kelas Khusus Rp 743.500 Rp 300.300 Rp 36.000 Rp 1.079.800

5 Hecting Perineum 1. Kelas III Rp 403.500 Rp 357.000 Rp 43.000 Rp 803.500

Penyulit 2. Kelas II Rp 487.000 Rp 357.000 Rp 43.000 Rp 887.000
3. Kelas I Rp 646.500 Rp 357.000 Rp 43.000 Rp 1.046.500
4. VIP Rp 758.500 Rp 357.000 Rp 43.000 Rp 1.158.500
5. VVIP Rp 884.500 Rp 357.000 Rp 43.000 Rp 1.284.500
6. Kelas Khusus Rp 884.500 Rp 357.000 Rp 43.000 Rp 1.284.500

6 Manual Plasenta 1. Kelas III Rp 516.500 Rp 456.750 Rp 55.000 Rp 1.028.250

2. Kelas II Rp 623.000 Rp 456.750 Rp 55.000 Rp 1.134.750
3. Kelas I Rp 826.500 Rp 456.750 Rp 55.000 Rp 1.338.250
4. VIP Rp 969.000 Rp 456.750 Rp 55.000 Rp 1.480.750
5. VVIP Rp 1.129.000 Rp 456.750 Rp 55.000 Rp 1.640.750
6. Kelas Khusus Rp 1.129.000 Rp 456.750 Rp 55.000 Rp 1.640.750

7 Induksi Persalinan 1. Kelas III Rp 368.500 Rp 334.250 Rp 24.000 Rp 726.750

2. Kelas II Rp 442.000 Rp 334.250 Rp 24.000 Rp 800.250
3. Kelas I Rp 560.500 Rp 334.250 Rp 24.000 Rp 918.750
4. VIP Rp 657.500 Rp 334.250 Rp 24.000 Rp 1.015.750
5. VVIP Rp 766.000 Rp 334.250 Rp 24.000 Rp 1.124.250
6. Kelas Khusus Rp 766.000 Rp 334.250 Rp 24.000 Rp 1.124.250

BAGIAN KEDUA
TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS

A. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

NO JENIS PEMERIKSAAN JS JP TARIF
I. HEMATOLOGI
1 Hemoglobin (Hb) Rp 11.000 Rp 1.650 Rp 12.650
2 Lekosit Rp 11.000 Rp 1.650 Rp 12.650
3 Eritrosit Rp 11.000 Rp 1.650 Rp 12.650
4 Waktu perdarahan Rp 11.000 Rp 1.650 Rp 12.650
5 Waktu pembekuan Rp 11.000 Rp 1.650 Rp 12.650
6 Trombosit Rp 11.000 Rp 1.650 Rp 12.650
7 Hematokrit Rp 11.000 Rp 1.650 Rp 12.650
8 Laju Endap Darah (LED) Rp 11.000 Rp 1.650 Rp 12.650
9 Differential Counting (Diff) Rp 11.000 Rp 1.650 Rp 12.650
10 Golongan Darah Rp 11.000 Rp 1.650 Rp 12.650
11 Rhesus Faktor Rp 11.000 Rp 1.650 Rp 12.650
12 Retikulosit Rp 24.500 Rp 3.675 Rp 28.175
13 MCV Rp 44.500 Rp 6.675 Rp 51.175
14 MCH Rp 44.500 Rp 6.675 Rp 51.175
15 MCHC Rp 52.000 Rp 7.800 Rp 59.800
16 RDWc Rp 52.000 Rp 7.800 Rp 59.800
17 MPV Rp 52.000 Rp 7.800 Rp 59.800
18 PDWc Rp 52.000 Rp 7.800 Rp 59.800

21
 II. URINALISA
1 Urine lengkap Rp 15.500 Rp 2.325 Rp 17.825
2 Protein urine Rp 15.500 Rp 2.325 Rp 17.825
3 Reduksi urine Rp 15.500 Rp 2.325 Rp 17.825
4 Urobilin urine Rp 15.500 Rp 2.325 Rp 17.825
5 Bilirubin urine Rp 15.500 Rp 2.325 Rp 17.825
6 Sedimen urine Rp 31.000 Rp 4.650 Rp 35.650
7 Esbach Rp 31.000 Rp 4.650 Rp 35.650
8 Test Kehamilan Rp 31.000 Rp 4.650 Rp 35.650
9 Plano Tes Rp 31.000 Rp 4.650 Rp 35.650
10 Tes Narkoba Rp 155.000 Rp 23.250 Rp 178.250

