RANCANGAN PERATURAN BUPATI

KABUPATEN PINGGIRAN

NOMOR : ........ TAHUN 2020

TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PINGGIRAN
KABUPATEN PINGGIRAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI PINGGIRAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Pinggiran Kabupaten
Pinggiran yang berkualitas sesuai dengan mutu pelayanan rumah
sakit di masa sekarang dan untuk mengimbangi beban pelayanan
kesehatan maka perlu menetapkan tarif pelayanan kesehatan
berdasarkan situasi dan kondisi sosial ekonomi terkini;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a tersebut di atas, dipandang perlu menetapkan Tarif
Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Pinggiran Kabupaten Pinggiran dengan Peraturan Bupati.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor ………. Pembentukan Kabupaten Pinggiran

Propinsi Sebelahan;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
1
 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 48);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2012 tantang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Pemerintah nomor 48 Tahun 2005 Tentang
Pengangkatan Tenaga Honorer Menjadi Calon Pegawai negeri Sipil;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (PPK-BLUD) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (BLUD);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13 Tahun
2013 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan Layanan Umum (BLU);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola
Tarif Nasional Rumah Sakit (Lembaran Negara Tahun 2015 Nomor
9);
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
............................ tentang Pemberian Ijin Penyelenggaraan Rumah
Sakit Umum Daerah dengan nama “Rumah Sakit Umum Daerah
Pinggiran” Kabupaten Pinggiran Propinsi Sebelahan;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
................................... tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Daerah
Pinggiran Milik Pemerintah Kabupaten Pinggiran Propinsi
Sebelahan;
14. Peraturan Bupati Pinggiran Nomor ...... Tahun ......... tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit Umum Daerah
Pinggiran yang menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan
Layanan Umum Daerah secara penuh;
15. Keputusan Bupati Pinggiran Nomor ........................... tentang
Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Pinggiran sebagai Satuan
Kerja Perangkat Daerah yang menerapkan pola pengelolaan
keuangan badan layanan umum daerah secarah penuh;

MEMUTUSKAN :

2
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) PINGGIRAN
KABUPATEN PINGGIRAN

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Pinggiran;
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Pinggiran;
3. Bupati adalah Bupati Pinggiran;
4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut rumah sakit adalah
Rumah Sakit Umum Daerah Pinggiran milik Pemerintah Kabupaten Pinggiran
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD);
5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Pinggiran
Kabupaten Pinggiran;
6. Tarif adalah imbalan atas pelayanan yang diberikan atas sebagian atau seluruh
penyelenggaraan kegiatan pelayanan di rumah sakit yang dibebankan kepada
pasien atau penjamin pasien;
7. Pendapatan Rumah Sakit Umum Daerah adalah pendapatan yang dipungut
berasal dari Tarif Rumah Sakit Umum Daerah dan atau dari pembayaran klaim
pelayanan kesehatan kepada penjamin;
8. Pihak ketiga adalah Perusahaan atau Badan Hukum yang memberikan jaminan
kepada penderita yang menjadi tanggungannya atas pemberiaan pelayanan
kesehatan oleh Rumah Sakit Umum Daerah berdasarkan Perjanjian Kerja
Sama;
9. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan
baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang
meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan
Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan
nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun,
persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial
politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk
kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap;
10. Perjanjian Kerja Sama adalah perjanjian kerja sama yang dibuat antara Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah dengan pihak ketiga;
11. Unit Cost adalah hasil perhitungan total biaya operasional pelayanan yang
diberikan Rumah Sakit tanpa memperhitungkan biaya investasi dan biaya gaji

3
 pegawai;
12. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk paket makanan
pasien (diet) di rumah sakit;
13. Bahan habis pakai adalah alat/bahan farmasi dan bahan lainnya yang tersedia
dan digunakan langsung pada tempat pelaksanaan observasi, diagnose,
pengobatan, perawatan dan pelayanan kesehatan lainnya yang tidak
diresepkan;
14. Bahan dan Alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan
bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnose,
pengobatan, perawatan dan rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan
lainnya;
15. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian
sarana, fasilitas rumah sakit, bahan, obat-obatan sedrhana, bahan kimia dan
alat kesehatan habis pakai sederhanan yang digunakan langsung dalam
rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi;
16. Jasa pelayanan adalah imbalan jasa yang diterima oleh rumah sakit
diperuntukkan bagi dokter, paramedis keperawatan, paramedis non
keperawatan, pelaksana teknis dan manajemen;
17. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Medik adalah pelayanan kesehatann untuk
menunjang/menegakkan diagnosa menggunakan alat dan tindakan diagnosa
lainnya;
18. Rehabilitasi Medik dan Fisioterapi adalah pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh unit rehabilitasi medik dalam bentuk fisioterapi, terapi okupasional, terapi
wicara, ortopik, prosthetik, bimbingan sosial medik dan jasa psikoterapi;
19. Pelayanan Bank Darah adalah pelayanan Pelayanan yang diberikan oleh rumah
sakit untuk transfusi yang aman, berkualitas dan dalam jumlah yang cukup
untuk mendukung pelayanan di rumah sakit;
20. Ruangan perawatan khusus (High Care Unit/HCU) adalah ruangan untuk
perawatan penderita yang memerlukan perawatan khusus dengan atau tanpa
alat bantu pernafasan mekanik (ventilator);
21. Tindakan medik One Day Surgery” adalah tindakan medik operatif yang tidak
memerlukan rawat inap dan atau tanpa anesthesi umum;
22. Aparat Sipil Negara (ASN) adalah profesi bagi Pegawai Negeri Sipil dan
pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja yang bekerja pada RSUD;
23. Pegawai PTT adalah pegawai yang berstatus tidak tetap dengan dasar kontrak
kerja dan digaji dari APBD Kabupaten Pinggiran dengan standar besaran gaji
berdasarkan ketentuan yang ditetapkan oleh bupati;
24. Pegawai BLUD adalah pegawai yang berstatus tidak tetap dengan dasar
kontrak kerja dan digaji dari pendapatan operasional RSUD dengan standar
besaran gaji mengikuti ketentuan besaran gaji pegawai PTT;
25. BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang ditetapkan melalui undang-undang
dan menjalankan fungsinya sebagai penyelenggaran Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN);
26. Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA) adalah program jaminan kesehatan
Pemerintah Propinsi Sumatera Selatan dan Pemerintah Kabupaten Pinggiran

4
 yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pinggiran dengan
sumber pembiayaan dari APBD Propinsi Sumatera Selatan dan APBD
Kabupaten Pinggiran dengan mekanisme layanan dan klaim mengikuti
program JKN;
27. Case Mix INA CBGs adalah metode pembayaran prospektif berupa paket tarif
pelayanan berdasarkan pengelompokan kasus yang sejenis dan menyerap
sumber daya yang setara.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
Maksud menetapkan Peraturan Bupati ini adalah sebagai pedoman melakukan
pungutan jasa pelayanan kesehatan Rawat Jalan, Rawat Inap Kelas I, Rawat Inap
Kelas II, Rawat Inap Kelas III dan Rawat Inap VIP.

Pasal 3
Tujuan dikenakannya tarif adalah untuk menutupi seluruh atau sebagian dari biaya
per unit layanan (Unit Cost).

BAB III
NAMA, OBYEK TARIF DAN SUBYEK TARIF

Pasal 4
Setiap pelayanan kesehatan di RSUD dipungut tarif dengan nama Tarif Pelayanan
Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah.

Pasal 5
Obyek tarif layanan kesehatan adalah semua jenis pelayanan kesehatan dan
pelayanan administrasi di RSUD.

Pasal 6
Subyek tarif layanan kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh
pelayanan kesehatan dari RSUD.

BAB IV
KEGIATAN YANG DIKENAKAN TARIF

Pasal 7
(1) Kegiatan Pelayanan yang dikenakan tarif dikelompokkan berdasarkan
tempat pelayanan, jenis pelayanan dan kegiatan lainnya.
(2) Tempat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas :
a. Pelayanan Rawat Jalan;

5
 b. Pelayanan Rawat Inap; dan
c. Pelayanan Rawat Darurat.
(3) Tempat pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
meliputi :
a. Poliklinik;
b. Kamar operasi; dan
c. Kamar tindakan.
(4) Tempat pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
meliputi :
a. Ruang perawatan;
b. Kamar operasi;
c. Kamar bersalin; dan
d. Rawat khusus (Isolasi dan High Care Unit/HCU).
(5) Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas :
a. Pelayanan medis;
b. Pelayanan penunjang medis; dan
c. Pelayanan Asuhan Keperawatan.
(6) Jenis pelayanan selain pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
ditetapkan oleh direktur RSUD atas persetujuan bupati.
(7) Kegiatan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah kegiatan non
pelayanan yang terdiri atas :
a. Kegiatan Diklit dan Studi Banding;
b. Sewa Lahan Usaha; dan
c. Pengelolaan Limbah Medis.

