Anda di halaman 1dari 1

Jl. Raya Jonggol No.1A No.

RM :
Sukamanah, Jonggol – Bogor
Telp : 021-89931222 Nama Pasien :
Fax : 021-89931836

Tanggal lahir :
FORMULIR MONITORING PEMASANGAN RESTRAINT
(diisi oleh perawat / bidan ) Jenis Kelamin : L/P
Lokasi Restraint TTV STATUS FISIK STATUS MENTAL
Jenis Kondisi Luka Nama
Tgl Jam Kes/ Jalan Warna DPJP
Restraint Taka Taki Kaka Kaki TD N RR S CRT ikatan (+/-) Orientasi Bicara Perilaku Perawat
GCS nafas Kulit

Ket :
*maksimal pemasangan restraint selama 24 jam
*evaluasi/observasi pemasangan restraint dilakukan dalam jangka waktu :
a. Setiap 4 jam pada pasien dewasa ≥ 18 tahun ke atas
b. Setiap 2 jam pada pasien anak dan remaja usia 9 – 17 tahun
c. Setiap 1 jam untuk anak < 9 tahun
d. Untuk pasien dalam kondisi destruktif evaluasi / observasi dilakukan setiap 1 jam setelah pemasangan restraint.

189/RSPJ/MEDIK/07.19/0

Anda mungkin juga menyukai