Anda di halaman 1dari 1

TAMAN PENDIDIKAN KANAK KANAK ( TK )

TK NASYRUL ‘ULUM TERMPURAN


TAHUN AJARAN 2022 - 2023
Alamat : Jln. Padat Karya Desa Tempuran 12 A Kecamatan Trimurjo Kabupaten Lampung Tengah

Tanggal Pendaftaran :……………..

Nomor Pendaftaran :……………… Kelompok :……………….

A. IDENTITAS ANAK
1. Nama
 Nama Lengkap :…………………………………………………………………….
 Nama Panggilan : …………………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
4. Alamat : …………………………………………………………………….
 Jalan : …………………………………………………………………….
 Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………….
 Kecamatan : …………………………………………………………………….
 Kab/Kota : …………………………………………………………………….
 Provinsi : …………………………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………….
7. Anak Keberapa : …………………………………………………………………….
8. Jumlah saudara kandung : …………………………………………………………………….
9. Bahasa sehari – hari : …………………………………………………………………….
10. Jumlah saudara angkat : …………………………………………………………………….
11. Golongan Darah : …………………………………………………………………….
12. Penyakit yang telah di derita : …………………………………………………………………….
13. Imunisasi yang telah di terima : …………………………………………………………………….
14. Cicri – ciri khusus : …………………………………………………………………….

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah kandung/tiri/angkat
 Nama : …………………………………………………………………….
 Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………….
 Agama : …………………………………………………………………….
 Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………….
 Alamat rumah : …………………………………………………………………….
 No. Telp/Hp : …………………………………………………………………….
2. Ayah kandung/tiri/angkat
 Nama : …………………………………………………………………….
 Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………….
 Agama : …………………………………………………………………….
 Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………….
 Alamat rumah : …………………………………………………………………….
 No. Telp/Hp : …………………………………………………………………….

PENDAFTAR PENERIMA PENDAFRTARAN


Tempuran. ……./ ……/ 2022

……………………………. ………………………………….

Anda mungkin juga menyukai