III. FESES
1 Faeces lengkap Rp 34.500 Rp 5.175 Rp 39.675
2 Darah Samar Faeces Rp 34.500 Rp 5.175 Rp 39.675

IV. KIMIA KLINIK

1 GD Sewaktu Rp 19.500 Rp 2.925 Rp 22.425
2 Gula Darah puasa Rp 19.500 Rp 2.925 Rp 22.425
3 Gula Darah 2 jam pp Rp 19.500 Rp 2.925 Rp 22.425
4 Ureum Rp 22.000 Rp 3.300 Rp 25.300
5 Creatinin Rp 22.000 Rp 3.300 Rp 25.300
6 Total protein Rp 22.000 Rp 3.300 Rp 25.300
7 Albumin Rp 22.000 Rp 3.300 Rp 25.300
8 Globulin Rp 22.000 Rp 3.300 Rp 25.300
9 SGOT Rp 22.000 Rp 3.300 Rp 25.300
10 SGPT Rp 22.000 Rp 3.300 Rp 25.300
11 Total Bilirubin Rp 31.000 Rp 4.650 Rp 35.650
12 Direck Bilirubin Rp 31.000 Rp 4.650 Rp 35.650
13 Indireck Bilirubin Rp 31.000 Rp 4.650 Rp 35.650
14 HDL Cholesterol Rp 31.000 Rp 4.650 Rp 35.650
15 LDL Cholesterol Rp 31.000 Rp 4.650 Rp 35.650
16 Cholesterol Total Rp 31.000 Rp 4.650 Rp 35.650
17 Asam Urat Rp 31.000 Rp 4.650 Rp 35.650
18 Trigliserida Rp 31.000 Rp 4.650 Rp 35.650
19 Alkali Phosfatase (AP) Rp 78.000 Rp 11.700 Rp 89.700
20 LDH Rp 78.000 Rp 11.700 Rp 89.700
21 CK-MB Rp 78.000 Rp 11.700 Rp 89.700
22 CK-NAC Rp 78.000 Rp 11.700 Rp 89.700
23 Natrium Rp 78.000 Rp 11.700 Rp 89.700
24 Kalium Rp 78.000 Rp 11.700 Rp 89.700
25 Chlorida Rp 78.000 Rp 11.700 Rp 89.700

V. IMUNOLOGI
1 Rheumatoid Faktor Rp 58.000 Rp 8.700 Rp 66.700
2 CRP Rp 104.500 Rp 15.675 Rp 120.175
3 ASTO Rp 73.500 Rp 11.025 Rp 84.525
4 HBsAg Rp 73.500 Rp 11.025 Rp 84.525
5 HbeAg Rp 130.500 Rp 19.575 Rp 150.075
6 Widal Test Rp 22.000 Rp 3.300 Rp 25.300

VI. MIKROBIOLOGI
1 Pewarnaan Gram Rp 73.500 Rp 11.025 Rp 84.525
2 Pewarnaan BTA Rp 52.000 Rp 7.800 Rp 59.800
3 Prep. GO Rp 147.500 Rp 22.125 Rp 169.625
4 Preparat Jamur ( KOH) Rp 147.500 Rp 22.125 Rp 169.625

22
 5 Malaria Rp 39.000 Rp 5.850 Rp 44.850
6 Filaria Rp 130.500 Rp 19.575 Rp 150.075
7 Analisis Sperma Rp 156.500 Rp 23.475 Rp 179.975
8 Sekret Urethra Rp 130.500 Rp 19.575 Rp 150.075
9 Apus Vagina Rp 130.500 Rp 19.575 Rp 150.075

B. RADIODIAGNOSTIK

NO JENIS PEMERIKSAAN JS JP TARIF

I. SATU FILM SATU EKSPOS
1 Thorax Rp 55.000 Rp 16.500 Rp 71.500
2 Thorax Anak Rp 55.000 Rp 16.500 Rp 71.500
3 Abdomen / BNO Rp 61.000 Rp 18.300 Rp 79.300
4 Abdomen Anak Rp 61.000 Rp 18.300 Rp 79.300
5 Abdomen Anak / BNO Rp 61.000 Rp 18.300 Rp 79.300
6 Waters Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000
7 Os. Sacrum Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000
8 Os.Coccygius Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000
9 Pelvis / Coxae Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000
10 Pelvis Anak Rp 91.000 Rp 27.300 Rp 118.300
11 Coxae AP Rp 91.000 Rp 27.300 Rp 118.300
12 Scapula AP Rp 91.000 Rp 27.300 Rp 118.300
13 Clavicula AP Rp 91.000 Rp 27.300 Rp 118.300
14 Shoulder Joint AP Rp 91.000 Rp 27.300 Rp 118.300
15 Top Lordotik Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000
16 Townes Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000
17 Hipjoint AP Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000
18 Mastoid Axic Lat Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000
19 Mandibula PA Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000
20 Nasal Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000
21 Calcaneus AP Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000

II. SATU FILM DUA EKSPOS

1 Cubiti AP/Lat Rp 78.500 Rp 23.550 Rp 102.050
2 Humerus AP / Lat Rp 78.500 Rp 23.550 Rp 102.050
3 Antebrachii AP / Lat Rp 78.500 Rp 23.550 Rp 102.050
4 Wrist Joint AP / Lat Rp 78.500 Rp 23.550 Rp 102.050
5 Manus AP / Lat Rp 78.500 Rp 23.550 Rp 102.050
6 Genu AP / Lat Rp 78.500 Rp 23.550 Rp 102.050
7 Cruris AP / Lat Rp 78.500 Rp 23.550 Rp 102.050
8 Ankle Joint AP / Lat Rp 78.500 Rp 23.550 Rp 102.050
9 Pedis AP / Lat Rp 78.500 Rp 23.550 Rp 102.050
10 Femur AP/Lat Rp 78.500 Rp 23.550 Rp 102.050
11 Cervikal AP/Lat Rp 78.500 Rp 23.550 Rp 102.050
12 Thoraxal AP/Lat Rp 78.500 Rp 23.550 Rp 102.050
13 Lumbal AP/Lat Rp 78.500 Rp 23.550 Rp 102.050

