Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Nota Permintaan Radiologi

    Diunggah oleh

    nesy
    20 tayangan1 halaman
    nota permintaan radiologi

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    nota permintaan radiologi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    20 tayangan1 halaman

    Nota Permintaan Radiologi

    Diunggah oleh

    nesy
    nota permintaan radiologi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI

    Jln.DR.Soetomo No.08 Telp/Fax (0386) 21008 Jln.DR.Soetomo No.08 Telp/Fax (0386) 21008 Jln.DR.Soetomo No.08 Telp/Fax (0386) 21008

    RUANGAN : TGL : RUANGAN : TGL : RUANGAN : TGL :


    DOKTER : STATUS : DOKTER : STATUS : DOKTER : STATUS :

    NOTA PERMINTAAN UNTUK RADIOLOGI NOTA PERMINTAAN UNTUK RADIOLOGI NOTA PERMINTAAN UNTUK RADIOLOGI

    Mohon dilakukan pemeriksaan Radiologi pada : Mohon dilakukan pemeriksaan Radiologi pada : Mohon dilakukan pemeriksaan Radiologi pada :

    Nama Pasien : …………………………………………. Nama Pasien : …………………………………………. Nama Pasien : ………………………………………….


    JenisKelamin Pasien : Laki – laki/Perempuan JenisKelamin Pasien : Laki – laki/Perempuan JenisKelamin Pasien : Laki – laki/Perempuan
    Umur / Alamat : .............Tahun…………Bulan/………... Umur / Alamat : .............Tahun…………Bulan/………... Umur / Alamat : .............Tahun…………Bulan/………...
    Status Pasien: BPJS ( PNS/MANDIRI/JAMKESMAS/ UMUM Status Pasien: BPJS ( PNS/MANDIRI/JAMKESMAS/ UMUM Status Pasien: BPJS ( PNS/MANDIRI/JAMKESMAS/ UMUM
    Ruang Perawatan : …………………………………………. Ruang Perawatan : …………………………………………. Ruang Perawatan : ………………………………………….
    Diagnosa Klinis : …………………………………………. Diagnosa Klinis : …………………………………………. Diagnosa Klinis : ………………………………………….
    Jenis Pemeriksaan : …………………………………………. Jenis Pemeriksaan : …………………………………………. Jenis Pemeriksaan : ………………………………………….
    Ukuran Film.** : …………………………………………. Ukuran Film.** : …………………………………………. Ukuran Film.** : ………………………………………….
    - 18x24cm……………………..Lbr - 18x24cm……………………..Lbr - 18x24cm……………………..Lbr
    - 24x30cm……………………..Lbr - 24x30cm……………………..Lbr - 24x30cm……………………..Lbr
    - 30x40cm……………………..Lbr - 30x40cm……………………..Lbr - 30x40cm……………………..Lbr
    - 35x35cm……………………..Lbr - 35x35cm……………………..Lbr - 35x35cm……………………..Lbr
    Atas Bantuannya diucapkan Terima kasih Atas Bantuannya diucapkan Terima kasih Atas Bantuannya diucapkan Terima kasih
    Kalabahi,………………………201….. Kalabahi,………………………201….. Kalabahi,………………………201…..
    Dokter yang meminta Dokter yang meminta Dokter yang meminta

    dr. dr. dr.


    Nip/NRPTT……………………. Nip/NRPTT……………………. Nip/NRPTT…………………….
    Keterangan : Keterangan : Keterangan :
     Pilih salah Satu  Pilih salah Satu  Pilih salah Satu
     Diisi oleh Petugas Unit Radiologi  Diisi oleh Petugas Unit Radiologi  Diisi oleh Petugas Unit Radiologi

    Anda mungkin juga menyukai