Dengan ini saya selaku orangtua dari anak yang namanya tersebut diatas, memberikan
izin untuk mengikuti kegiatan karya wisata dalam rangka rekreasi kelas IX.4 yang akan
diselenggarakan oleh MTs MIM Langsa dan akan dilaksanakan pada:
Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Menyetujui
Orang Tua/ Wali Siswa
(.............................................................)