KOMANDO RESIMEN MAHASISWA

Jl. Raya Jember KM 13 Labanasem, Kabat, Banyuwangi,68461Telepon/Faks : (0333) 636780

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN ANGGOTA BARU SATMENWA 886
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI
TAHUN 2022

Nama Lengkap : …………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Program Studi : …………………………………………………………………..
Semester : …………………………………………………………………..
NIM : …………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………..
Berat / Tinggi Badan : ………………..kg /..........................cm
Alamat Rumah : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

Alamat Kost : …………………………………………………………………..

No. HP : …………………………………………………………………..
No. HP Orang Tua : …………………………………………………………………..
No. Telp Kost : …………………………………………………………………..
Cita – cita : …………………………………………………………………..
Hobby : …………………………………………………………………..
Motto Hidup : …………………………………………………………………..
Visi dan : …………………………………………………………………..
Misi NIK …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Riwayat Sakit : 1. .…………...………...………………………………………..
2. ……………………………………………………………….
Riwayat Cedera : 1. ……...………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..

Note:
1. Diisi menggunakan Huruf Balok
2. Bagi yang memiliki Riwayat penyakit dan Riwayat Cidera wajib mengisi dengan sebenar-benarnya dan
melampirkan tanda bukti (surat Keterangan Dokter Spesialis, Medical Check Up, Foto Rontgen, dll jika
ada).
 KOMANDO RESIMEN MAHASISWA

Jl. Raya Jember KM 13 Labanasem, Kabat, Banyuwangi,68461Telepon/Faks : (0333) 636780

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

( Curriculum Vitae )

I. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : …………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………
4. Agama : ………………………………………… 4x
5. Kewarganegaraan : ………………………………………… 6

6. Alamat KTP : …………………………………………

7. Nomor Telp / HP : …………………………………………
8. E-Mail : …………………………………………
II. Pendidikan Formal
Periode Jenjang
Asal Sekolah / Instansi Jurusan Keterangan
(Tahun) Pendidikan
-
-
-
-
-
III. Pengalaman Organisasi
No Tahun Nama Organisasi Jabatan
1.
2.
3.
IV. Keterampilan Personil
1. ………………………………………………….
2. ………………………………………………….
3. ………………………………………………….
Demikian Curriculum Vitae ini saya buat dengan sebenarnya.
Banyuwangi,................2022

(………………………..…)
 KOMANDO RESIMEN MAHASISWA

Jl. Raya Jember KM 13 Labanasem, Kabat, Banyuwangi,68461Telepon/Faks : (0333) 636780

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………
Semester / NIM : ……………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………
Alamat Kost : ……………………………………………………………………
Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………………
No. HP : ……………………………………………………………………
No. HP Orang Tua : ……………………………………………………………………
No. Telp Rumah : ……………………………………………………………………
No. Telp Kost : ……………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia mengikuti seluruh kegiatan yang ada di Satuan Resimen Mahasiswa 886 Politeknik
Negeri Banyuwangi.
2. Bersedia Menjunjung tinggi Panca Dharma Satya Resimen Mahasiswa Indonesia, Tekad dan
Pendirian Resimen Mahasiswa, Tri dharma Perguruan tinggi serta turut membina persatuan
dan kesatuan bangsa Indonesia, dan menerapkan nilai-nilai Pancasila dalam kehidupan.
3. Akan mematuhi seluruh peraturan yang berlaku dan siap menerima konsekuensi apabila saya
melanggar.
4. Apabila di kemudian hari saya mengundurkan diri dan melanggar pernyataan saya setelah
dinyatakan lulus dan disahkan menjadi anggota Satuan Resimen Mahasiswa 886 Politeknik
Negeri Banyuwangi, maka saya bersedia mengembalikan seluruh fasilitas yang telah saya
terima sebanyak dua kali lipat.
5. Bahwa riwayat penyakit yang saya sertakan diatas adalah benar adanya. Apabila dalam
pelaksanaan kegiatan terjadi hal-hal yang tidak diinginkan maka saya beserta keluarga tidak
akan menuntut kepada panitia penyelenggara (Satuan Resimen Mahasiswa 886 Politeknik
Negeri Banyuwangi).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya paksaan
dari pihak lain dan bersedia menerima sanksi / hukuman apabila mengingkari pernyataan
tersebut diatas.
Banyuwangi,.........................................2022
Menyetujui, Yang membuat Pernyataan
Orang Tua / Wali Calon Anggota Baru
Materai
10000

(……………………………………………..) (……………………………………………..)