Paragraf 1
Pelayanan Medis

Pasal 8
(1) Jenis pelayanan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (5)
huruf a meliputi :
a. Pemeriksaan dan konsultasi;
b. Visite dan konsultasi;
c. Tindakan Medis Operatif (TMO);
d. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO);
e. Tindakan Persalinan;
f. Medical Check-Up (MCU); dan
g. Pelayanan Medikolegal.
(2) Pemeriksaan dan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
merupakan pelayanan medis yang dilakukan di rawat jalan dan rawat
darurat.
(3) Visite dan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b
merupakan pelayanan medis yang dilakukan di rawat inap, rawat khusus

6
 dan rawat intensif.
(4) Tindakan Medis Operatif (TMO) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
c merupakan tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum,
regional atau pembiusan lokal di Kamar Operasi yang meliputi :
a. Tindakan Medis Operatif (TMO) Kecil;
b. Tindakan Medis Operatif (TMO) Sedang;
c. Tindakan Medis Operatif (TMO) Besar; dan
d. Tindakan Medis Operatif (TMO) Khusus.
(5) Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf d merupakan tindakan medis tanpa pembedahan yang meliputi :

a. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Kecil;

b. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Sedang;
c. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Besar; dan
d. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Khusus; dan
(6) Jenis tindakan persalinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e
meliputi :
a. Persalinan normal;
b. Persalinan dengan tindakan pervaginam; dan
c. Pelayanan bayi baru lahir.
(7) Jenis pelayanan Medical Check-Up (MCU) sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf f meliputi :
a. Medical Check-Up (MCU) paket sederhana;
b. Medical Check-Up (MCU) paket sedang;
c. Medical Check-Up (MCU) paket lengkap; dan
d. Medical Check-Up non paket berdasarkan kebutuhan.
(8) Jenis pelayanan Medicolegal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf g
meliputi :
a. Visum et Repertum Kecelakaan Lalu Lintas;
b. Visum et Repertum Kekerasan Fisik;
c. Visum et Repertum Kekerasan Sexual;
d. Administrasi Kelengkapan Asuransi; dan
e. Surat keterangan medis lainnya.
(9) Jenis Tindakan Medis Operatif (TMO), Tindakan Medis Non Operatif (TMNO)
dan Tindakan persalinan serta pengelompokan tingkatannya ditetapkan lebih
lanjut melalui Keputusan Direktur berdasarkan rekomendasi Komite Medik.

Paragraf 2
Pelayanan Penunjang Medis

Pasal 9
(1) Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (5)
huruf b merupakan pelayanan untuk penunjang pelayanan medis.
(2) Jenis pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi :

7
 a. Pelayanan laboratorium;
b. Pelayanan radiodiagnostik;
c. Pelayanan diagnostik elektromedis;
d. Pelayanan rehabilitasi medis;
e. Pelayanan bank darah;
f. Pelayanan farmasi;
g. Pelayanan gizi;
h. Pelayanan laundry dan sterilisasi;
i. Pemulasaraan jenazah;
j. Pelayanan Ambulance; dan
k. Pelayanan penunjang medis lainnya yang ditetapkan direktur
berdasarkan pengembangan layanan RSUD.

Pasal 10
(1) Pelayanan laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2)
huruf a terdiri atas :
a. Pemeriksaan Patologi Klinik (PK);
b. Pemeriksaan Patologi Anatomi (PA); Dan
c. Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik.
(2) Pelayanan radiodiagnostik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2)
huruf b terdiri atas :
a. Pemeriksaan modalitas X-Ray;
b. Pemeriksaan modalitas Ultrasound (USG);
c. Pemeriksaan modalitas Gelombang Magnetic (MRI); dan
d. Pemeriksaan radiodiagnostik lainnya.
(3) Pelayanan diagnostik elektromedis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
ayat (2) huruf c terdiri atas :
a. Pemeriksaan Elektrokardiogarpgh (EKG);
b. Pemeriksaan EEG;
c. Pemeriksaan EMG/ENMG;
d. Pemeriksaan TCD; dan
e. Pemeriksaan Elektromedis lainnya.
(4) Pelayanan rehabilitasi medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat
(2) huruf d terdiri atas :
a. Pelayanan fisioterapi;
b. Terapi Wicara;
c. Terapi okupasi; dan
d. Pelayanan rehabilitasi medis lainnya yang ditetapkan direktur
berdasarkan pengembangan layanan RSUD.
(5) Pelayanan bank darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) huruf
e terdiri atas :
a. Pelayaan sediaan darah;
b. Pemeriksaan Cross-Match; dan
c. Pemeriksaan golongan darah.
(6) Pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) huruf f

8
 terdiri atas :
a. Pelayanan produk farmasi;
b. Pelayanan farmasi klinis :
1) Asuhan farmasi bagi pasien rawat inap
2) Konseling Farmasi bagi pasien rawat jalan; dan
3) Pelayaan telaah resep bagi pasien rawat jalan.
(7) Pelayanan gizi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) huruf g
terdiri atas :
a. Pelayanan produk gizi (diet);
b. Pelayanan gizi klinis yang terdiri atas :
1) Asuhan gizi bagi pasien rawat inap; dan
2) Konseling atau Konsultasi Gizi bagi pasien rawat jalan.
(8) Pelayanan laundry dan sterilisasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
ayat (2) huruf h terdiri atas :
a. Pelayanan laundry bahan linen;
b. Pelayanan sterilisasi bahan linen; dan
c. Pelayanan sterilisasi alat kesehatan.
(9) Pelayanan pemulasaraan jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
ayat (2) huruf i terdiri atas :
a. perawatan jenazah dan penyimpanan jenazah;
b. konservasi jenazah;
c. bedah mayat; dan
d. pelayanan lainnya.
(10) Pelayanan Ambulance sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2)
huruf j terdiri atas :
a. Pelayanan Ambulance Rujukan;
b. Pelayanan Ambulance Penjemputan;
c. Pelayanan Ambulance Pulang; dan
d. Pelayanan Mobil Jenazah.

Paragraf 3
Pelayanan Asuhan Keperawatan

Pasal 11
(1) Jenis pelayanan asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
7 ayat (5) huruf c meliputi :
a. Asuhan Keperawatan Mandiri;
b. Asuhan Keperawatan Minimal (Minimal Care);
c. Asuhan Keperawatan Parsial (Partial care);
d. Asuhan Keperawatan Total (Total Care); dan
e. Asuhan Keperawatan Kamar Operasi.
(2) Asuhan Keperawatan Mandiri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
merupakan pelayanan asuhan keperawatan yang dilakukan di rawat jalan.
(3) Asuhan Keperawatan Minimal (Minimal Care), Asuhan Keperawatan Parsial
(Partial Care) dan Asuhan Keperawatan Total (Total Care) sebagaimana

9
 dimaksud pada ayat (1) huruf b, c dan d merupakan pelayanan asuhan
keperawatan yang dilakukan di rawat inap, rawat khusus, rawat intensif dan
IGD.
(4) Asuhan Keperawatan Kamar Operasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf e merupakan pelayanan asuhan keperawatan yang dilakukan di
Kamar Operasi (OK).
(5) Rincian tindakan Asuhan Keperawatan Mandiri, Asuhan Keperawatan
Minimal (Minimal Care), Asuhan Keperawatan Parsial (Partial Care) dan
Asuhan Keperawatan Total (Total Care) serta pengelompokan tingkatannya
ditetapkan lebih lanjut melalui Keputusan Direktur berdasarkan rekomendasi
Komite Keperawatan.

BAB V
KOMPONEN TARIF

Pasal 12
(1) Tarif kegiatan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 dan Pasal
9 meliputi komponen :
a. Jasa Sarana (JS); dan
b. Jasa Pelayanan (JP.
(2) Komponen jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
merupakan imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian
akomodasi, bahan non medis, obat-obatan, bahan atau alat kesehatan
habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka pelayanan medis dan
pelayanan penunjang medis dengan memperhitungkan biaya investasi.
(3) Komponen jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b
merupakan imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang
diberikan kepada pasien dalam rangka pelayanan medis, pelayanan
penunjang medis dan atau pelayanan lainnya.
(4) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri atas jasa
medis, jasa keperawatan, jasa tenaga kesehatan lain dan jasa tenaga
lainnya.
(5) Jasa medis sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi jasa seluruh
tenaga medis yang melakukan pelayanan medis.
(6) Proporsi Jasa Sarana (JS) dan Jasa Pelayanan (JP) terhadap tarif diatur
lebih lanjut melalui Keputusan Direktur dengan mempertimbangkan :
a. Ketentuan peraturan perundang-undangan tentang pengaturan proporsi
belanja pegawai dan belanja barang / jasa;
b. Kaidah normatif pada layanan tertentu yang memanfaatkan modalitas
alat atau yang memerlukan human skill tinggi; dan
c. Kondisi keuangan rumah sakit.

