YAYASAN AL ANWAR AL HISYAMIYYAH

SMP ISLAM ANDALUSIA KEBASEN

TERAKREDITASI A
PANITIA PENERIMAAN SANTRI DAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PEMBELAJARAN 2024/2025
Leler Randegan Kebasen Banyumas Jawa Tengah 53172
WhatsApp: 082314084778 E-mail: smpislam_andalusia@yahoo.co.id Website : smpislamandalusiakebasen.sch.id

Nomor (diisi oleh panitia) :

FORMULIR PENDAFTARAN
A. Identitas Calon Santri/ Peserta Didik
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………..
2. NISN : …………………………………………………………………………………………..
3. NIK : …………………………………………………………………………………………..
4. Alamat : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
5. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………..
7. Agama : …………………………………………………………………………………………..
8. Anak ke : …………… dari …………… bersaudara
9. Asal SD/MI : …………………………………………………………………………………………..
10. Alamat SD/MI : …………………………………………………………………………………………..

B. Keterangan Kesehatan Calon Santri/ Peserta Didik

11. Golongan Darah : A B O AB
12. Tinggi badan : …………… cm
13. Berat badan : …………… kg
14. Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………………………………………..

C. Prestasi Calon Santri/ Peserta Didik

No Prestasi Bidang Tahun Instansi/ Tingkat

D. Identitas Orang Tua

15. Nama Ayah : …………………………………………………………………………………………..
16. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………..
17. Agama : …………………………………………………………………………………………..
18. Alamat : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
19. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………..
20. Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………………………………..
21. Nomor HP : …………………………………………………………………………………………..
22. Penghasilan perbulan : kurang dari 1.500.000
1.500.000 – 3.000.000
lebih dari 3.000.000

*) beri tanda centang (√) yang sesuai pada kotak yang disediakan
 23. Nama Ibu : …………………………………………………………………………………………..
24. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………..
25. Agama : …………………………………………………………………………………………..
26. Alamat : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
27. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………..
28. Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………………………………..
29. Nomor HP : …………………………………………………………………………………………..
30. Penghasilan perbulan : kurang dari 1.500.000
1.500.000 – 3.000.000
lebih dari 3.000.000
E. Identitas Wali (Jika Ada)
31. Nama Wali : …………………………………………………………………………………………..
32. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………..
33. Agama : …………………………………………………………………………………………..
34. Alamat : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
35. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………..
36. Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………………………………..
37. Nomor HP : …………………………………………………………………………………………..
38. Penghasilan perbulan : kurang dari 1.500.000
1.500.000 – 3.000.000
lebih dari 3.000.000

…………………………., …. …………… 20….

Orang Tua/ Wali Calon Santri/ Peserta Didik Calon Santri/ Peserta Didik

…………………………………………………. …………………………………………………….
nama jelas nama jelas

Lampiran Pas Photo

Pas Photo Pas Photo

3x4 3x4

*) beri tanda centang (√) yang sesuai pada kotak yang disediakan