III. RADIODIAGNOSTIK
KHUSUS
1 BNO IVP Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000
2 BNO 3 Posisi Rp 134.000 Rp 40.200 Rp 174.200
3 Colon inloop Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000
4 Oeshophagografi Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550
5 Maag Duodenum Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550
6 OMD Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550
7 Cystografi Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550
8 Urethtrocystografi Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550
23
 9 Myelografi Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550
10 HSG Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550
11 Fistulografi Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550
12 Sialografi Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550

IV. RADIODIAGNOSTIK
DENTAL Rp 55.000 Rp 16.500 Rp 71.500

V. ULTRASONOGRAFI (USG)
1 USG Upper Abdomen Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000
2 USG Lower Abdomen Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000
3 Whole Abdomen Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550
4 USG Ginekologi Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000
5 USG Testis/Scrotum Rp 110.000 Rp 33.000 Rp 143.000
6 USG Appendix dan Trac.Urogenital Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550
7 USG Muskuloskeletal Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550
8 USG Kepala Neonatus Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550
9 USG Thorax Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550
10 USG Mammae Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550
11 USG Thyroid Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550
12 USG Carotis Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550
13 USG Soft Tissue/Superficial Rp 183.500 Rp 55.050 Rp 238.550

C. TARIF PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIS

NO TINDAKAN KELAS JS JP TARIF

1 EKG 1. Kelas III Rp 20.000 Rp 35.000 Rp 55.000
2. Kelas II Rp 25.000 Rp 35.000 Rp 60.000
3. Kelas I Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 65.000
4. Kelas VIP Rp 35.000 Rp 35.000 Rp 70.000
5. Kelas VVIP Rp 40.000 Rp 35.000 Rp 75.000
6. Kelas Khusus Rp 40.000 Rp 35.000 Rp 75.000
7. Rawat Jalan Rp 25.000 Rp 35.000 Rp 60.000

D. REHABILITASI MEDIS

NO NAMA TINDAKAN JS JP TARIF

1 Uji Lingkup Gerak Sendi Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
2 Uji Kekuatan Otot Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
3 Uji Keseimbangan Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
4 Uji Kontrol Postur Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
5 Uji Pola Jalan Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
6 Uji Kardiorespirasi Rp 48.000 Rp 30.000 Rp 78.000
7 Uji Fungsi Kognisi Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
8 Uji Fungsi Menelan Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
9 Uji Kemampuan Perawatan Diri Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
10 Uji Integrasi Sensori Motor Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
11 Uji Fungsi Berkemih Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
12 Uji Fungsi Defekasi Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
13 Evaluasi orthosis Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
14 Evaluasi Prosthesis Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
15 Dry Needling Rp 43.200 Rp 27.000 Rp 70.200
16 Tapping dan strapping Rp 43.200 Rp 27.000 Rp 70.200
17 Spray and Stretch Rp 43.200 Rp 27.000 Rp 70.200
18 Injeksi muskuloskeletal Rp 43.200 Rp 27.000 Rp 70.200
19 Injeksi Intraartikular Rp 43.200 Rp 27.000 Rp 70.200
20 Injeksi Botulinum ToksinA Rp 43.200 Rp 27.000 Rp 70.200

24
 21 Diatermi Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
22 Ultrasound Diathermi Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
23 TENS Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
24 Electro stimulasi Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
25 Infra red radiation Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
26 Terapi Parafin Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
27 Terapi dingin Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
28 Traksi Lumbal/Cervikal Rp 43.200 Rp 27.000 Rp 70.200
29 Laser Terapi (tiap area) Rp 43.200 Rp 27.000 Rp 70.200
30 Nebulizer Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
31 Chest fisioterapi Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
32 Massage terapi Rp 28.800 Rp 18.000 Rp 46.800
33 Terapi manipulasi sendi Rp 43.200 Rp 27.000 Rp 70.200
34 Latihan LGS Rp 36.000 Rp 22.500 Rp 58.500
35 Latihan Penguatan Otot Rp 36.000 Rp 22.500 Rp 58.500
36 Latihan Pernafasan Rp 43.200 Rp 27.000 Rp 70.200
37 NDT/PNF/Lat scoliosis Rp 43.200 Rp 27.000 Rp 70.200
38 Lat. Ambulasi/kes/vestibular Rp 43.200 Rp 27.000 Rp 70.200
39 Lat. ketahanan kardiopulmuner Rp 43.200 Rp 27.000 Rp 70.200

E. UNIT TRANSFUSI DARAH RUMAH SAKIT (UTDRS)

NO TINDAKAN JS JP TARIF
1 Sediaan Whole Blood (WB) Rp 238.000 Rp 80.000 Rp 318.000
2 Sediaan Fresh Frozen Plasma (FFP) Rp 238.000 Rp 80.000 Rp 318.000
3 Sediaan Trombosit Concentrate (TC) Rp 238.000 Rp 80.000 Rp 318.000
4 Sediaan Packed Red Cells (PRC) Rp 238.000 Rp 80.000 Rp 318.000
5 Sediaan Washed Red Cells (WRC) Rp 356.000 Rp 80.000 Rp 436.000