Pasal 13
Besaran jasa pelayanan berlaku sama untuk seluruh kelas perawatan.

10
 BAB VI
PERHITUNGAN TARIF
Bagian Kesatu
Umum

Pasal 14
(1) Besaran tarif layanan sebagaimana dihitung berdasarkan biaya satuan (Unit
Cost) dengan mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan layanan,
daya beli masyarakat, asas keadilan dan kepatutan dan kompetisi yang sehat.
(2) Biaya satuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan hasil
perhitungan total biaya operasional pelayanan yang diberikan rumah sakit
dibagi dengan total hasil kegiatan.
(3) Biaya operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan seluruh
pengeluaran yang terdiri dari belanja pegawai, belanja barang, belanja
pemeliharaan, belanja perjalanan, dan biaya investasi yang dananya bersumber
dari penerimaan negara bukan pajak.
(4) Belanja pegawai sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi gaji pegawai
non Aparat Sipil Nasional (ASN), biaya pendidikan, biaya pelatihan, biaya
perjalanan dinas, biaya honorer Dewan Pengawas dan biaya asuransi
kesehatan pegawai non Aparat Sipil Nasional (ASN).

Bagian Kedua
Rawat Jalan

Pasal 15
(1) Pelayanan rawat jalan merupakan pelayanan kepada pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan pelayanan
kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.
(2) Tarif pelayanan rawat jalan meliputi :
a. Jasa sarana akomodasi;
b. Jasa sarana Tindakan Medis Non Operatif (TMNO)
c. Jasa saranan Tindakan Medis Operatif (TMO) One Day Surgery (ODS);
d. Jasa sarana Tindakan Medis Khusus (TMK);
e. Jasa sarana pelayanan Medical Check-Up (MCU);
f. Jasa sarana pelayanan Medikolegal;
g. Jasa sarana penunjang medis;
h. Jasa pelayanan medis;
i. Jasa pelayanan penunjang medis; dan
j. Jasa pelayanan asuhan keperawatan.
(3) Jasa sarana akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a
diperhitungkan dari total biaya sarana akomodasi pada Instalasi Rawat

11
 Jalan (IRJ) rumah sakit dibagi jumlah kunjungan dalam 1 (satu) tahun.
(4) Jasa sarana TMNO, TMO One Day Surgery (ODS), MCU dan Medikolegal
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b sampai huruf f
diperhitungkan dari total biaya sarana tindakan-tindakan tersebut dibagi
jumlah tindakan terkait di rawat jalan dalam 1 (satu) tahun.
(5) Jasa sarana penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf
g diperhitungkan dari total biaya sarana pemeriksaan penunjang medis
dibagi jumlah pemeriksaan penunjang medis di rawat jalan dalam 1 (satu)
tahun.
(6) Jasa pelayanan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf h
meliputi :
a. Jasa pemeriksaan dan konsultasi rawat jalan;
b. Jasa Tindakan Medis Non Operatif (TMNO);
c. Jasa Tindakan Medis Operatif (TMO) One Day Surgery (ODS);
d. Jasa Medical Check-Up (MCU); dan
e. Jasa Medikolegal.
(7) Jasa pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf i ditetapkan setara dengan jasa pelayanan penunjang medis pada
Instalasi Rawat Inap.
(8) Jasa pelayanan asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf j ditetapkan pada kelompok Asuhan Keperawatan Mandiri (Self Care).
(9) Besaran tarif pelayanan rawat jalan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Ketiga
Rawat Inap

Pasal 16
(1) Pelayanan rawat inap merupakan pelayanan kepada pasien untuk
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
(2) Pelayanan rawat inap rumah sakit terdiri atas :
a. Rawat biasa;
b. Rawat sehari (One Day Care/ODC);
c. Rawat khusus (Isolasi dan HCU);
d. Perawatan di kamar operasi;
e. Perawatan di kamar bersalin; dan
f. Perawatan di kamar tindakan lainnya.
(3) Rawat sehari (One Day Care/ODC) sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf b merupakan pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan
lain yang menempati tempat tidur lebih dari 8 (delapan) jam sampai dengan
1 (satu) hari.
(4) Rawat inap rumah sakit dibagi dalam kelas perawatan sebagai berikut :
a. Kelas I;

12
 b. Kelas II;
c. Kelas III;
d. Kelas VIP;
e. Kelas Rawatan Khusus Isolasi; dan
f. Kelas Rawatan Khusus High Care.

Pasal 17
(1) Tarif pelayanan rawat inap meliputi :
a. Jasa sarana akomodasi ruang perawatan;
b. Jasa sarana akomodasi rawat sehari (One Day Care/ODC);
c. Jasa sarana akomodasi rawat khusus (Isolasi dan HCU);
d. Jasa sarana akomodasi kamar operasi;
e. Jasa sarana akomodasi kamar bersalin;
f. Jasa sarana akomodasi kamar tindakan lainnya;
g. Jasa sarana tindakan medis;
h. Jasa sarana penunjang medis;
i. Jasa pelayanan medis;
j. Jasa pelayanan penunjang medis; dan
k. Jasa pelayanan asuhan keperawatan.
(2) Jasa sarana akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
sampai dengan huruf f meliputi sewa kamar dan paket makanan pasien
(diet) diperhitungkan dari total biaya masing-masing sarana akomodasi
rawat inap dibagi jumlah hari rawat sesuai kelas perawatan dalam 1 (satu)
tahun.
(3) Jasa sarana tindakan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf g
meliputi Tindakan Medis Operatif (TMO), Tindakan Medis Non Operatif
(TMNO) dan Tindakan Persalinan diperhitungkan dari total biaya sarana
tindakan-tindakan tersebut dibagi jumlah tindakan terkait di rawat inap
dalam 1 (satu) tahun.
(4) Jasa sarana penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
h diperhitungkan dari total biaya sarana pemeriksaan penunjang medis
dibagi jumlah pemeriksaan penunjang medis di rawat inap dalam 1 (satu)
tahun.
(5) Jasa pelayanan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf i
meliputi :
a. Jasa visite dan konsultasi dokter spesialis;
b. Jasa visite dan konsultasi dokter jaga;
c. Jasa Tindakan Medis Non Operatif (TMNO);
d. Jasa Tindakan Medis Operatif (TMO); dan
e. Jasa Tindakan Persalinan.
(6) Jasa pelayanan asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf k terdiri dari :
a. Asuhan Keperawatan Mandiri (Self Care) ;
b. Asuhan Keperawatan Parsial (Partial Care) dan
c. Asuhan Keperawatan Total (Total Care).

13
(7) Jasa pelayanan medis untuk visite dan konsultasi dokter spesialis dan
dokter jaga, jasa Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) pada kelompok
tindakan yang sama, Jasa Tindakan Medis Operatif (TMO) pada kelompok
tindakan yang sama, Jasa Tindakan Persalinan dan jasa pelayanan
penunjang medis ditetapkan sama untuk setiap kelas perawatan sesuai
dengan Permenkes Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional
Rumah Sakit.
(8) Jasa pelayanan asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf k ditetapkan berdasarkan kelompok asuhan keperawatan dan kelas
perawatan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Kelas III, Kelas II dan Kelas I dikelompokan pada Asuhan Keperawatan
Parsial (Partial Care);
b. Kelas VIP dan Kelas Khusus dikelompokan pada Asuhan Keperawatan
Total (Total Care).
(9) Besaran tarif pelayanan rawat inap sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal 18
Hari rawat dihitung dari sejak tanggal pasien masuk sampai dengan tanggal
pasien keluar.

