PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Umur : ........................................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Setelah mendapatkan penjelasan secukupnya mengenai tujuan, manfaat dan kemungkinan yang
terjadi dari akibat yang ditimbulkan dari tindakan bedah / konservatif *) kompleks pada gigi
........................ terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak *) dari :
Nama : ........................................................................................................................
Umur : ........................................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Yang akan dilakukan oleh drg. Dian Suka Aji.
Maka saya menyatakan bersedia / menolak *) untuk dilakukan tersebut diatas sesuai dengan etika
profesi dan mendapatkan perawatan sebagaimana mestinya dan tidak akan melakukan tuntutan
bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan yang bukan karena kelalaian dan atau kesengajaan
operator.
Demikian surat persetujuan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Probolinggo,................................................

Dokter yang melakukan tindakan Hormat Saya

( drg. Dian Suka Aji ) ( .................................................. )

Saksi

( ..........................................................)

*) coret yang tidak perlu