LEMBAR KONTROL

PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

Nama : ……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…………………………….
Tempat dan : ……………………………………………………..……………………………
Alamat Praktik ……………………………………………………………………………………
No. Telp/HP : ……………………………………………………………………………………
Persyaratan administrasi sesuai peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 26 tahun
2019 tentang peraturan pelaksanaan undang-undang nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan
sebagai berikut :
No Persyaratan Ada Tidak ada
1 Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Faskes/Mandiri
2 Fotocopi Legalisir STR yang masih Berlaku
3 Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat (PPNI)
4 Surat Keterangan/Rekomendasi dari Pimpinan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Bagi Pengajuan SIPP Faskes)
5 Surat Persetujuan/Rekomendasi dari Pimpinan Wilayah Puskesmas
Setempat (Bagi Pengajuan SIPP Mandiri)
6 Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik.
7 Surat Pernyataan Perawat
8 Surat Keterangan Sehat Fisik Dan Mental
9 Fotocopy Ijazah Legalisir
10 Fotocopy KTP
11 Pas Foto Berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) Lembar Latar
Belakang Merah
Catatan :
1. Berkas tidak lengkap, pemohon sanggup melengkapi sampai dengan tanggal ………….
2. Berkas lengkap tanggal ……………
3. Peninjauan lokasi tanggal …………….
4. SIPP bisa / tidak bisa diterbitkan tanggal ……………..
Dikarenakan ……………………………………………………………………………
Lumajang, …………………………………
Yang menyerahkan Petugas pemeriksa

Vreza Budi Setiawan, S.KM

…………………..
Mengetahui,
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan Kasi Sumber Daya Manusia Kesehatan

INDAH KUSUMAWATI, S.Si.Apt MARDIYANTI, S.KM. M.Kes.

NIP. 19790404 200604 2 033 NIP. 19731030 199302 2 003NIP. 05
 Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan
Faskes/Praktek Perawat Mandiri

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ..………………................……………...………….........................
Tempat, tanggal lahir : ..………………................……........………...………….............……
Jenis kelamin : ..………………....................……........………...………….............…
Lulusan : ..…………………..............…………...………….............……………
Tahun lulusan : ..…....………..............…………………...………….........……………
Nomor STR : ..…………..............…………………...………….............……………
Tempat bekerja : ..……………..............………………...………….............……………
Alamat rumah : Jl. ..……………………………………….........................……………
Dsn. ...................................................... RT ............. RW ............
Desa/Kel ......................................... Kec. ......................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Prktik Perawat (SIPP) pada
…................………………......................................................................…………………
sesuai peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 26 tahun 2019 tentang peraturan
pelaksanaan undang-undang nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Faskes/Mandiri
2. Fotocopi Legalisir STR yang masih Berlaku
3. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat (PPNI)
4. Surat Keterangan/Rekomendasi dari Pimpinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(Permohonan SIPP Faskes)
5. Surat Persetujuan/Rekomendasi dari Pimpinan Wilayah Puskesmas Setempat
(Permohonan SIPP Mandiri)
6. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik.
7. Surat Pernyataan Perawat
8. Surat Keterangan Sehat Fisik Dan Mental
9 Fotocopy Ijazah Legalisir
10 Fotocopy KTP
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan Terimakasih.
Lumajang, . . . . . . . . . . . . . . .
Yang Memohon

( ………………….………..)
Catatan : berkas dapat diterima apabila lengkap
 SURAT PERNYATAAN PERAWAT

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Telp. : ........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dalam melakukan praktek keperawatan, saya bersedia mematuhi peraturan perundangan yang
berlaku.
2. Dalam melakukan praktek keperawatan, saya akan melakukan pekerjaan sebagai perawat
dengan kewenangan melaksanakan asuhan keperawatan sesuai peraturan menteri kesehatan
republik indonesia nomor 26 tahun 2019 tentang peraturan pelaksanaan undang-undang nomor
38 tahun 2014 tentang keperawatan dan peraturan dibawahnya.
3. Tindakan medis tidak akan saya lakukan kecuali ada permintaan tertulis dari dokter.
4. Dalam melakukan praktek keperawatan, saya bersedia bekerjasama dengan Pemerintah dalam
membantu pelaksanaan program kesehatan.
5. Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak mematuhi/melanggar ketentuan sebagaimana
dalam surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Mengetahui Lumajang, ………………………………

Kepala Puskesmas ………………
Yang membuat pernyataan

Materai
6000
………………………………………
NIP. ………………………………
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
DI FASILITAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….…
Alamat : Jl. ..…………………................................……….............……………
Dsn. ......................................................RT................RW...............
Desa/Kel................................................Kec. ..................................
No Telp./HP : …………………………………………………………………..…………

Dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan pekerjaan sebagai tenaga Keperawatan
pada :

1. FASKES / MANDIRI PERTAMA

Nama Fasilitas Kesehatan : ……………………………………….………………………………………..

Alamat : Jl. ..……………………...……….……………….……................……………………….
Dsn. .................................................. RT ............. RW .....................
Kel./Desa ..................................... Kec. .............................................
Jam Pelayanan Kerja :...................................................................................................

2. FASKES / MANDIRI KEDUA

Nama Fasilitas Kesehatan : ……………………………………….………………………………………..

Alamat : Jl. ..……………………...……….……………….……................……………………….
Dsn. .................................................. RT ............. RW .....................
Kel./Desa ..................................... Kec. .............................................
Jam Pelayanan Kerja :...................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan apabila ternyata
dikemudian hari tidak memenuhi pernyataan ini saya sanggup menerima sanksi dan bersedia
untuk dicabut izin yang telah diterbitkan.
Lumajang, ………………………………

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

………………………………