Bagian Keempat
Rawat Darurat

Pasal 19
(1) Pelayanan rawat darurat merupakan pelayanan kesehatan yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah dan/atau menanggulangi risiko
kematian dan/atau cacat.
(2) Tarif pelayanan rawat darurat meliputi :
a. Jasa sarana akomodasi;
b. Jasa sarana Tindakan Medis Non Operatif (TMNO)
c. Jasa saranan Tindakan Medis Operatif (TMO) One Day Surgery (ODS);
d. Jasa sarana pelayanan Medicolegal;
e. Jasa sarana penunjang medis;
f. Jasa pelayanan medis;
g. Jasa pelayanan penunjang medis; dan
h. Jasa pelayanan asuhan keperawatan
(3) Jasa sarana akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a
diperhitungkan dari total biaya sarana akomodasi pada Instalasi Gawat
Darurat (IGD) rumah sakit dibagi jumlah kunjungan dalam 1 (satu) tahun.
(4) Jasa sarana tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf
b sampai huruf d diperhitungkan dari total biaya sarana tindakan-tindakan
tersebut dibagi jumlah tindakan terkait di rawat darurat dalam 1 (satu)

14
 tahun.
(5) Jasa sarana penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf e
diperhitungkan dari total biaya sarana pemeriksaan penunjang medis dibagi
jumlah pemeriksaan penunjang medis di rawat darurat dalam 1 (satu)
tahun.
(6) Jasa pelayanan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf f
meliputi :
a. Jasa pemeriksaan dan konsultasi;
b. Jasa Tindakan Medis Non Operatif (TMNO);
c. Jasa Tindakan Medis Operatif (TMO) One Day Surgery (ODS);
d. Jasa Medikolegal.
(7) Jasa pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf g ditetapkan setara dengan jasa pelayanan penunjang medis pada
Instalasi Rawat Inap.
(8) Jasa pelayanan asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf h ditetapkan pada kelompok Asuhan Keperawatan Total (Total Care).
(9) Besaran tarif pelayanan rawat darurat sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Kelima
Pelayanan Farmasi

Pasal 20
(1) Pelayanan farmasi adalah pelayanan yang diberikan oleh Instalasi Farmasi
melalui depo-depo farmasi dengan tujuan memberikan dukungan terapi pasien
secara medikamentosa (farmakoterapi).
(2) Pelayanan Farmasi rumah sakit terdiri dari :
a. Pelayanan Farmasi Produk; dan
b. Pelayanan Farmasi Klinik.

(3) Pelayanan farmasi produk sebagaimana pada ayat (1) huruf a terdiri dari :
a. Pelayanan resep obat dan Bahan Habis Pakai (BHP); dan
b. Pelayanan racikan obat.
(4) Pelayanan resep obat dan BHP sebagaimana pada ayat (2) huruf a berdasarkan
Harga Netto Apotek (HNA) ditambah dengan Pajak Pertambahan Nilai (PPN)
sebesar 10% dan keuntungan rumah sakit sebesar 25% dari nilai HNA yang
sudah ditambah PPN.
(5) Pemanfaatan keuntungan rumah sakit dari pelayanan farmasi produk
sebagaimana pada ayat (3) diatur melalui Keputusan Bupati tentang Sistem
Remunerasi Rumah Sakit.
(6) Dalam rangka kendali biaya farmasi di rumah sakit khususnya untuk Tindakan
Medis Operatif (TMO) di Kamar Operasi (OK) maka dapat ditetapkan nilai batas
atas (plafond) penggunaan obat dan BHP untuk setiap tingkatan Tindakan
Medis Operatif (TMO) melalui Keputusan Direktur.
(7) Besaran tarif pelayanan farmasi klinik sebagaimana tercantum dalam Lampiran

15
 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Keenam
Kegiatan Lainnya

Pasal 21
(1) Kegiatan lainnya adalah kegiatan non pelayanan yang dilakukan di RSUD.
(2) Kegiatan lainnya di RSUD terdiri dari :
c. Diklat dan Studi Banding;
d. Sewa Lahan Usaha; dan
e. Pengelolaan Limbah Medis.
(3) Besaran tarif kegiatan lainnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB VII
KERJASAMA PELAYANAN DENGAN PIHAK KETIGA

Pasal 22
(1) Rumah Sakit Umum Daerah dapat mengadakan kerjasama dengan pihak ketiga
dalam hal :
a. Pelayanan kesehatan;
b. Sarana prasarana kesehatan; dan
c. Pendidikan dan Pelatihan (Diklat).
(2) Kerjasama pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, b dan c
ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

Pasal 23
(1) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat (1)
huruf a untuk peserta BPJS Kesehatan berdasarkan tarif Case Mix INA-CBGs
yang berlaku.
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat (1)
huruf a untuk pasien dengan jaminan kesehatan lainnya yang pembayarannya
dijamin pihak ketiga dan atau penjamin ditetapkan atas dasar suatu ikatan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebaai berikut :
a. Satu koma nol lima (1,05) sampai dengan satu koma lima (1,5) kali besar
tarif yang berlaku umum.
b. Khusus untuk pelayanan obat resep dokter ditambah 5% (lima per seratus)
dari tarif yang berlaku umum.

Pasal 24
Dalam rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan kesehatan RSUD,
direktur dapat melakukan kerjasama dengan dokter spesialis dan atau dokter sub-
spesialis secara perorangan atau dengan institusi sebagai dokter tamu.

16
 BAB VIII
PENGELOLAAN PENDAPATAN RUMAH SAKIT

Pasal 25
(1) Pendapatan rumah sakit atas pemanfaatan sarana (Jasa Sarana) dipergunakan
secara langsung untuk membiayai pengeluaran rumah sakit yang terdiri atas :
a. Biaya pegawai;
b. Biaya barang dan jasa;
c. Biaya operasional dan pemeliharaan; dan
d. Biaya investasi yang tidak dianggarkan oleh pemerintah.
(2) Pendapatan rumah sakit atas pemberian pelayanan yang diberikan (Jasa
Pelayanan) diatur mekanisme distribusinya melalui sistem remunerasi rumah
sakit yang ditetapkan melalui Peraturan Bupati tentang Sistem Remunerasi
Rumah Sakit atas usulan direktur berdasarkan rekomendasi Tim Remunerasi
Rumah Sakit.
(3) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dan (2) berlaku bagi pasien
umum atau Ikatan Kerja Sama (IKS) yang menggunakan tarif rumah sakit
maupun pasien penjaminan JKN Oleh BPJS Kesehatan dan JAMKESDA yang
menggunakan tarif Case Mix INA-CBGs.

BAB IX
PEMBEBASAN DAN KERINGANAN BIAYA

Pasal 26
(1) Bupati memberikan kewenangan kepada direktur untuk pemberian keringan,
pengurangan dan pembebasan biaya pelayanan kesehatan kepada pasien yang
tidak mampu dan tidak memiliki jaminan kesehatan apapun.
(2) Pembebasan dan atau keringanan biaya kepada pasien yang tidak mampu
diberikan oleh direktur setelah mendapat masukan dan hasil telaah staf dari
bagian keuangan dan bidang teknis terkait di rumah sakit.

Pasal 27
(1) Direktur dapat memberikan tempo pembayaran seluruhnya atau sebagian biaya
pelayanan kesehatan kepada pasien setelah mendapatkan masukan dan telaah
staf dari bagian keuangan.
(2) Pemberian tempo pembayaran oleh direktur dilaksanakan dengan syarat
sebagai berikut :
a. Pasien atau penjamin membuat dan menandatangani surat pernyataan
kesanggupan melunasi biaya pelayanan kesehatan dalam jangka waktu
tertentu diatas materai Rp 6.000,00 (enam ribu rupiah).
b. Pasien atau penjamin membayarkan uang muka sebesar minimal 50% dari
seluruh tagihan biaya pelayanan kesehatan.

BAB X
KETENTUAN SANKSI

17
 Pasal 28
Dalam hal wajib tarif tidak membayar tepat waktunya atau kurang membayar
dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan
dari besarnya tarif yang terutang yang tidak atau kurang bayar dan ditagih dengan
Surat Tagihan Tarif Daerah.

BAB XI
PERUBAHAN DAN PENAMBAHAN TARIF

Pasal 29
(1) Tarif pelayanan kesehatan rumah sakit dilakukan evaluasi dan revisi selambat-
lambatnya 2 (dua) tahun sejak tanggal diberlakukan.
(2) Direktur menyampaikan hasil evaluasi tarif pelayanan kesehatan kepada bupati
dan dapat disertai usulan revisi atau perubahan tarif.
(3) Dalam hal terjadi perubahan tarif layanan akibat perubahan harga obat dan BHP
sampai pada tingkat yang tidak bisa ditoleransi oleh biaya operasional rumah
sakit dan atau karena adanya penambahan objek layanan baru, direktur dapat
mengusulkan perubahan tarif layanan kepada bupati tanpa melalui evaluasi
terlebih dahulu terhadap tarif layanan yang berlaku.
(4) Dalam hal terdapat pelayanan baru yang diberikan oleh rumah sakit yang belum
terdapat dalam peraturan bupati, direktur dapat menerbitkan keputusan direktur
tentang besaran tarif sementara pelayanan baru untuk jangka waktu selama-
lamanya 6 (enam) bulan dan setelahnya harus ditetapkan melalui perubahan
peraturan bupati tentang tarif pelayanan kesehatan rumah sakit.

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 30
Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati ......................
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada RSUD Pinggiran Kabupaten Pinggiran
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 31
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Pinggiran.

