BIODATA PESERTA DIDIK KELAS X

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

SMA NEGERI 7 PONTIANAK

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama siswa *
a. Nama Lengkap (sesuai KK/Ijazah) : ……………………………….………………………………………………
……………………………….………………………………………………
b. Nama Panggilan : ……………………………….………………………………………………
2. Jenis Kelamin * : Laki-Laki Perempuan ( Beri tanda √ )
3. Tempat dan Tanggal Lahir * : ……………………………….………………………………………………
4. No. Registrasi Akta Lahir * : ……………………………….………………………………………………
5. Nomor Induk Siswa Nasional * :
(NISN)
6. Nomor KK *
7. Nomor Induk Kependudukan * :
(NIK)
8. NomorKKS/KPS/PKH/KIP (jika ada) : ……………………………….………………………………………………
9. Status dalam Keluarga * : ……………………………….………………………………………………
10. Agama* : ……………………………….………………………………………………
11. Kewarganegaraan * : ……………………………….………………………………………………
12. Anak ke berapa (dalam KK) * : ……………………………….………………………………………………
13. Jumlah Saudara Kandung * : ……………………………….………………………………………………
14. Jumlah Saudara Tiri : ……………………………….………………………………………………
15. Jumlah Saudara Angkat : ……………………………….………………………………………………
16. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ……………………………….………………………………………………
17. Bahasa Sehari-Hari di Rumah * : ……………………………….………………………………………………
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
18. Alamat Rumah * : …………………………………….…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
RT* RW* Kode Pos*
Kelurahan * : ……………………………………..… Kota/Kab. * : …………………..………………………
Kecamatan * : ……………………………………..… Provinsi * : …………………..………………………
19. Nomor Telp/HP(WA-yang masih aktif) * : Tlp: ………………………… HP :………….……………….............
20. Tinggal dengan Orang Tua /Kost/Asrama* : ……………………………….………………………………………………
21. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah * : ………..… Km
C. KETERANGAN KESEHATAN
22. Golongan Darah : ……………………………….………………………………………………
23. Penyakit yang Pernah di Derita : ……………………………….………………………………………………
24. Kelainan Jasmani : ……………………………….………………………………………………
25. Tinggi Badan * : ……………………………….………………………………………………
26. Berat Badan * : ……………………………….………………………………………………
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
27. Pendidkan sebelumnya
a. Lulusan dari * : ……………………………….………………………………………………
b. Nomor Ujian Nasional : kosongkan.………………………………………………............
c. Tanggal dan Nomor SKHU : kosongkan…………….………………………………………………
d. Lama Belajar : …………………………….………………………………………………
28. Pindahan
a. Dari Sekolah : kosongkan ....……….………………………………………………
b. Alasan Pindah : kosongkan ....……….………………………………………………
29. Diterima di Sekolah ini
a. Di kelas * : ……………………………….………………………………………………
b. Jurusan : kosongkan .....…….………………………………………………
c. Tanggal : ……………………………….………………………………………………
30. Asal Sekolah (SMP/MTs) * :…………………………….………………………………………………
31. Alamat Asal Sekolah(SMP / MtS )* : ……………………………….………………………………………………
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
32. Nama Lengkap *(sesuai KK/Ijazah) : ……………………………….………………………………………………
33. Tempat dan Tanggal Lahir * : ……………………………….………………………………………………
34. Agama* : ……………………………….………………………………………………
35. Nomor Induk Kependudukan * :
(NIK)
36. Kewarganegaraan * : ……………………………….………………………………………………
37. Pendidikan * : ……………………………….………………………………………………
38. Pekerjaan (sebutkan lembaga /
Instansi tempat bekerja) * : ……………………………….………………………………………………
39. Penghasilan per Bulan * : ……………………………….………………………………………………
40. Alamat Rumah : ……………………………….………………………………………………
41. Masih Hidup / Meninggal (tahun) * : ……………………………….………………………………………………
42. No HP (WA- yang masih aktif) * : ……………………………….………………………………………………
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
43. Nama Lengkap * (sesuai KK) : ……………………………….………………………………………………
44. Tempat dan Tanggal Lahir * : ……………………………….………………………………………………
45. Agama * : ……………………………….………………………………………………
46. Nomor Induk Kependudukan * :
(NIK)
47. Kewarganegaraan * : ……………………………….………………………………………………
48. Pendidikan * : ……………………………….………………………………………………
49. Pekerjaan (sebutkan lembaga /Instansi
tempat bekerja, PNS/Swasta) * : ……………………………….………………………………………………
50. Penghasilan per Bulan * : ……………………………….………………………………………………
51. Alamat Rumah * : ……………………………….………………………………………………
52. Masih Hidup / Meninggal (tahun) * : ……………………………….………………………………………………
53. No HP (WA- yang masih aktif) * : ……………………………….………………………………………………
G. KETERANGAN TENTANG WALI (jika ada wali)
54. Nama Lengkap : ……………………………….………………………………………………
55. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………….………………………………………………
56. Agama : ……………………………….………………………………………………
57. Nomor Induk Kependudukan :
(NIK)
58. Kewarganegaraan : ……………………………….………………………………………………
59. Pendidikan : ……………………………….………………………………………………
60. Pekerjaan (sebutkan lembaga /Instansi
tempat bekerja, PNS/Swasta) : ……………………………….………………………………………………
61. Penghasilan per Bulan : ……………………………….………………………………………………
62. Alamat Rumah : ……………………………….………………………………………………
63. Masih Hidup / Meninggal (tahun) : ……………………………….………………………………………………
64. No HP (WA- yang masih aktif) : ……………………………….………………………………………………
H. KEGEMARAN SISWA & CITA-CITA
65. Kesenian : ……………………………….………………………………………………
66. Olah Raga : ……………………………….………………………………………………
67. Lainnya (sebutkan) : ……………………………….………………………………………………
68. CITA-CITA * : ……………………………….………………………………………………

KET : YANG ADA TANDA BINTANG ( * ) WAJIB DIISI !

