PENGISIAN DOKUMENTASI MONITORING HARIAN

( FLOW SHEET )
RSD
KALABAHI Halaman:
No.Dokumen No.Revisi
1 / 5
584/KEP/12/III/2018 0
Direktur RSD Kalabahi
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
9 Maret 2018 dr. Ketut Indradjaja Prasetya
NIP: 19621019 200003 1 002
Tata cara pengisian clinical record (rekam medis), yang terdiri dari
kumpulan data komprehensif yang menggambarkan kondisi
PENGERTIAN
pasien, kebutuhan perawatan, pelayanan kesehatan yang
diberikan dan respon terhadap perawatan di ruangan perawatan
1. Sarana komunikasi bagi semua staf di Rumah Sakit
2. Legal proteksi bagi Rumah Sakit
3. Media pembelajaran bagi staf dan peserta didik di Rumah
Sakit
TUJUAN
4. Dasar pemberi asuhan dan pendidikan bagi pasien dan
keluarga.
5. Salah satu data kendali mutu dan penelitian.
6. Sebagai dasar perhitungan biaya.
1. Undang –undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
KEBIJAKAN 2. Undang-undang Nomor 38 Tahun2014 Tentang Keperawatan
3. Permenkes Nomor 1464/MENKES/X/2010 tentang Izin dan
Penyelengaraan Praktik Bidan
1. TANGGAL MASUK DAN KELUAR PASIEN:
a. Masuk : di isi tanggal pasien masuk ke Rumah Sakit
PROSEDUR
b. Dari : di isi bangsal / instalasi asal pasien sebelum masuk
ke Ruang ICU

279
 PENGISIAN DOKUMENTASI MONITORING HARIAN
( FLOW SHEET )
RSD
KALABAHI Halaman:
No.Dokumen No.Revisi
2 / 5
584/KEP/12/III/2018 0
c. Keluar : di isitanggal pasien keluar dari Rumah Sakit
d. Ke : di isi bangsal / instalasi d ipasien d ipindah dari ICU ke
Ruangan Lain
2. IDENTITAS PASIEN
a. No. Dok. Med : di isi rekam medik pasien ( No. RM )
b. Tanggal : di isi tanggal saat instruksi harian dibuat.
c. Nama : di isi nama pasien.
d. Umur : di isi umur pasien dalam tahun / bulan atau hari.
e. Diagnosa : di isi diagnosa medis saat masuk dan selama
di dirawat di Rumah sakit
f. Hari ke : di isi hari keberapa pasien di rawat di Rumah
Sakit dan dihitung mulai pasien masuk Rumah Sakit
PROSEDUR g. dr. ICU : di isi dokter yang merawat dan bertanggung
jawab di Rumah Sakit
3. INTAKE
a. Enteral : di isi jenis makanan, jumlah dan cara
pemberian / 24 jam
b. Volume : di isi volume enteral ( cc ) dalam 24 jam
c. Kalori : di isi total kalori dari karbohidrat dan lemak yang
terkandung dalam diit enteral.
d. Protein : di isi jumlah protein yang terkandung dalam diit
enteral.
e. Parenteral : di isi jenis, jumlah dan cara pemberian
nutrisi parenteral dalam 24 jam.

280
 PENGISIAN DOKUMENTASI MONITORING HARIAN
( FLOW SHEET )
RSD
KALABAHI Halaman:
No.Dokumen No.Revisi
3 / 5
584/KEP/12/III/2018 0
f. Volume : di isi volume parenteral ( cc ) dalam 24 jam.
g. Kalori : di isi total kalori dari karbohidrat dan lemak yang
terkandung dalam nutrisi parenteral.
h. Protein : di isi jumlah gram protein yang terkandung
dalam nutrisi parenteral.
4. POLA VENTILASI PASIEN:
a. Spontan tanpa / dengan oksigen binasal / NRM / RM
beserta alirannya.
b. Alat bantu ( ventilasi mekanik ) : jika menggunakan
ventilasi mekanik ( ventilator ) harus dituliskan mode
yang digunakan dan FiO2.
c. Ventilator : di isi merk dan seri ventilator yang
digunakan, misalkan : Servo 900 C.
PROSEDUR
5. OBAT:
a. Enteral / lain – lain : di isi nama, dosis, cara dan jadwal
pemberian obat dalam 24 jam.
b. Parenteral : di isi nama, dosis, cara dan jadwal
pemberian obat dalam 24 jam.
6. LABORATORIUM DAN FOTO THORAX:
1. Diisi jenis pemeriksaan laboratorium dan rontgen
thorax yang di programkan pada hari tersebut.
7. LAIN-LAIN:
Di isi instruksi dokter yang tidak terprogram sebelumnya,
misalkan fisiotherapi, brain protection, drassing, balance cairan
negatif atau positif.

281
 PENGISIAN DOKUMENTASI MONITORING HARIAN
( FLOW SHEET )
RSD
KALABAHI Halaman:
No.Dokumen No.Revisi
4 / 5
584/KEP/12/III/2018 0
8. JAM:
Diisi dengan jelas jam tindakan dan visite dokter.
9. SSP (SUSUNAN SARAF PUSAT)
a. Kes : di isi kesadaran pasien secara kualitatif ( compos
mentis/ cm, somnolen, apatis, sopor, semi coma, coma )
b. Pupil :kolom ini diganti menjadi pengisian kesadaran GCS
(Kualitatif ).
c. Ref : di isi ukuran pupil dalam bentuk gambar lingkaran atau
besar pupil dalam cm serta refleksi pupil terhadap cahaya (-
/ + / ± - / lambat / cepat).
GCS :
GCS NILAI
1) Buka mata ( E )
a) Spontan 4
b) Respon perintah lisan 3
c) Respon rangsang sakit 2
d) Tidak ada respon 1

PROSEDUR 2) Respon motorik terbaik ( M )

a) Sesuai perintah 6
b) Terlokasi pada sakit 5
c) Menarik terhadap rangsang 4
sakit
d) Fleksi abnormal 3
e) Respon ekstensor 2
f) Tidak respon 1

3) Responsuara (V)
a) Berbicara dengan baik dan 5
benar
b) Berbicara mengacau 4
(bingung)
c) Kata-kata tidakteratur 3
d) Suaratidakjelas 2
e) Tidaksuara 1

282
 PENGISIAN DOKUMENTASI MONITORING HARIAN
( FLOW SHEET )
RSD
KALABAHI Halaman:
No.Dokumen No.Revisi
5 / 5
584/KEP/12/III/2018 0
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Intensife Care Unit

283