F. TARIF KONSULTASI FARMASI DAN GIZI

NO TINDAKAN JS JP TARIF
1 Konsultasi Farmasi (Obat) Rp 5.000 Rp 15.000 Rp 20.000
2 Konsultasi Gizi Rp 5.000 Rp 15.000 Rp 20.000
3 Asuhan Farmasi (Visite Apoteker) Rp 5.000 Rp 15.000 Rp 20.000
4 Asuhan Gizi Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000

G. KAMAR JENAZAH

NO TINDAKAN JS JP TARIF
1 Penyimpanan Jenazah Rp 189.000 Rp 75.600 Rp 264.600
2 Perawatan Jenazah Rp 236.250 Rp 94.500 Rp 330.750
3 Konservasi Jenazah Rp 283.500 Rp 113.400 Rp 396.900
4 Pemandian Jenazah Rp 330.750 Rp 132.300 Rp 463.050
5 Upacara Jenazah Rp 378.000 Rp 151.200 Rp 529.200

H. AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH

JP TARIF
NO JENIS LAYANAN JS
SOPIR PETUGAS DASAR TAMBAHAN
1 Antar Jemput Dalam Kota Rp 60.000 Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 100.000 3.000 / KM
2 Antar Jemput Luar Kota Rp 72.000 Rp 24.000 Rp 24.000 Rp 120.000 4.000 / KM
3 Antar Jenazah Dalam Kota Rp 84.000 Rp 56.000 Rp - Rp 140.000 3.000 / KM
4 Antar Jenazah Luar Kota Rp 96.000 Rp 64.000 Rp - Rp 160.000 4.000 / KM
5 Sewa Ambulance Dalam Kota Rp 60.000 Rp 40.000 Rp - Rp 100.000 20.000 / Jam
Sewa Ambulance + Petugas
6 Dalam Kota Rp 72.000 Rp 24.000 Rp 24.000 Rp 120.000 20.000 / Jam

25
 7 Sewa Ambulance Luar Kota Rp 72.000 Rp 48.000 Rp - Rp 120.000 40.000 / Jam
Sewa Ambulance + Petugas
8 Luar Kota Rp 96.000 Rp 32.000 Rp 32.000 Rp 160.000 40.000 / Jam

BAGIAN KETIGA
TARIF NON PELAYANAN

A. TARIF DIKLIT DAN STUDI BANDING

NO KEGIATAN JS JP TARIF KET

1 Praktek Siswa SLTA Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 Orang / Hari
2 Praktek Mahasiswa DIII Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 40.000 Orang / Hari
3 Praktek Mahasiswa DIV/S1 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 50.000 Orang / Hari
4 Praktek Mahasiswa S2 Rp 40.000 Rp 35.000 Rp 75.000 Orang / Hari
5 Penelitian Kesehatan Rp 2.000.000 Rp 1.500.000 Rp 3.500.000 Per Judul
6 Penelitian Non Kesehatan Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 Rp 2.000.000 Per Judul
7 Kunjungan Studi Banding Rp 90.000 Rp 10.000 Rp 100.000 Per Orang
CATATAN :
1. Penelitian sudah termasuk pengambilan data sekunder (tidak termasuk penggandaan
dokumen). Untuk pengambilan data primer menjadi tanggung jawab peneliti.
2. Kunjungan studi banding sudah termasuk snack 1 kali dan makan siang 1 kali (belum
termasuk penggandaan dokumen).

B. TARIF SEWA LAHAN USAHA

NO KEGIATAN TARIF KET

1 Sewa Kantin Rp 2.000.000 Per Tahun
2 Sewa Usaha Non Kantin Rp 3.000.000 Per Tahun
3 Sewa Tempat ATM Rp 20.000.000 Per Tahun
4 Sewa Lahan Parkir Rp 5.000.000 Per Tahun

C. TARIF PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

NO KEGIATAN TARIF KET

1 Limbah Medis Padat Rp 30.000 Per Kilogram (Kg)
2 Limbah Medis Cair Rp 50.000 Per Kubik (M3)

Ditetapkan di : Pinggiran
Pada Tanggal :

BUPATI PINGGIRAN,

H. DONALD TRUMP, SH., MSi

26
 LAMPIRAN II :
PERATURAN BUPATI PINGGIRAN NOMOR ....... TAHUN 2017 TENTANG TARIF
PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PINGGIRAN
KABUPATEN PINGGIRAN

BAGIAN PERTAMA
KRITERIA TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF (TMNO)
RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

