DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS KLAIM

DANA BANSOS TRANSPORT RUJUKAN PASIEN ODGJ

TAHUN 2021

TDK
NO BERKAS ADA KET.
ADA

1 Kwitansi Pengajuan Klaim Transport

     

2 Perincian Pelayanan untuk transport Rujukan

     
Bukti Pemakaian Ambulance yang
3 ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan
Rumah Sakit atau tempat tujuan      
Laporan hasil pelaksanaan kegiatan yang
4 ditandatangani oleh petugas dan Kepala
Puskesmas      
Kwitansi Pengajuan Klaim Honor Petugas
5
Perujuk / Pendamping

6 Perincian Pelayanan untuk Pendampingan

Surat Tugas Petugas Petugas Perujuk /

7
Pendamping
FC Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang
diketahui RT, RW, Kepala Desa dan Camat
8 Atau
FC surat rekomendasi dari Kepala Dinas Sosial
Kab.Lumajang      
FC Identitas Kependudukan (KTP, Akte
9 Kelahiran / Surat Kenal Lahir, KSK / Surat
Keterangan Domisili)      
FC Surat Rujukan dari FKTP (Puskesmas) ke RSJ /
10
Panti Rehabilitasi      
FC KTP Petugas Petugas Perujuk / Pendamping
11
dari unsur TKSK /Masyarakat
FC Kartu JKN KIS bagi pasien yang memiliki
12
jaminan kesehatan      

KOP PUSKESMAS
 KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Badan Pengelola Keuangan Daerah Pemerintah

Kabupaten Lumajang
BANYAKNYA UANG : .................................................................................
……………………………………………………………………………………….
Untuk Pembayaran : Bantuan Pelayanan Kesehatan
Nama : ..................................
Alamat : ..................................
Nomor SKTM/Kartu JK : ..................................
Pemberi Pelayanan Kesehatan : …………………………………..

TERBILANG : Rp. .................................

Lumajang, .............................. 2021

Mengetahui, Penerima Bantuan,

Kapala Puskesmas ...........

…………………………………………….. …………………………………………….
NIP. …………………………………….
 KOP PUSKESMAS
PERINCIAN PELAYANAN

Nama KK : ……………………………………….
Nama pasien : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Unit Pelayanan : ……………………………………….
Diagnosa /Pelayanan : ……………………………………….

NO URAIAN PELAYANAN BIAYA (Rp) KET

1 Ambulance rujukan dari
Puskesmas ............. ke Lumajang
2 Ambulance rujukan dari Lumajang ke
RS. Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat
Lawang Malang
Total

TERBILANG : .................................

Mengetahui, Penerima Bantuan,

Kapala Puskesmas ...........

…………………………………………….. …………………………………………….
NIP. …………………………………….
 KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN
PENGGUNAAN ALAT TRANSPORTASI AMBULANCE

PUSKESMAS : ..........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ................................................................
Nomor Kartu JKN/ SKTM : ................................................................
Nomor Rekomendasi Dinsos : ................................................................
Tanggal Lahir : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
................................................................
................................................................
Diagnosa : ...............................................................
Nomor Surat Rujukan : ................................................................
Tujuan/Dirujuk ke Rumah Sakit : ................................................................

Mengetahui, Pelapor,
Kapala Puskesmas ...........

…………………………………………….. …………………………………………….
NIP. ……………………………………. NIP. …………………………………..

PETUGAS PENERIMA

.........................................................

KOP PUSKESMAS
 LAPORAN PENGIRIMAN/ PENJEMPUTAN
PASIEN JIWA, GELANDANGAN DAN ORANG TERLANTAR

1 Dasar : ................................................................

2 Tempat Tujuan : …………………………………………………………………….

3 Waktu/ Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

4 Petugas : 1. …………………………………(Sopir)
Pendamping/Asal 2. …………………………………(Tenaga Kesehatan)
Instansi 3. …………………………………(Tenaga Sosial)

5 Kondisi : .................................................................
berangkat/sebelum .................................................................
ditangani .................................................................
.................................................................
.................................................................

6 Kondisi setelah : .................................................................

ditangani .................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................

Lumajang, …………………………………

Mengetahui, Pelapor,
Kapala Puskesmas ...........

…………………………………………….. …………………………………………….
NIP. ……………………………………. NIP. …………………………………..

KOP PUSKESMAS
 KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Badan Pengelola Keuangan Daerah Pemerintah

Kabupaten Lumajang
BANYAKNYA UANG : Enam ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Pendampingan oleh Petugas untuk rujukan dari
Puskesmas ……… ke RS. Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat
Lawang Malang

TERBILANG : Rp. 600.000,-

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ................ Penerima

................................ ................................
p .............................
 KOP PUSKESMAS
PERINCIAN PELAYANAN

Nama KK : ……………………………………….
Nama pasien : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Unit Pelayanan : ……………………………………….
Diagnosa /Pelayanan : ……………………………………….

NO URAIAN PELAYANAN BIAYA (Rp) KET

1 Biaya Pendampingan oleh Petugas
untuk rujukan dari Puskesmas ………
ke RS. Jiwa Dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang Malang
1. …………… Rp. 200.000,- Dokter/Perawat/Bidan
2. …………… Rp. 200.000,- TKSK/Kader/Perangkat
3. …………… Rp. 200.000,- Sopir
Total Rp. 600.000,-

TERBILANG : Enam ratus ribu rupiah

Mengetahui
Kepala Puskesmas ................ Penerima

................................ ................................
 STANDAR BIAYA RUJUKAN
DARI PUSKESMAS KE LUMAJANG

NO PUSKESMAS JARAK BIAYA

1 TEMPURSARI 75 Km 300.000
2 PRONOJIWO 57 Km 228.000
3 CANDIPURO 30 Km 120.000
4 PENANGGAL 35 Km 140.000
5 PASIRIAN 23 Km 92.000
6 BADES 28 Km 112.000
7 TEMPEH 21 Km 84.000
8 GESANG 25 Km 100.000
9 ROGOTRUNAN 10 Km 40.000
10 LABRUK 10 Km 40.000
11 TEKUNG 17 Km 68.000
12 KUNIR 25 Km 100.000
13 YOSOWILANGUN 28 Km 112.000
14 JATIROTO 26 Km 104.000
15 SUMBERSARI 25 Km 100.000
16 RANDUAGUNG 30 Km 120.000
17 TUNJUNG 35 Km 140.000
18 SUKODONO 10 Km 40.000
19 PADANG 20 Km 80.000
20 SENDURO 35 Km 140.000
21 PASRUJAMBE 35 Km 140.000
22 GUCIALIT 35 Km 140.000
23 KLAKAH 25 Km 100.000
24 KEDUNGJAJANG 20 Km 80.000
25 RANUYOSO 32 Km 128.000

STANDAR BIAYA RUJUKAN

KE PPK LUAR KABUPATEN LUMAJANG

NO TUJUAN RUJUKAN JARAK BIAYA

1 Wilayah Surabaya 154 Km 755.000

2 Wilayah Malang 140 Km 685.000
3 Wilayah Jember 72 Km 345.000
4 Wilayah Batu 150 Km 735.000
5 Wilayah Pasuruan 130 Km 635.000