18
Ditetapkan di : PINGGIRAN
Pada Tanggal :

BUPATI PINGGIRAN,

H. DONALD TRUMPH

19
LAMPIRAN I :
PERATURAN BUPATI PINGGIRAN NOMOR ....... TAHUN 2020 TENTANG TARIF
PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
PINGGIRAN KABUPATEN PINGGIRAN

BAGIAN PERTAMA
TARIF PELAYANAN MEDIS

A. RAWAT JALAN
1. Tarif Pemeriksaan dan Konsultasi Rawat Jalan
NO KLINIK TARIF
1 SPESIALIS Rp 65.000
2 GIGI MULUT Rp 40.000
3 MCU Rp 40.000
4 KONSULTASI VCT Rp 40.000
5 KONSULTASI CST Rp 65.000
6 KONSULTASI GIZI Rp 30.000
7 KONSULTASI FARMASI Rp 30.000

2. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Rawat Jalan

NO KELOMPOK TARIF
1 KECIL Rp 97.000
2 SEDANG Rp 164.000
3 BESAR Rp 422.000

3. Tarif Asuhan Keperawatan (Askep) Mandiri Rawat Jalan

NO KLINIK TARIF
1 SPESIALIS Rp 4.000
2 GIGI MULUT Rp 2.000
3 MCU Rp 2.000
4 VCT Rp 3.000
5 CST Rp 4.000

B. RAWAT INAP
1. Tarif Akomodasi Kamar Rawat Inap
NO KELAS RAWAT TARIF
1 KELAS III Rp 112.000
2 KELAS II Rp 181.000
3 KELAS I Rp 250.000
4 KELAS VIP Rp 455.000
5 HCU Rp 255.000
6 ICU / PICU / NICU Rp 355.000
7 ONE DAY CARE Rp 201.000

2. Tarif Visite dan Konsultasi Dokter

20
 NO VISITE DOKTER VISITE DOKTER
KELAS RAWAT
SPESIALIS JAGA
1 KELAS III Rp 75.000 Rp 45.000
2 KELAS II Rp 75.000 Rp 45.000
3 KELAS I Rp 75.000 Rp 45.000
4 KELAS VIP Rp 75.000 Rp 45.000
5 HCU Rp 75.000 Rp 45.000
6 ICU / PICU / NICU Rp 75.000 Rp 45.000
7 ONE DAY CARE Rp 75.000 Rp 45.000

3. Tarif Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Rawat Inap

NO TMNO RI KELAS TARIF
1 KECIL 1. Kelas III Rp 95.000
    2. Kelas II Rp 97.500
    3. Kelas I Rp 100.000
    4. VIP Rp 102.500
    5. HCU Rp 102.500
    6. ICU/PICU/NICU Rp 105.000
     
2 SEDANG 1. Kelas III Rp 240.000
    2. Kelas II Rp 245.000
    3. Kelas I Rp 250.000
    4. VI Rp 255.000
    5. HCU Rp 255.000
    6. ICU/PICU/NICU Rp 260.000
     
3 BESAR 1. Kelas III Rp 355.000
    2. Kelas II Rp 365.000
    3. Kelas I Rp 375.000
    4. VIP Rp 385.000
    5. HCU Rp 385.000
    6. ICU/PICU/NICU Rp 395.000
       
4 KHUSUS 1. Kelas III Rp 480.000
    2. Kelas II Rp 485.000
    3. Kelas I Rp 495.000
    4. VIP Rp 515.000
    5. HCU Rp 515.000
    6. ICU/PICU/NICU Rp 525.000

4. Tarif Asuhan Keperawatan (Askep) Rawat Inap Per Hari

Askep Parsial 1. Kelas III Rp 50.000

  2. Kelas II Rp 50.000
  3. Kelas I Rp 50.000
  4. Kelas VIP Rp 50.000
  5. Kelas HCU Rp 50.000
  6. Kelas ICU/PICU/NICU Rp 50.000
  7. One Day Care (ODC) Rp 50.000
     

21
 Askep Total 1. Kelas III Rp 100.000
  2. Kelas II Rp 100.000
  3. Kelas I Rp 100.000
  4. Kelas VIP Rp 100.000
  5. Kelas HCU Rp 100.000
  6. Kelas ICU/PICU/NICU Rp 100.000
  7. One Day Care (ODC) Rp 100.000

C. RAWAT DARURAT
1. Tarif Akomodasi IGD
NO JENIS RAWATAN TARIF
1 OBSERVASI 0 - 8 JAM Rp 165.000
2 ONE DAY CARE 8 - 24 JAM Rp 250.000
3 RAWAT WING TRANSIT Rp 250.000

2. Tarif Pemeriksaan Dokter IGD

NO TMNO IGD TARIF
1 PEMERIKSAAN DOKTER Rp 50.000
2 KONSULTASI SPESIALIS ON SITE Rp 94.000
3 KONSULTASI SPESIALIS ON CALL Rp 125.000
4 KONSULTASI SPESIALIS BY PHONE Rp 62.500

3. Tarif Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) IGD

NO TMNO IGD TARIF
1 TMNO KECIL Rp 120.000
2 TMNO SEDANG Rp 240.000
3 TMNO BESAR Rp 480.000
4 TMNO KHUSUS Rp 600.000

4. Tarif Asuhan Keperawatan (Askep) IGD

NO KLP ASKEP TARIF
1 Askep Total IGD Rp 50.000

D. KAMAR OPERASI (OK)

1. Tindakan Medis Operatif (TMO) Dengan Bius Total/Spinal

TMO KELAS TARIF

KECIL (JP 62 %) 1. KELAS III Rp 1.331.533
  2. KELAS II / ODS Rp 1.413.466
  3. KELAS I Rp 1.622.942
  4. VIP Rp 1.751.850
     
SEDANG (JP 65 %) 1. KELAS III Rp 4.150.535
  2. KELAS II / ODS Rp 4.384.630
  3. KELAS I Rp 4.983.132
  4. VIP Rp 5.351.441
     
BESAR (JP 70 %) 1. KELAS III Rp 7.321.960
  2. KELAS II / ODS Rp 7.673.102
  3. KELAS I Rp 8.570.855

22
 4. VIP Rp 9.123.318
     
KHUSUS (JP 72 %) 1. KELAS III Rp 9.181.712
  2. KELAS II / ODS Rp 9.591.378
  3. KELAS I Rp 10.638.756
  4. VIP Rp 11.283.297

2. Tindakan Medis Operatif (TMO) Dengan Bius Lokal

TMO KELAS TARIF

KECIL (JP 62 %) 1. KELAS III Rp 865.496
  2. KELAS II / ODS Rp 918.753
  3. KELAS I Rp 1.054.912
  4. VIP Rp 1.138.702
     
SEDANG (JP 65 %) 1. KELAS III Rp 2.697.848
  2. KELAS II / ODS Rp 2.850.009
  3. KELAS I Rp 3.239.036
  4. VIP Rp 3.478.436
     
BESAR (JP 70 %) 1. KELAS III Rp 4.759.274
  2. KELAS II / ODS Rp 4.987.516
  3. KELAS I Rp 5.571.056
  4. VIP Rp 5.930.157
     
KHUSUS (JP 72 %) 1. KELAS III Rp 5.968.113
  2. KELAS II / ODS Rp 6.234.395
  3. KELAS I Rp 6.915.191
  4. VIP Rp 7.334.143

E. RUANG BERSALIN (VK)

NO PERSALINAN KELAS TARIF
1. Persalinan Normal Kelas III Rp 750.000
  Kelas II Rp 1.250.000
  Kelas I Rp 1.750.000
  VIP Rp 2.250.000
     
2. Persalinan Dengan Tindakan Kelas III Rp 1.250.000
  Kelas II Rp 2.000.000
  Kelas I Rp 2.500.000
  VIP Rp 3.500.000

3. Resusitasi BBL Kelas III Rp 63.000

Kelas II Rp 124.000
Kelas I Rp 187.500
VIP Rp 375.000

F. TINDAKAN MEDIS KHUSUS (TMK)

1. Tindakan Hemodialisa
23
 NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 SINGLE USE Rp 1.093.500
2 RE-USE Rp 943.500

2. Tindakan Endoskopi
KELAS TINDAKAN TARIF
KELAS III EGD Rp 1.200.000
  EGD + BIOPSI Rp 2.250.000
  KOLONOSKOPI Rp 3.000.000
  KOL + BIOPSI Rp 3.375.000
  LIGASI VE Rp 3.750.000
     
KELAS II EGD Rp 1.248.000
  EGD + BIOPSI Rp 2.340.000
  KOLONOSKOPI Rp 3.120.000
  KOL + BIOPSI Rp 3.510.000
  LIGASI VE Rp 3.900.000
     
KELAS I EGD Rp 1.272.000
  EGD + BIOPSI Rp 2.385.000
  KOLONOSKOPI Rp 3.180.000
  KOL + BIOPSI Rp 3.577.500
  LIGASI VE Rp 3.975.000
     
VIP EGD Rp 1.296.000
  EGD + BIOPSI Rp 2.430.000
  KOLONOSKOPI Rp 3.240.000
  KOL + BIOPSI Rp 3.645.000
  LIGASI VE Rp 4.050.000
     