Mengetahui Pontianak,
Orang Tua / Wali, Siswa yang bersangkutan,
 LEMBAR PENEMPELAN FOTO

SISWA BARU KELAS X

NAMA :

333 3X4 3X4 3X4

3X4 3X4 3X4

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 7 PONTIANAK
Jalan Sulawesi Dalam No 10 Kec. Pontianak Selatan Kota Pontianak Telp (0561) 736572, Fax (0561) 736572
Website : www.sman7ptk.sch.id Email : sma7ptk@yahoo.com
NSS : 301136003006 NPSN : 30105205 Kode Pos 78121

KONTRAK BELAJAR PESERTA DIDIK

TAHUN PELAJARAN : 2022 / 2023

1. Nama Lengkap Siswa : ..........................................................................

2. Nomor Induk Siswa Sekolah Nasional (NISN) : .................................................... ( Harus diisi )
3. Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................................
4. Jenis Kelamin : ..........................................................................
5. Agama : ..........................................................................
6. Alamat Lengkap Siswa : ..........................................................................
: ..........................................................................
7. Nomor Pendaftaran : .........................................................................
8. Diterima di Kelas : .........................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua : .........................................................................
10. Nama Lengkap Orang Tua : .........................................................................
11. Pekerjaan Orang Tua : .........................................................................
12. Nama Lengkap Wali : .........................................................................
13. Pekerjaan Wali : .........................................................................
14. Hubungan dengan Wali :.........................................................................
15. Alamat Lengkap Orang Tua/Wali : .........................................................................
: .........................................................................

16. Nomor Telepon :1. Kantor : .........................................................................

2. Rumah : .........................................................................
3. HP Orang tua/wali : .........................................................................

MENYATAKAN

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.

2. Akan menjaga nama baik pribadi, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mengikuti dan mematuhi kegiatan MPLS dan OSIS di hari-hari pertama masuk sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan agama : .......................................
5. Akan mengikuti proses belajar-mengajar setiap harinya sesuai jadwal yang ada.
6. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yng dilaksanakan oleh sekolah.
7. Akan mentaati semua ketentuan dan tata tertib siswa yang telah ditetapkan oleh sekolah.
8. Jika dinyatakan melanggar ketentuan dan tata tertib sekolah siswa sanggup menerima sanksi yang
ditentukan dan diberikan oleh :
a. Pihak orang tua / wali siswa.
b. Pihak sekolah.
9. Sanksi dari pihak sekolah diantaranya sampai dengan tahap :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada orang tua / wali siswa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab, serta diketahui
/ disetujui oleh orang tua / wali.

Mengetahui / Menyetujui Pontianak, Juli

Orang Tua / Wali, Yang Membuat Pernyataan,

Matrai
Rp. 10.000

------------------------------ ----------------------------------
Nama lengkap dan jelas Nama lengkap dan jelas
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 7 PONTIANAK
Jalan Sulawesi Dalam No 10 Kec. Pontianak Selatan Kota Pontianak Telp (0561) 736572, Fax (0561) 736572
Website : www.sman7ptk.sch.id Email : sma7ptk@yahoo.com
NSS : 301136003006 NPSN : 30105205 Kode Pos 78121

KONTRAK BELAJAR TIDAK PERNAH MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK AKAN

MENIKAH SELAMA MASIH SEKOLAH DI SMA NEGERI 7 PONTIANAK

1. Nama Lengkap Siswa : ...........................................................................

2. Nomor Induk Siswa Sekolah Nasional(NISN) : .................................................... ( Harus diisi )
3. Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................................
4. Jenis Kelamin : ...........................................................................
5. Agama : ...........................................................................
6. Alamat Lengkap Siswa : ...........................................................................
: ...........................................................................
7. Nomor Pendaftaran : ..........................................................................
8. Diterima di Kelas : ..........................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua : ..........................................................................
10. Nama Lengkap Orang Tua : ..........................................................................
11. Pekerjaan Orang Tua : ..........................................................................
12. Nama Lengkap Wali : ..........................................................................
13. Pekerjaan Wali : ..........................................................................
14. Hubungan dengan Wali : ..........................................................................
15. Alamat Lengkap Orang Tua/Wali : ..........................................................................
: ..........................................................................
16. Nomor Telepon : 1. Kantor : ..........................................................................
2. Rumah : ..........................................................................
3. HP Orang tua/wali : .........................................................................

MENYATAKAN

1. Belum pernah menikah , dan

2. Tidak akan menikah selama mengikuti pendidkan di SMA Negeri 7 Pontianak.

Apabila terbukti melanggar pernyataan yang telah saya buat, saya sanggup menerima sanksi berupa :
mengundurkan diri / berhenti sebagai siswa SMA Negeri 7 Pontianak tanpa menuntut pihak sekolah.
.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari pernyataan
ini ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Mengetahui / Menyetujui Pontianak, Juli

Orang Tua / Wali, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000

------------------------------ ----------------------------------
Nama lengkap dan jelas Nama lengkap dan jelas