PANITIA TAMU TEGAK GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 13.001 / 13.002

SMA NEGERI 1 SUKOSARI
Sekretariat : Jln.Raya Kawah Ijen Sukosari 68287 Telp (0332) 321756

Sukosari, 20 Juli 2016

No :02/TAMUTEGAK/Pan.PRAMUKA/VII/2016
Perihal : Permohonan ijin orang tua

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Orang Tua/Wali
Murid
Di tempat

Sehubungan akan di laksanakannya PERSAMI (Perkemahan Sabtu Malam Minggu) dalam

rangka pelantikan anggota Pramuka Gugus Depan pangkalan SMA Negeri 1 Sukosari 13.001-13.002
yang ala di laksanakan pada :

Hari : Sabtu - Minggu

Tanggal : 23 s.d 24 Juli 2016
Pukul : 14.00 WIB s.d Selesai
Tempat : SMA Negeri 1 Sukosari

Maka, mohon kiranya Bapak/Ibu orang tua/Wali murid untuk mengizinkan putra/putri anda untuk
mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala sekolah selaku
Ka Mabigus SMA Negeri 1 Sukosari Pembina Pramuka

Drs. Bambang P, M.Pd Alim Mudakar, S.Pd

NIP. 19611116 198703 1 010 NIP. 196204101989031011

.....................................................................................................................................................................................................
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Orang tua / wali dari :
Nama : ................................................
Kelas : ................................................
Mengijinkan / tidak mengijinkan anak tersebut mengikuti kegiatan Persami.

Orang Tua / Wali

..................................................