RAJAL EGD Rp 1.200.000
  EGD + BIOPSI Rp 2.250.000
  KOLONOSKOPI Rp 3.000.000
  KOL + BIOPSI Rp 3.375.000
  LIGASI VE Rp 3.750.000

3. Tindakan Bronkhoskopi
KELAS KRITERIA TARIF
KELAS III BRONKHOSKOPI Rp 905.000
  BRONKH + BIOPSI Rp 1.165.000
  BRONKH + BRUSH Rp 1.440.000
   
KELAS II BRONKHOSKOPI Rp 925.000
  BRONKH + BIOPSI Rp 1.211.500
  BRONKH + BRUSH Rp 1.490.000
   
KELAS I BRONKHOSKOPI Rp 940.000
  BRONKH + BIOPSI Rp 1.234.750
  BRONKH + BRUSH Rp 1.510.000
   
24
 VIP BRONKHOSKOPI Rp 960.000
  BRONKH + BIOPSI Rp 1.258.000
  BRONKH + BRUSH Rp 1.530.000
   
RAJAL BRONKHOSKOPI Rp 905.000
  BRONKH + BIOPSI Rp 1.165.000
  BRONKH + BRUSH Rp 1.440.000

4. Tindakan Khemoterapi (Diluar Obat)

KELAS TARIF
KELAS III Rp 1.700.000
KELAS II Rp 1.900.000
KELAS I Rp 2.100.000
VIP Rp 2.400.000

G. TINDAKAN MEDICOLEGAL

NO JENIS PELAYANAN TARIF

1 Visum Kecelakaan Lalu Lintas Rp 132.500
2 Visum kekerasan fisik Rp 155.000
4 Visum kekerasan seksual Rp 179.000
5 Visum jenazah Rp 313.000
6 Pelayanan Medis Asuransi *) Rp 51.000

*) Ket : Dikenakan biaya jika pengurusan administrasi asuransi dilakukan

SETELAH pasien pulang dari RS.

BAGIAN KEDUA
TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS

A. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

A. HEMATOLOGI
1 Hematologi Analizer 8 Parameter : Rp 51.000
  a.    Hb
  b.    Lekosit
  c.    Eritrosit
  d.    Trombosit
  e.    Hematokrit
  f. MCH
  g.    MCHC
  h.    MCV
2 Waktu perdarahan Rp 13.000
3 Waktu pembekuan Rp 13.000
4 Laju Endap Darah (LED) Rp 13.000
5 Differential Counting (Diff) Rp 20.250
25
 6 Golongan darah + Rh Rp 21.750
7 Retikulosit Rp 51.000
8 Morfologi sel Rp 80.000
9 RDW Rp 13.000
10 Sel LE Rp 71.000
11 Hitung eosinofil Rp 59.000
12 Elektroforesis Hb Rp 420.000
13 Analisa Hb Rp 488.000
14 Coomb Test Direk Rp 141.000
15 Coomb Test Indirek Rp 210.000
16 TIBC Rp 148.000
17 UIBC Rp 197.000
18 Ferritin Rp 241.000
19 Faktor VIII Rp 440.000
20 Inhibitor Faktor VIII Rp 445.000
21 Protombin Time Rp 162.000
22 APTT Rp 162.000
23 Trombin Time (TT) Rp 339.000
24 Fibrinogen Rp 224.000
25 D-Dimer / kuantitatif Rp 485.000
26 Malaria Preparat Rp 64.000
27 Faktor VIII Rp 440.000
28 Inhibitor Faktor VIII Rp 445.000
29 Test substitusi Rp 161.000
30 TEG Rp 521.000
31 Agregasi trombosit Rp 275.000
32 Estradiol - Endokrin Rp 285.000
33 Prolactin - Endokrin Rp 263.000
34 Sel Serazy Rp 39.000
35 HAM 'Tes Rp 120.000
36 MIkrofilaria Rp 113.000
   
B. URINALISIS
1 Urine lengkap Rp 28.250
2 Protein urine Rp 6.000
3 Reduksi urine Rp 6.000
4 Urobilin urine Rp 6.000
5 Bilirubin urine Rp 6.000
6 Sedimen urine Rp 21.000
7 Esbach Rp 9.000
8 Test Kehamilan Rp 27.000
9 Narkoba ( 6 Parametrer ) : Rp 156.000
  a.    Amphetamine
  b.    Methamphetamine
  c.    Benzodiazepine
  d.    Cocaine
  e.    Marijuana
  f. Morphine
10 Protein Bence jones Rp 52.000
11 B-HCG kuantitatif Rp 298.000

26
    
C. FAECES
1 Faeces lengkap Rp 27.000
2 Darah Samar Faeces Rp 34.000
   
D. KIMIA KLINIK
1 Glukosa Rapid Rp 30.000
2 Gula Darah Sewaktu Rp 20.000
3 Gula Darah puasa Rp 20.000
4 Gula Darah 2 jam pp Rp 20.000
5 Ureum Rp 27.000
6 Creatinin Rp 30.000
7 Total protein Rp 27.000
8 Albumin Rp 27.000
9 Globulin Rp 27.000
10 SGOT Rp 30.000
11 SGPT Rp 30.000
12 Total Bilirubin Rp 28.000
13 Direck Bilirubin Rp 28.000
14 Indirek Bilirubin Rp 28.000
15 Alkali Phosphatase Rp 40.000
16 Gamma GT Rp 43.000
17 HDL Cholesterol Rp 30.000
18 LDL Cholesterol Rp 30.000
19 Cholesterol Total Rp 30.000
20 Asam Urat Rp 30.000
21 Trigliserida Rp 37.000
22 Magnesium Rp 40.000
23 Calsium Rp 46.000
24 Natrium Rp 46.000
25 Kalium Rp 46.000
26 Clorida Rp 46.000
27 Lipoprotein A Rp 365.000
28 Troponin I Rp 574.000
29 Troponin T Rp 284.000
30 Cyctine C Rp 542.000
31 Choline Esterase Rp 139.000
32 LDH Rp 81.000
33 CKMB Rp 165.000
34 CK-Nak Rp 102.000
35 Asam Laktat Rp 184.000
36 asam Folat Rp 767.000
37 Analisa Batu Ginjal Rp 273.000
38 Analisa batu Empedu Rp 273.000
39 Elektoforesa Protein Rp 182.000
40 Alfa Amilase Rp 157.000
41 Lipase Serum Rp 165.000
42 Kreatinin Klirens Rp 165.000
43 Laktat Rp 119.000
   

27
E. IMMUNOLOGI
1 HBsAg rapid Rp 77.000
2 HBsAg Kuantitatif Rp 124.000
3 Anti HBs Rapid Rp 80.000
4 Anti HBsAg Kuantitatif Rp 148.000
5 HBeAg Rp 305.000
6 Anti Hbe Rp 305.000
7 Anti HBE Total Rp 275.000
8 Anti HBc IgM Rp 305.000
9 Seramoeba Rp 305.000
10 Seramoeba Titer Rp 335.000
11 β2 GPI IgG Rp 370.000
12 β2 GPI IgM Rp 370.000
14 Anti Toxoplasma igM Rp 252.000
15 Anti toxoplasma IgG Rp 252.000
16 Anti CMV IgM Rp 395.000
17 Anti CMV IgG Rp 272.000
18 Anti Rubela IgM Rp 341.000
19 Anti Rubela IgG Rp 271.000
20 Anti Herpes I IgM Rp 317.000
21 Anti Herpes I IgG Rp 315.000
22 Anti Herpes II IgM Rp 252.000
23 Anti Herpes II IgG Rp 263.000
24 Anti Clamydia IgM Rp 612.000
25 Anti Clamydia IgG Rp 612.000
26 Anti H-Pylori (Rapid) Rp 148.000
27 Anti H-Pylori IgG Rp 493.000
28 Anti Leptospira (Rapid) Rp 226.000
29 Anti Leptospira (Kuantitatif) Rp 421.000
30 Tubex TF (Thypoid) Rp 298.000
31 Anti HAV Rp 248.000
32 Anti HCV Rp 221.000
33 HIV dengan reagen Rp 264.000
34 HIV tanpa reagen Rp 78.000
35 Anti Dengue IgM Rp 141.000
36 Anti Dengue IgG Rp 141.000
37 Anti Dengue gM tanpa reagen Rp 71.000
38 ACA IgM Rp 320.000
39 ACA IgG Rp 320.000
40 Anti Dengue igG tanpa reagen Rp 71.000
41 NS 1 (Anti Dengue) tanpa reagen Rp 71.000
42 NS 1 (Anti Dengue) dengan reagen Rp 111.000
43 IgE Total Rp 312.000
44 CD4 Tanpa Reagen Rp 145.000
45 CD4 dengan Reagen Rp 353.000
46 CD8 Rp 353.000
47 ANA Rp 760.000
48 DS DNA Rp 375.000
49 Anti DS DNA Rp 481.000
50 Anti CCP Rp 320.000