I. TMNO NON SPESIALISTIK

KECIL (K) SEDANG (S) BESAR (B)
1. Aff DC 1. EKG 1. Bilas Lambung
2. Aff Infus 2. Pasang Infus Dewasa 2. Lavement
3. Aff NGT 3. Pasang Infus Pump 3. Pasang Infus Anak/Bayi
4. Aff Hecting 4. Pasang Patient Monitor (EKG) 4. Pasang Kateter Urine
5. Balance Cairan 5. Pasang Pulse Oxymetri 5. Pasang NGT
6. Bladder Training 6. Pasang Syringe Pump 6. Pasang Oropharyngeal Tube (OGT)
7. Injeksi IC / Hari 7. RJP Dewasa 7. RJP Anak/Bayi
8. Injeksi IM / Hari 8. Suction / Hari 8. Sterilisasi Usus
9. Injeksi IV / Hari 9. Pasang Tranfusi 9. Wash Out
10. Injeksi SC / Hari 10. Mengambil Darah Arteri / Hari
11. Mantoux Test Anak 11. Pasang Blood Warmer
12. Mantoux Test Dewasa 12. Vein Finder
13. Mengambil Darah Vena / Hari 13. Pasang Patient Warmer
14. Pasang Kondom Kateter
15. Pemberian Diit Sonde / Hari
16. Skint Test
17. Terapi Inhalasi (Nebulizer)

II. TMNO SMF BEDAH UMUM

KECIL (K) SEDANG (S) BESAR (B)
1. Angkat Jahitan 5 - 10 Jahitan 1. Angkat Jahitan > 10 Jahitan 1. Jahit Luka > 15 Cm
2. Ganti Balutan Kecil 2. Jahit Luka < 15 Cm 2. Ganti Balutan Besar
3. Lepas Drain 3. Ganti Balutan Sedang 3. Nekrotomi / Hari
4. Lepas Gips 4. Cross Insisi 4. Perawatan Colostomi / Hari
5. Perawatan Dekubitus Gr. I - 5. Ekstirpasi Kuku 5. Perawatan Dekubitus Gr IV / Hari
II / Hari
6. Pasang Skin traksi 6. Perawatan Luka Bakar > 20 %
7. Lepas Skin Traksi 7. Perawatan Luka Kotor (Gangren) >
10 Cm / Hari
8. Pasang Bidai 8. Phlebotomy
9. Pasang Pelvik Sling 9. Pasang Long Leg Cast
10. Perawatan Luka Bakar < 20 % 10. Pasang Above Elbow Cast
/ Hari
11. Perawatan Dekubitus Gr. III / 11. Pasang Back Slab Humerus /
Hari Antebrachi
12. Perawatan Luka Kotor 12. Pasang Back Slab Tibia Fibula
(Gangren) < 10 Cm/Hari
13. Perawatan Luka Operasi / Hari 13. Pasang Back Slab Above Knee
14. Perawatan WSD / Hari 14. Pasang Gips Club Foot
15. Rectal Swab 15. Pasang Gips Spica
16. Spooling Katheter 16. Pasang Gips Body Jacket
17. Pasang Splint Pada Jari Tangan
18. Pasang WSD
19. Vena Sectie

27
III. TMNO SMF PENYAKIT DALAM
KECIL (K) SEDANG (S) BESAR (B)
1. Kemoterapi /siklus 1. Skin Prick tes 1. Perawatan Kaki Luka Berat
2. Transfusi komponen darah 2. Patch tes 2. FNAB
3. Infus obat 3. Perawatan Kaki Luka Sedang 3. Aspirasi Tiroid
4. Injeksi intra tekal 4. Provokasi oral tes 4. Aspirasi dan Biopsi Tiroid
5. Perawatan Kaki Non Ulkus 5. Injeksi Intra Artikuler dan
Jaringan lunak
6. Perawatan Kaki Luka 6. Provokasi obat suntik
Ringan
7. Pungsi Ascites Guided USG
8. Pungsi Ascites
9. Aspirasi Tiroid USG Guided
10. BMP Aspirasi
11. Pungsi sendi kecil
12. Pungsi sendi besar

IV. TMNO SMF PARU

KECIL (K) SEDANG (S) BESAR (B)
1. Terapi Inhalasi /Nebulizer 1. Spirometri 1. FNAB
2. Tes Mantoux 2. Uji Bronchodilatasi 2. Biopsi Pleura
3. Tes Fungsi Pari 3. Thoraxosintesis Paru
4. Konsultasi Berhenti Merokok 4. Pasang WSD

V. TMNO SMF OBGYN

KECIL (K) SEDANG (S) BESAR (B)
1. Mikrokuret 1. Curetase Kecil 1. Curetase Besar
2. Kardiotokografi 2. Biopsi 2. Embriotomy
3. Irigasi/vaginal toilet 3. Punctie Cavum Douglas 3. Marsupilisasi
4. Pasang laminaria 4. Redresing 4. Extirpasi Polip
5. Dopton 5. Circlage 5. Perineorapi
6. Hidrotubasi 6. Kolposkopi
7. Debridement Luka Operasi SC

VI. TMNO SMF ANAK (KHUSUS RUANG NEONATUS)

KECIL (K) SEDANG (S) BESAR (B)
1. Pasang Inkubator / Hari 1. Resusitasi BBL 1. Pasang Syringe Pump
2. Pemberian Sonde / Hari 2. Perawatan Tali Pusat (PTP) 2. Pasang Infus Pump
3. Pasang Oxygen Head Box
4. Pasang Infant Warmer
5. Pasang Blue Light (Fototherapi)
6. Pasang ET
7. Pasang CPAP

28
 BAGIAN KEDUA
KRITERIA TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF (TMNO)
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

