PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMA NEGERI 11 LUWU
Alamat :A.Jemma (0471)3315494 91952 Website http:/www.SMAN1-Lamasi.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN
A. KETERANGAN PRIBADI
Nama Lengkap : ...................................................................................................
Tempat / Tanggal lahir : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................
Agama : ...................................................................................................
No. Hp : ...................................................................................................
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat : ...................................................................................................
RT/RW : ...................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA/WALI
Nama : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
No.Hp` : ...................................................................................................
D. KETERANGAN KESEHATAN
Golongan Darah :
Penyakit yang pernah diderita : TBC Cacar Asma Lever Malaria
E. ALASAN MENGIKUTI KEGIATAN INI
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
Menyatakan :
1. Akan mengikuti seluruh kegitan hingga selesai.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan Sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi tata tertib yang dikeluarkan dalam kegiatan
Biodata formulir pendaftaran ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Catatan :
1. Membawa baju ganti setelan training 1 pasang
2. Membawa alat tulis dan Al Quran serta Alat shalat
3. Membawa bekal Makan Malam

Lamasi,.......................................2017
Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat pernyataan,
Orang tua / Wali,

.......................................... ...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMA NEGERI 11 LUWU
Alamat :A.Jemma (0471)3315494 91952 Website http:/www.SMAN1-Lamasi.sch.id

Lamasi, 05 September 2017

Perihal : Permohonan Izin

Kepada Yang Terhormat

Orang Tua / Wali
Di -
Tempat

Assalamu Alaikum Wr.Wb

Teriring salam dan Doa atas kehadirat Allah SWT. Semoga segala aktivitas keseharian kita mendapat
Ridho-Nya. Amin
Sehubungan akan dilaksanakannya LDK (Latihan Dasar Kepimpinan) maka kami dari ROHIS memohon
kepada Bapak/Ibu kiranya memberi izin kepada anak Bapak Ibu agar mengikuti agenda kegiatan ini yang
Insya Allah terlaksana pada :
Hari / Tanggal : Sabtu Sore Minggu siang / 9-10 September 2017
Waktu : 14.30 10.00 Wita
Tempat : SMA Negeri 11 Luwu

Demikian surat permohonan izin ini dibuat, semoga mendapat respon positif dari Bapak/Ibu. Atas bantuan
dan partisipasinya kami ucapkan banyak terima kasih.

Billahittaufiq Wal Hidayah

Wassalamu Alaikum Wr. Wb.

MENGETAHUI,

JUMRANI SANDANA, S.Pd & KAMARU ZAMAN, S.Th.I

PEMBINA ROHIS