ᴥ JAWABAN RUJUKAN

Nama : ……………………………… Umur : ………………… (L/P)

No. Kartu BPJS : ……………………………… Status : P / S / I / 1 / 2 / 3
BPJS Kesehatan Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………….
Kantor Divisi Regional V / Cabang Sumedang Keterangan (diisi oleh konsulen)
Konsul selesai
RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA Perlu kontrol kembali ……………..……………………………………………………………..
Perlu konsul ke ahli lain …………………………………………………………………………
Perlu tindakan tindakan medis lain ……………………………………………………....
SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS Perlu dirawat dengan indikasi ……………………………………………………………….
Hasil Pemeriksaan Penunjang :
……………………………………………………………………………………………………………………..
No. Rujukan : ……………………………………………………………………………………………………………………..
No. Urut Bulan Tahun Diagnosa :
Terapi yang sudah dilakukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : PKM Cibugel Kode : 1202
……………………………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : Sumedang Kode : 1016 ……………………………………………………………………………………………………………………..
Anjuran :
Kepada Yth. : TS dr. Poli ………………… ……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
di RSU : …………………………………. PPK pengirim : Salam Sejawat
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : ……………………………………………
…………………………………………… (……………………………….)
Nama : ……………………………… Umur : ………………… (L/P) ______________________________________________________________
No. Kartu BPJS : ……………………………… Status : P / S / I / 1 / 2 / 3 Tanggal dan catatan konsul/kontrol selanjutnya :
Diagnosa : …………………………………………………………………………………….
Telah diberikan : ……………………………………………………………………………………. Tanggal catatan konsul/kontrol selanjutnya : Paraf Dokter
……………………………………………………………………………………. 1. ………….. …………..…………..…………..…………..………….. ………………….
Demikian atas bantuannya banyak terima kasih. 2. ………….. …………..…………..…………..…………..………….. ………………….
3. ………….. …………..…………..…………..…………..………….. ………………….
4. ………….. …………..…………..…………..…………..………….. ………………….
Salam Sejawat, Keterangan :
- Untuk dikembalikan pada Dokter Pengirim setelah selesai konsul
- Surat Rujukan ini berlaku 1 bulan untuk kasus yang memerlukan konsul
_____________________ ulang