KECIL (K) SEDANG (S) BESAR (B)

1. Buka Gips Tangan 1. Exterpasi Kuku 1. Evakuasi Corpal
2. Buka Jahitan 2. Incisi 6-10 cm 2. Blass Punktie
3. Incisi 1-5 cm 3. Suction 3. Circumsisi
4. Jahit 1-4 cyde 4. Jahit 5-9 cyde 4. Intubasi
5. Jahit 1-4 catgut 5. Jahit 5-9 catgut 5. Jahit >10 cyde
6. Buka Gips Kaki Dewasa 6. Pasang Folley Catheter 6. Jahit >10 catgut
7. Ganti Balutan 7. Pasang NGT 7. Pasang WSD
8. Nebulizer 8. Pasang Neck Collar 8. Bilas Lambung
9. Pasang Ransel Verband
9. Wound Toilet Anak 9. Cystotomi
10. Pasang Ransel Verband
10. Lepas Jahitan Dewasa 10. Pasang Gips
11. Lepas DC 11. Pasang Infus 11. Vena Seksie
12. Injeksi (IM, IV, SC, IC) 12. RJP
13. Reposisi
14. Spalk Kaki / Tangan
Dewasa
15. Spalk Kaki / Tangan Anak
16. Pasang DC Shock
17. Pasang Syringe Pump
18. Pasang Infus Pump
19. Pasang Monitor EKG

29
 BAGIAN KETIGA
KRITERIA TINDAKAN MEDIS OPERATIF (TMO)

A. SMF BEDAH UMUM

I. TMO SEDANG
1 Ekstirpasi / Eksisi
2 Insisi Dan Drainase Abses
3 Biopsi Insisi / Biopsy Eksterpasi (Anasthesi Umum)
4 Appendectomy Simple, Debridement Kurang Dari 3 cm dan Kotor
5 Cystostomi
6 Fistulectomi / Fistulotomi
7 WSD (Water Sale Drainage)
8 Thoracic Tube Drainage
9 Ekstraksi Batu Urethra (Simple)
10 Multiple Lipoma > 2
11 Katerisasi (dalam NU)
12 Naegle Ekstraksio
13 Rogger Palasty
14 Anuskopi + Biopsy
15 Aff Drain
16 Blast Pungksi
17 Ekstirpasi / eksisi
18 Insisi dan Drainase Abses
19 Biopsi Insisi / Biopsy Eksterpasi (anasthesi umum)
20 Appendectomy Simple, Debridement Kurang Dari 3cm dan Kotor
21 Multiple FAM/BE (single)
22 Cystostomy
23 Fistulectomi / Fistulotomy
24 WSD (Water Sale Drainage)
25 Thoraric Tube Drainage
26 Ekstraksi Batu Urethra (simple)

II. TMO BESAR

1 Laparatomy Simple
2 Appendectomy Dengan Penyulit
3 Hernioraphy
4 Repair Hernia Umbilicus
5 Herniotomy
6 Hydrocelectomy / Ligasi Tinggi
7 Varicocele
8 Nephrolithotomy / Pyelolithomy / Ureterolithotomy
9 Meathothomy
10 Orchidectomy / Orchidopexy
11 Bousinage dengan SA, Sectio Alta
12 Colostomy
13 Hemmorrhoidectomy Gird I-II Dengan Perdarahan
14 Debridetment Lebih Dari 5 cm
15 Luka Kotar
16 Labioplasty
17 Operasi Dengan Tujuan Kosmetik
18 Hemorrhoidectomy Grd. III-IV
19 Cholecystectomy
20 Palomo / Varychochele
21 Multiple FAM / BE (2 s/d 5)

30
 22 Multiple Lipoma > 10
23 Thyroidectomy / Ismolobectomy

III. TMO KHUSUS

1 Miles Prosedur
2 Hemicolectomy
3 Operasi Dengan Reseksi Dan Anantomosis Usus
4 Splenectomy
5 Nephrectomy
6 Ismolobectomy
7 Cholelitiasis / Cholecystectomy
8 Repair Hepar + Laparotomy
9 Laparotomy + Perporasi Gaster
10 Radical Mastectomy
11 Miles Prosedur
12 Hemicolectomy
13 Operasi Dengan Reseksi dan Anatomosis Usus
14 Splenectomy
15 Nepherectomy
16 Laparotomy + Reseksi Usus
17 Repair Bladder / Kloaka Extrophy
18 Hartmant Prosedur
19 Colostomi

B. SMF OBGYN
I. TMO SEDANG
1 Cone Biopsi / Konisasi / LETZ
2 Eksterpasi Kista Bartholin
3 Eksterpasi Miom Geburt
4 Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Punksi Doglasi
5 Histrectomi Trans Vaginal / Trans Abdominal et SOB
6 Kuretase / Dilatasi Kuretase dengan Nerkose
7 Laparotomy Percobaan
8 Laparoscopy Operatif - Histeroscopy
9 Marsupialisasi Abses Bartholin
10 Repair Perinium Grade III-IV Pasca Persalinan
11 Sirklase
12 Tindakan Manual Plasenta
13 Tuba Plasty
14 Tubektomi (MOW)
15 Vasektomi (MOP)
16 Eksisi Kista Tiroglosus
17 Operasi Manchester Fortegil
18 Laparotomy Obgyn (KET)
19 Repair Vagina
20 Her Hecting (Post Partum / Post SC)
21 Marsupialisasi (Kista Bartolini)
22 Vagina Plasty
23 Tindakan Ekstra Vakum (EV)
24 Kuretage
25 Douglas Fungtie
26 Laserasi Grade 1
27 Laserasi Grade 2
28 Laserasi 3

