DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANDUNG

KOORDINATOR WILAYAH KEC. CIWIDEY

BIDANG PENDIDIKAN TK, SD, SMP DAN NON FORMAL
SD NEGERI AWISURAT
Kp. Awisurat Desa Panyocokan Kec. Ciwidey Kab. Bandung Kode Pos 40973

No. : 01/Pram-SD/VIII/2019 Ciwidey, 27 Agustus 2019

Lampiran :– Kepada Yth.
Perihal : Surat Pemberitahuan Izin Orang Tua Orang Tua/Wali Murid
di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan kemah Pramuka Kwaran Kecamatan

Ciwidey, yang akan dilaksanakan pada:

Hari, Tanggal        : Senin -Rabu 2-4 September 2019

Tempat                  : Bumi Perkemahan Punceling Kec. Rancabali
Kegiatan                : Kegiatan LT tingkat Kwaran Ciwidey

Maka kami mengharapkan Bapak/Ibu wali murid untuk bisa memberikan izin kepada
anaknya agar mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.
Kepala Sekolah

AI SUNARSIH, S.Pd.
NIP. 19630612 198305 2 004

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………….
Orang tua/wali murid dari:
Nama : …………………………………………….
Kelas : …………………………………………….
Dengan ini saya selaku orang tua/wali mengizinkan / tidak mengizinkan*) putra/i saya untuk
mengikuti pelaksanaan Kemah LT Kwaran Kec. Ciwidey pada tanggal 2-4 September 2019.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Orang Tua,

(………………………)
*) Coret yang tidak perlu