Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN MADRASAH ISLAM MODEREN

َ ‫ْالمد َر ِسية اإلِسْ ال ِميَّة‬


‫العصْ ِرية‬
MTs MIM LANGSA
Jln. Ahmad Yani Desa Paya Bujok Seuleumak Kec. Langsa Baro 24415
Telp. (0641) 4840199 NSM : 121211740001 NPSN:10114192

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Alamat :
Orangtua dari :
Izin Berenang : Izin / Tidak

        Dengan ini saya selaku orangtua dari anak yang namanya tersebut diatas, memberikan
izin untuk mengikuti kegiatan karya wisata dalam rangka rekreasi kelas IX.4 yang akan
diselenggarakan oleh MTs MIM Langsa dan akan dilaksanakan pada:

Hari, Tanggal : Minggu, 17 Oktober 2021


Waktu : 09:00 s.d Selesai
Objek Wisata : Pantai Leugeu, Peureulak Aceh Timur

Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Langsa, 15 Oktober 2021


Kepala Madrasah Kesiswaan

SUSANTO, S.Pd.I ARIF TIRTANA, S.Pd


NIP. 197605072007101002 NIP.-

Menyetujui
Orang Tua/ Wali Siswa

(.............................................................)

Anda mungkin juga menyukai