31
 29 Tindakan Biopsy Service
30 Tindakan Visum Obgyn
31 Kompresi Bimanual / Eksternal
32 CWL

II. TMO BESAR

1 Ekstipasi Adenomiosis
2 Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral
3 Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral
4 Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra + Kistektomi - Kebidanan
5 Histerektomi Total Subtotal+Salpingo Ooforektomi Dextra -Kebidanan dan Kandungan
6 Histerektomi Total&Salpingo Ooforektomi Bilateral+Appendiktomi+Biopsi Polippulva
7 Miomektomi Multiple
8 Miomektomi + Kromotubasi
9 Kistektomi Bilateral
10 Kistektomi + Miomektomi + Kromotubasi
11 Kistektomi + Kromotubasi
12 Kisektomi + Miomektomi
13 Operasi Tumor Jinak Ovarium
14 Seksio Sesaria (Sectio Caesaria)
15 Seksio Sesaria (Sectio Caesaria) Dengan Pendamping
16 Eksterpasi Mioma Geburt
17 Laseri Grade 4
18 Cecar & PEB
19 Ekstipasi adenomiosis
20 Myomectomi
21 Kristektomi

III. TMO KHUSUS

1 Adenolisis
2 Eksisi Kista Urachus
3 Histrecktomy Radikal
4 Hystrecktomy Supravaginal
5 Laparoscopy Operatif
6 Operasi Tumor Ganas Ovarium
7 Repair Fistel
8 Surgical Staging
9 Tindakan pada Kolpodeksis
10 Vuvektomi

32
 BAGIAN KEEMPAT
KRITERIA ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP)

I. ASUHAN KEPERAWATAN MANDIRI/24 JAM

1. Melakukan pengkajian : inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi;
2. Observasi TTV;
3. Memberikan edukasi terkait diet, mobilisasi, istirahat, tidur, obat;
4. Memantau status nutrisi, pertimbangan pemasukan makanan dan minuman;
5. Mengukur asupan dan pengeluaran cairan dan elektrolit;
6. Menyiapkan tempat tidur;
7. Melaksanakan teknik relaksasi;
8. Memfasilitasi klien terhadap pemenuhan kebutuhan spiritual, sentuhan theraputik
dan bimbingan rohani;
9. Melakukan kontrol infeksi/infeksi nosokomial;
10. Melaksanakan dokumentasi keperawatan;
11. Edukasi pada ibu tentang cara perawatan tali pusat, cara menyusui, stimulasi
tumbang bayi, nutrisi ibu, senam nifas, perawatan vulva dan perineum, KB;
12. Tindakan di kebidanan/VK (fase laten), antara lain :melakukan pemeriksaan fisik ibu
melahirkan, observasi his, jalan lahir, mengisi partograf, edukasi latihan
relaksasi/manajemen nyeri.

II. ASUHAN KEPERAWATAN PARSIAL/24 JAM

1. Melaksanakan postural;
2. Memberikan oksigen dengan nasal kanul dan inhalasi;
3. Membantu pernafasan dalam dan batuk efektif;
4. Melakukan perawatan pre dan post operatif;
5. Memberikan makan/minum melalui mulut;
6. Memberikan nutrisi parenteral;
7. Melakukan perawatan luka, gips, kolostomi;
8. Melakukan perawatan luka bakar < 50%;
9. Pemantauan jahitan;
10. Pemantauan infus dan mengganti balutan infus
11. Melakukan tranfusi darah;
12. Melakukan huknah rendah/tinggi;
13. Membantu buang air ditempat tidur;
14. Memasang dan melepaskan kateter kondom;
15. Memandikan, mencuci rambut;
16. Melakukan vulva higiene;
17. Melakukan back rub;
18. Melakukan rekam jantung serial;
19. Memberikan kompres hangat dingin;
20. Membantu mengubah posisi berbaring ke posisi duduk di tempat tidur;
21. Membantu jalan menggunakan alat bantu;
22. Membantu dan melatih ambulasi;
23. Mengajarkan teknik penguatan/koping;
24. Memberikan obat sesuai dengan algoritma klinis bagi perawat pada sarana
pelayanan kesehatan
25. Melakukan teknik-teknik peningkatan konsep diri yang meliputi harga diri, ideal diri,
dan gambaran diri;
26. Melatih kegel exercise.

Untuk tindakan kebidanan/VK :

1. Melakukan persalinan kala II normal;
2. Melakukan efisiotomy;
3. Melakukan persalinan kala III keadaan normal;
4. Melakukan IMD/bounding attachment;
5. Menjahit luka efisiotomi;
6. Menolong persalinan dengan tindakan khusus.