28
51 TPHA Rp 160.000
52 VDRL Kualitatif Rp 113.000
53 VDRL Kuanitatif Rp 225.000
54 Difteri Rp 25.000
   
F. ENDOKRIN
1 T3 Rp 204.000
2 T4 Rp 204.000
3 TSH Rp 204.000
4 Free T3 Rp 344.000
5 Free T4 Rp 300.000
6 Beta HCG Rp 421.000
7 Hormon LH Rp 311.000
8 Hormon FSH Rp 317.000
9 Hormon progesteron Rp 395.000
10 Hormon Testosteron Rp 364.000
   
G. TUMOR MARKER
1 AFP Rp 370.000
2 CEA Rp 370.000
3 PSA (Prostat) Rp 337.000
4 NSE Rp 663.000
5 Ca 125 (Ovarium) Rp 542.000
6 Ca 15-3 (Payudara) Rp 542.000
7 Ca 19 - 9 (Pankreas) Rp 542.000
8 Ca 72-4 Rp 806.000
   
H. MIKROBIOLOGI
1 Pewarnaan Gram Rp 32.000
2 Pewarnaan BTA Rp 32.000
3 Apus Hidung Rp 32.000
4 Sekret GO Rp 36.000
5 Preparat Jamur ( KOH) Rp 13.000
6 Kultrur Sputum Rp 307.000
7 Kultur Urine Rp 307.000
8 Kultur Pus Rp 307.000
9 Kultur CairaPleura Rp 307.000
10 Kultrur Cairan Ascites Rp 307.000
11 Kultur Swab Rp 307.000
12 Kultur M.TBC Rp 307.000
13 Hitung Jumlah Kuman Rp 88.000
14 Kultur Resistensi Sputum Rp 447.000
15 Kultur dan Resistensi Pus Rp 447.000
16 Kultur dan Resistensi Urine Rp 447.000
17 Kultur dan Resistensi Cairan Pleura Rp 447.000
   
I. CAIRAN TUBUH
1 Analisa Cairan Tubuh Rp 258.000
2 None Rp 16.000
3 Pandy Rp 16.000

29
 4 Rivalta Rp 16.000
5 Cairan Otak Makro + Mikro Rp 130.000
   
J. PATOLOGI ANATOMI (PA)
1 Sitologi Cairan Tubuh Rp 505.000
2 Sitologi Jaringan Kecil Rp 540.000
3 Sitologi Jaringan Sedang Rp 785.000
4 Sitologi Jaringan Besar Rp 1.070.000
5 Sitologi Urine Rp 505.000
6 PAP Smear Rp 210.000
7 Sputum 1 Kali Rp 390.000
8 Sputum 3 Kali Rp 560.000

B. LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI (PA)

NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 Pemeriksaan PA Cairan Tubuh Rp 505.000
2 Pemeriksaan PA Jaringan Kecil Rp 390.000
3 Pemeriksaan PA Jaringan Sedang Rp 540.000
4 Pemeriksaan PA Jaringan Besar Rp 1.070.000
5 FNAB ( pengambilan Sekret) Rp 210.000
6 Pemeriksaan PA FNAB Rp 505.000
7 PAP Smear Rp 785.000

C. BANK DARAH
NO TINDAKAN TARIF
1 Sediaan Whole Blood (WB) Rp 550.000
2 Sediaan Fresh Frozen Plasma (FFP) Rp 550.000
3 Sediaan Trombosit Concentrate (TC) Rp 550.000
4 Sediaan Packed Red Cells (PRC) Rp 550.000
5 Sediaan Washed Red Cells (WRC) Rp 550.000
6 Cross match Rp 120.000

D. RADIODIAGNOSTIK

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

A. SATU FILM SATU EKSPOS
1 Thorax Rp 115.000
2 Thorax Anak Rp 115.000
3 Abdomen / BNO Rp 115.000
4 Abdomen Anak Rp 115.000
5 Abdomen / BNO Rp 115.000
6 Waters Rp 115.000
7 Os. Sacrum Rp 115.000
8 Os.Coccygius Rp 115.000
9 Pelvis / Coxae Rp 115.000
10 Pelvis Anak Rp 115.000
11 Coxae AP Rp 115.000
12 Scapula AP Rp 115.000
13 Clavicula AP Rp 115.000
30
 14 Shoulder Joint AP Rp 115.000
15 Top Lordotik Rp 115.000
16 Townes Rp 115.000
   
B. SATU FILM DUA EKSPOS
1 Cubiti AP/Lat Rp 150.000
2 Humerus AP / Lat Rp 150.000
3 Antebrachii AP / Lat Rp 150.000
4 Wrist Joint AP / Lat Rp 150.000
5 Manus AP / Lat Rp 150.000
6 Genu AP / Lat Rp 150.000
7 Cruris AP / Lat Rp 150.000
8 Ankle Joint AP / Lat Rp 150.000
9 Pedis AP / Lat Rp 150.000
10 Femur AP/Lat Rp 150.000
11 Femur AP/lat Rp 150.000
   
C. KELIPATAN SATU FILM SATU EKSPOS
1 Thorax Ap/Lat Rp 230.000
2 Abdomen 3 Posisi Rp 345.000
3 Abdomen 2 Posisi Rp 230.000
4 Scheidel AP / Lat Rp 230.000
5 Orbita AP/Lat Rp 230.000
6 Mandibula AP / Lat Rp 230.000
7 TMJ Sin/Dx Rp 230.000
8 Mastoid Sin/Dx Rp 230.000
9 Nasal Bone AP/Lat Rp 230.000
10 Vert.Cervical AP / Lat Rp 230.000
11 Vert.Cervical AP / Lat / Obl sin/dx 4x Rp 460.000
12 Vert.CerIC AP / Lat sin/dx/ Obl sin/dx 5x Rp 575.000
13 Vert.Thoracal AP/Lat Rp 230.000
14 Vert.Thoracal AP/Lat/Obl 4x Rp 460.000
15 Vert.Thoracal Ap/Lat/Obl 5x Rp 575.000
16 Vert. Lumbal AP / Lat Rp 230.000
17 Vert.Lumbal AP/Lat sin/dx/obl sin/dx 4x Rp 460.000
18 Vert.Lumbal AP/Lat sin/dx/obl sin/dx 5x Rp 575.000
19 Os. Sacrum AP/Lat Rp 230.000
20 Os. Coccygius AP/ Lat Rp 230.000
21 Soft Tissue Leher AP/lat Rp 230.000
22 Soft Tissue Nasal Lat Rp 230.000
23 os. Coccygius AP/Lat Rp 230.000
24 Bone Survey (8 X ) Rp 920.000
25 Bone Survey (9 X ) Rp 1.150.000
26 TMJ close/open mouth Rp 460.000
27 Mammografi Rp 460.000
   
D. RADIODIAGNOSTIK KHUSUS
1 BNO IVP Rp 700.000
2 Colon inloop Rp 700.000
31
3 Oeshophagografi Rp 345.000
4 Maag Duodenum Rp 345.000
5 OMD Rp 460.000
6 Cystografi Rp 460.000
7 Urethtrocystografi Rp 700.000
8 Myelografi Rp 700.000
9 HSG Rp 700.000
10 Fistulografi Rp 700.000
11 Sialografi Rp 700.000
   
E. RADIODIAGNOSTIK DENTAL Rp 50.000
F. PANORAMIC Rp 150.000
G. CEPHALOMETRI Rp 150.000
   
H. ULTRASONOGRAFI (USG)
1 USG Upper Abdomen Rp 200.000
2 USG Lower Abdomen Rp 200.000
3 Whole Abdomen Rp 300.000
4 USG Ginekologi Rp 200.000
5 USG Obgyn/Kehamilan Rp 200.000
6 USG Testis/Scrotum Rp 200.000
7 USG Appendix dan Trac.Urogenital Rp 200.000
8 USG Doppler extremitas Rp 300.000
9 USG Muskuloskeletal Rp 200.000
10 USG Kepala Neonatus Rp 200.000
11 USG Thorax Rp 200.000
12 USG Mammae Rp 200.000
13 USG 4D Rp 500.000
14 USG Thyroid Rp 200.000
15 USG Carotis Rp 300.000
16 USG Soft Tissue/Superficial Rp 200.000
   
I. CT Scan dengan Kontras
1 CT Abdomen Rp 2.200.000
2 CT Angiografi Rp 2.200.000
3 CT Urografi Rp 2.200.000
4 CT Thorax Rp 2.200.000
5 CT Sinus Paranasal Rp 2.000.000
6 CT Mastoid Rp 2.000.000
7 CT Nasopharing Rp 2.000.000
8 CT Orbita Rp 2.000.000
9 CT Extremitas Rp 2.000.000
10 CT Pelvic Rp 2.000.000
11 CT Vertebrae Rp 2.000.000
12 CT Kepala Rp 1.600.000
   
