PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

Jl. Sudirman No. 1 Saribudolok, Kec. Silimakuta,
Telp. 081269071430, Email:Puskesmassaribudolok2017@gmail.com Kode Pos: 21167

NAMA : ………………………………………………... LK/PR AGAMA :……………………………NO.RM : ……………………………RIWAYAT ALERGI : DIABETES : ADA/ TIDAK
NAMA KK : …………………………………………………. PEKERJAAN :…………………………….NO.BPJS : …………………………...GOL.DARAH : HAEMOFILIA : ADA/ TIDAK
TGL LAHIR : ……………………………………………….. ALAMAT :…………………………….NO KTP : ……………………………… RPT : JANTUNG : ADA/TIDAK HEPATITIS : ADA/ TIDAK

Jam mulai : ……………… Jam selesa: ………………….. Lama : ………..…..Menit Jam mulai :………. Jam selesai :…………… Lama : ………..…..Menit
Tgl SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING Tgl SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING
Autoanamnesis/ Keadaan Umum :……………….. Diagnosa : Rencana Terapi : Autoanamnesis/ Keadaan Umum :……………….. Diagnosa : Rencana Terapi :
Alloanamnesis TTP : 1…………………………………… Alloanamnesis TTP: 1…………………………………
TD : Tinggi Badan : 2………………………………… ` TD : Tinggi Badan : 2…………………………………
KU : HR : Berat Badan : Kode ICDX : 3…………………………………… KU : HR : Berat Badan : Kode ICDX : 3…………………………………
RR : Lingkar Perut : 4…………………………………… RR : Lingkar Perut : 4…………………………………
T : Rencana P.Penunjang : T : Rencana P.Penunjang :

Pemeriksaan Fisik : Rencana Edukasi : Pemeriksaan Fisik : Rencana Edukasi :

Inspeksi Inspeksi
KT : ……………………………………… KT : …………………………………
…………………………………… Rencana Rujukan : …………………………………… Rencana Rujukan :
Palpasi Palpasi
……………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
Perkusi Dokter/Petugas : …………… Perkusi Dokter/Petugas : ………
……………………………………… ……………………………………
……………………………………… Pasien : …………………………. …………………………………… Pasien : ……………………
Auskultasi Auskultasi
……………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
No. Penatalaksanaan Terapi Keterangan No. Penatalaksanaan Terapi Keterangan
1. 1.
 UPT DINAS KESEHATAN UPT DINAS KESEHATAN UPT DINAS KESEHATAN
KAB.SIMALUNGUN KAB.SIMALUNGUN KAB.SIMALUNGUN
PUSKESMAS SARIBUDOLOK PUSKESMAS SARIBUDOLOK PUSKESMAS SARIBUDOLOK

dr : ………………………………. dr : ………………………………. dr : ……………………………….

Tgl : ……….. Tgl : ……….. Tgl : ………..

R/ R/ R/

JK : JK : JK :
BB : BB : BB :
Alamat : Alamat : Alamat :
No.RM : No.RM : No.RM :
Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SARIBUDOLOK
Jl.udirman No.1 Saribudolok Kec.Silimakuta
Telepon (081269071430) Email : puskesmassaribudolok2017@gmail.com
Kode Pos : 21167

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 280/SKD/PuskSdlk/vii/2021

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a.Nama : dr.Rismayani Girsang
b.Jabatan : Dokter Puskesmas Saribudolok
c. Alamat : Saribudolok
Dengan ini menerangkan bahwa :
a.Nama : Owing P.O Girsang
b.Tanggal lahir : 4 Agustus 2002
c.Pekerjaan : Mahasiswa
d. Alamat : Mardingding Kec.Pamatang Silimahuta,
Kab.Simalungun
Dengan :
TD : 110/80 mmHg
Temp : 36◦C
HR : 78x/i
RR : 20 x/i
Gol.Darah :B
TB : 158 cm
BB : 65 kg

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada yang bersangkutan. Bahwa nama tersebut
diatas benar dalam keadaan SEHAT. Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai melengkapi
berkas pendaftaran CPNS tahun 2021.
Demikian surat keterangan ini diperbuat dan untuk dipergunakan seperlunya.

Saribudolok , 22 Juli 2021

DOKTER PUSKESMAS SARIBUDOLOK

dr.Rismayani Girsang
Nip.198208292011012001
Dr. Rismayani Girsang

Nip. 198208292011012001
Nip. 198208292011012001