33
 Untuk tindakan perawat perinatologi :
1. Merawat bayi segera setelah lahir;
2. Menilai APGAR skor;
3. Melakukan pemeriksaan fisik bayi : umum, reflek;
4. Memandikan bayi;
5. Merawat tali pusat;
6. Mengatur suhu kamar dan tempat tidur bayi;
7. Resusitasi jantung paru pada bayi.

III. ASUHAN KEPERAWATAN TOTAL/24 JAM

1. Perawatan trakheostomi;
2. Memasang dan melepas NGT;
3. Memberi makan melalui NGT;
4. Melakukan bilas/irigasi lambung;
5. Menghitung intake output cairan dan nutrisi;
6. Memberikan nutrisi parenteral atau melalui sentral sesuai program medik;
7. Melakukan perawatan luka bakar > 50%;
8. Mengobservasi status asam basa;
9. Membantu eliminasi BAB dan BAK di tempat tidur;
10. Membantu seluruh kebersihan diri (memandikan, keramas, gosok gigi, menggunting
kuku);
11. Menghitung kebutuhan obat sesuai program medik;
12. Melakukan TTV setiap 2 jam;
13. Merawat CVP;
14. Melaksanakan manajemen tehnik isolasi penyakit infeksi;
15. Monitor EKG dan menginterpretasikan hasil rekam jantung;
16. Melakukan rentang gerak sendi;
17. Membantu mengubah posisi miring kanan miring kiri;
18. Memfasilitasi terhadap pemenuhan kebutuhan spiritual, sentuhan therapetik, dan
bimbingan rohani;
19. Melakukan pengkajian tingkat kesadaran pasien;
20. Melaksanakan teknik komunikasi teurapeutik sesuai fase kehilangan;
21. Melaksanakan perawatan pasien menjelang ajal;
22. Melaksanakan perawatan pasien meninggal.

IV. ASUHAN KEPERAWATAN TOTAL ICU/PICU/NICU/24 JAM

1. Memeriksa status neurologic dan GCS;
2. Melaksanakan prosedur ventilator;
3. Melaksanakan postural drainase, vibrasi dan perkusi dada;
4. Melaksanakan suction;
5. Monitoring EKG;
6. Melaksanakan perawatan trakheostomi;
7. Melakukan bronchial washing pada pasien terpasang ETT;
8. Memantau intermitten pressure pulmonal breathing;
9. Monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan dengan monitoring infuse pump dan
syringe pump;
10. Melakukan resusitasi jantung paru;
11. Mengobservasi status asam basa;
12. Memberikan obat sesuai dengan algoritma klinis bagi perawat pada kasus
emergensi;
13. Mengukur tekanan vena central, merawat CVP;
14. Melaksanakan teknik komunikasi teurapeutik sesuai fase kehilangan;
15. Melaksanakan perawatan pasien menjelang ajal;
16. Melaksanakan perawatan pasien meninggal.

V. ASUHAN KEPERAWATAN IGD/6 JAM PERTAMA

1. Melakukan pengkajian dengan prinsip ABC (airways, breathing, circulation);
2. Memeriksa status neurologic dan GCS;
3. Melaksanakan resusitasi jantung paru;
4. Melaksanakan maneuver hemlic;
5. Melaksanakan berbagai teknik pertolongan pasien tenggelam;
6. Memasang NGT, infus, tranfusi, bilas lambung, kateter;

34
 7. Melakukan rekam jantung;
8. Mengobservasi keadaan jaringan kulit, irigasi luka, pertolongan pertama luka;
9. Memasang bidai, hecting pada keadaan darurat;
10. Memberikan obat emergensi sesuai dengan algoritma klinis;
11. Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik;
12. Melakukan teknik restrain pada pasien gelisah;
13. Melaksanakan teknik komunikasi teurapeutik pada fase kehilangan;
14. Melaksanakan perawatan pasien meninggal.

VI. ASUHAN KEPERAWATAN MANDIRI DI POLIKLINIK (RAWAT JALAN)

1. Melakukan pengkajian : inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi;
2. Observasi TTV;
3. Memberikan edukasi terkait diet, mobilisasi, istirahat, tidur, obat;
4. Memantau status nutrisi, pertimbangan pemasukan makanan dan minuman;
5. Mengukur asupan dan pengeluaran cairan dan elektrolit;
6. Menyiapkan tempat tidur;
7. Melaksanakan teknik relaksasi;
8. Memfasilitasi klien terhadap pemenuhan kebutuhan spiritual, sentuhan theraputik
dan bimbingan rohani;
9. Melakukan kontrol infeksi/infeksi nosokomial;
10. Melaksanakan dokumentasi keperawatan;
11. Edukasi pada ibu tentang cara perawatan tali pusat, cara menyusui, stimulasi
tumbang bayi, nutrisi ibu, senam nifas, perawatan vulva dan perineum, KB;
12. Tindakan di kebidanan/VK (fase laten), antara lain :melakukan pemeriksaan fisik ibu
melahirkan, observasi his, jalan lahir, mengisi partograf, edukasi latihan
relaksasi/manajemen nyeri.

Ditetapkan di : Pinggiran
Pada Tanggal :

BUPATI PINGGIRAN,

H. DONALD TRUMP, SH., MSi

35