CLINICAL PATHWAYS

RSU BANJAR PATROMAN

Efusi Pleura
2018
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : J.90/……………… Rencana rawat : ……..… hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. (Rp)
…………
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
Efusi Pleura
 Penyakit Penyerta
Keganasan
Sirosis Hepatis
Malnutrisi
 Komplikasi
Pneumothorax
Empyema
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………
 Konsultasi ………
Pemeriksaan Penunjang: ………
Foto Thorax AP dan
Lateral

Tindakan: ………
Insersi Chest Tube
Pleurodesis
Obat obatan:
 ……………………… ………
 ……………………… ………
 ……………………… ………
Nutrisi: ………
Mobilisasi: ………
Hasil (Outcome):
 ………………………
 ………………………
 ………………………
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
(PPJP) CM
………………
PPDU:  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………
PPDS:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
....................... ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….