MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AL-MANSHURIYAH

NSM: 31127201014
Jl. Limusnunggal No. 275 Kp.Cibungur Telp. (0266) 233578
Email: dtaalmanshuriyah@yahoo.co-Website:Dtaalmanshuriyah99sby.wordpres

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

I. SISWA
1. Nama
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2. Nomor Induk Asal
……………………………………………………………………...
3. NISN
4. Tempat Tgl Lahir
5. NIK
6. Jenis Kelamin
7. Agama
8. Anak Ke
9. Status anak dalam keluarga : Anak Kandung/Anak Angkat/Lainya : …………………….
10. Alamat Siswa
a. Alamat
b. Telepon/HP
11. Di terima diMadrasah
Dikelas
Pada Tanggal
12. Nama RA/TK Asal
a. Nama Sekolah
c. Alamat Sekolah
13. Alamat SD/MI Asal
a. Nama Sekolah
d. Alamat Sekolah
:
:
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………...
:
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………...
:
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………...
:
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………...
:
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………...
:
: ……………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………...

II. ORANG TUA KANDUNG :

a. Nama lengkap Ayah : ……………………………………………………………………...
NIK : ……………………………………………………………………...
b. Nama lengkap Ibu : ……………………………………………………………………...
NIK : ……………………………………………………………………...
c. Alamat Ayah : ……………………………………………………………………...
Kecamatan : ……………………………………………………………………...
Keleruhan : ……………………………………………………………………...
d. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
e. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………...
f. Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………...
g. Pendidikan Terakhir Orang Tua :
1. Ayah : ……………………………………………………………………..
2. Ibu : ……………………………………………………………………..
h. Penghasilan perbulan Orang Tua : Rp ………………………………………………………….

III. ORANG TUA WALI :

a. Nama Ayah Wali : ……………………………………………………………………...
b. Nama Ibu Wali : ……………………………………………………………………...
c. Alamat Ayah Wali : ……………………………………………………………………...
d. Alamat Ibu Wali : ……………………………………………………………………...
e. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
Surabaya, ……..…………….20……
1. .Uang Pendaftaran Rp.75.000,- digunakan untuk : Penerimaan Siswa Baru
( Kartu Iqra,Buku Iqra,Buku Tabunga,Kartu SPP,
Rafot, Pas Foto & Buku PR )
2. Melampirkan PC.Akte Kelahiran dan Kartu Kelaurga
3. Bagi Siswa Pindahan Melampirkan Buku Rafort dan Surat
Pindah Dari Sekolah Asal. …………………………………………