J. CT Scan tanpa Kontras
1 CT Abdomen Rp 1.100.000
2 CT Kepala Rp 690.000
32
 3 CT Thorax Rp 1.100.000
4 CT Vertebrae Rp 1.000.000
5 CT Extremitas Rp 1.000.000
6 CT Sinus Paranasal Rp 1.000.000
7 CT Mastoid Rp 1.000.000
8 CT Nasopharing Rp 1.000.000
9 CT Orbita Rp 1.000.000
10 CT Urografi Rp 1.100.000
11 CT Pelvis Rp 1.000.000

E. TARIF PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIS

NO TINDAKAN KELAS TARIF

1 EKG 1. Kelas III Rp 50.000
    2. Kelas II Rp 50.000
    3. Kelas I Rp 50.000
    4. VIP Rp 50.000
    5. Rajal Rp 50.000
     
2 EEG 1. Kelas III Rp 355.000
    2. Kelas II Rp 355.000
    3. Kelas I Rp 355.000
    4. VIP Rp 355.000
    5. Rajal Rp 355.000
     
3 ENMG 1. Kelas III Rp 440.000
    2. Kelas II Rp 440.000
    3. Kelas I Rp 440.000
    4. VIP Rp 440.000
    5. Rajal Rp 440.000
     
4 TCD 1. Kelas III Rp 505.000
    2. Kelas II Rp 505.000
    3. Kelas I Rp 505.000
    4. VIP Rp 505.000
    5. Rajal Rp 505.000

5 ECHO CARDIO 1. Kelas III Rp 950.000

    2. Kelas II Rp 950.000
    3. Kelas I Rp 950.000
    4. VIP Rp 950.000
    5. Rajal Rp 950.000

6 TREADMILL 1. Kelas III Rp 455.000

    2. Kelas II Rp 455.000
    3. Kelas I Rp 455.000
    4. VIP Rp 455.000
    5. Rajal Rp 455.000

33
 7 AUDIOMETRI 1. Kelas III Rp 125.000
    2. Kelas II Rp 125.000
    3. Kelas I Rp 125.000
    4. VIP Rp 125.000
    5. Rajal Rp 125.000

F. REHABILITASI MEDIS

NO NAMA TINDAKAN TARIF

A. TMNO DOKTER
1 Uji Lingkup Gerak Sendi Rp 58.500
2 Uji Kekuatan Otot Rp 58.500
3 Uji Keseimbangan Rp 58.500
4 Uji Kontrol Postur Rp 58.500
5 Uji Pola Jalan Rp 58.500
6 Uji Kardiorespirasi Rp 78.000
7 Uji Fungsi Kognisi Rp 58.500
8 Uji Fungsi Menelan Rp 58.500
9 Uji Kemampuan Fungsional dan Perawatan Diri Rp 58.500
10 Uji Integrasi Sensori Motor Rp 58.500
11 Uji Fungsi Berkemih Rp 58.500
12 Uji Fungsi Defekasi Rp 58.500
13 Evaluasi orthosis Rp 58.500
14 Evaluasi Prosthesis Rp 58.500
15 Dry Needling Rp 195.000
16 Tapping dan strapping Rp 195.000
17 Spray and Stretch Rp 195.000
18 Injeksi muskuloskeletal Rp 195.000
19 Injeksi Intraartikular Rp 195.000
20 Injeksi Botulinum ToksinA Rp 195.000
B. TINDAKAN FISIOTERAPI
1 Diatermi Rp 58.500
2 Ultrasound Diathermi Rp 58.500
3 TENS Rp 58.500
4 Electro stimulasi Rp 58.500
5 Infra red radiation Rp 39.000
6 Terapi Parafin Rp 58.500
7 Terapi dingin Rp 58.500
8 Traksi Lumbal/Cervikal Rp 91.000
9 Laser Terapi (tiap area) Rp 91.000
10 Nebulizer Rp 58.500
11 Chest fisioterapi Rp 58.500
12 Massage terapi Rp 58.500
13 Terapi manipulasi sendi Rp 91.000
14 Latihan LGS Rp 65.000
15 Latihan Penguatan Otot Rp 65.000
16 Latihan Pernafasan Rp 91.000
17 NDT/PNF/Lat scoliosis/Osteoporosis Rp 91.000
18 Latihan ambulasi/keseimbangan/vestibular Rp 91.000
34
 19 Latihan ketahanan kardiopulmuner Rp 91.000
C. TERAPI WICARA
1 Tatalaksana gangguan berbahasa Rp 130.000
2 Tatalaksana gangguan bicara Rp 91.000
3 Tatalaksana gangguan menelan Rp 91.000
4 Stimulasi oro motor Rp 91.000
5 Gangguan bicara kelainan craniofasial Rp 130.000
6 Gangguan bicara post laringektomi Rp 130.000
7 Vitastim Rp 58.500

D. TERAPI OKUPASI
1 Terapi multisensori terintegrasi Rp 91.000
2 Penanganan gangguan persepsi kognisi Rp 91.000
3 Adaptasi AKS Rp 91.000
4 Rehabilitasi pre vokasional Rp 91.000
5 Latihan motorik Halus Rp 91.000
6 Rehabilitasi Paliatif Rp 91.000
7 Mirror terapi Rp 91.000

G. ASUHAN GIZI DAN ASUHAN FARMASI

NO TINDAKAN KELAS TARIF
1 Asuhan Gizi / Kelas III Rp 125.000
Episode Rawat Kelas II Rp 125.000
  Kelas I Rp 125.000
  VIP Rp 125.000
     
2 Asuhan Farmasi / Kelas III Rp 85.000
Episode Rawat Kelas II Rp 85.000
  Kelas I Rp 85.000
  VIP Rp 85.000

H. KAMAR JENAZAH
NO TINDAKAN TARIF
1 Sewa Kamar Jenazah Rp 50.000
2 Penyimpanan Jenazah Rp 110.000
3 Pemandian Jenazah Rp 500.000
4 Konservasi Jenazah Rp 200.000
5 Pemulasaraan Jenazah Lengkap Rp 1.000.000
6 Pengawetan Jenazah / Formalin Rp 1.000.000
7 Upacara Jenazah Rp 1.600.000

I. AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH

TARIF
NO JENIS LAYANAN DASAR TAMBAHAN /
KM
1 Antar Jemput Pasien Dalam Kota Rp 60.000 Rp 5.000
Antar Jemput Pasien Luar Kota
2 Rp 90.000 Rp 6.000
Dalam Propinsi
3 Antar Jemput Pasien Luar Propinsi Rp 100.000 Rp 6.500

35
 4 Antar Jenazah Dalam Kota Rp 155.000 Rp 5.000
Antar Jenazah Luar Kota Dalam
5 Rp 230.000 Rp 5.000
Propinsi
6 Antar Jenazah Luar Propinsi Rp 480.000 Rp 6.500

BAGIAN KETIGA
TARIF NON PELAYANAN

A. TARIF DIKLIT DAN STUDI BANDING

NO KEGIATAN TARIF KET
1 Praktek Siswa SLTA Rp 15.000 Orang / Hari
2 Praktek Mahasiswa DIII Rp 30.000 Orang / Hari
3 Praktek Mahasiswa DIV/S1 Rp 35.000 Orang / Hari
4 Praktek Mahasiswa S2 Rp 65.000 Orang / Hari
5 Penelitian Kesehatan Rp 225.000 Per Judul
6 Penelitian Non Kesehatan Rp 135.000 Per Judul
7 Kunjungan Studi Banding Rp 65.000 Per Orang
CATATAN :
1. Penelitian sudah termasuk pengambilan data sekunder (tidak termasuk
penggandaan dokumen). Untuk pengambilan data primer menjadi tanggung
jawab peneliti.
2. Kunjungan studi banding sudah termasuk snack 1 kali dan makan siang 1 kali
(belum termasuk penggandaan dokumen).

B. TARIF SEWA LAHAN USAHA

NO KEGIATAN TARIF KET
1 Sewa Kantin Rp 15.350.000 Per Tahun
2 Sewa Usaha Non Kantin Rp 12.225.000 Per Tahun
3 Sewa Tempat ATM Rp 75.000.000 Per Tahun
4 Sewa Lahan Parkir Rp 135.000.000 Per Tahun

C. TARIF PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

NO KEGIATAN TARIF KET
1 Limbah Medis Padat Rp 65.000 Per Kilogram (Kg)
2 Limbah Medis Cair Rp 37.500 Per Kubik (M3)

Ditetapkan di : PINGGIRAN
Pada Tanggal :

BUPATI PINGGIRAN,

H. DONALD TRUMPH

36
37