PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR RUJUKAN NEGERI 1 RATE-RATE
Alamat : JL. Muh. Nur Latamoro No. 107 kode pos 93572 kab. Kolaka Timur
e-Mail : sdnraterate1@Gmail.com

SURAT KETERANGAN PERNAH SEKOLAH

N0. / / /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Sekolah SDRN 1 Rate-Rate, Kel. Rate-
Rate, Kec. Tirawuta, Kab. Kolaka Timur, Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ADI SANJAYA

Tempat/Tgl.lahir : Rate-Rate, 08 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Nama Orang Tua : Nurul
Alam at : Desa. Orawa, Kec. Tirawuta, Kab. Kolaka Timur
No.Induk : 1618

Orang tersebut diatas adalah benar-benar pernah bersekolah di SDRN 1 Rate-Rate, Kel.
Rate-Rate, Kec. Turawuta Kabupaten Kolaka Timur ( Sekarang SDRN 1 Rate-Rate ) sampai di
Kelas VI (enam) yang keluar di SD Rujukan Negeri 1 Rate-Rate pada Tgl. 02 Juli 2005 dan adapun
Indentitas lain dan di Sekolah sudah rusak.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Rate-Rate, 14 Januari 2019

Saksi-saksi : Guru Kelas

1. Martina sanda ( )

2. Zamsul Bahri ( ) MARTINA SANDA, S.Pd

NIP. 19690416 200604 2 013

MENGETAHUI :
Kepala Sekolah SDRN 1 Rate-Rate

NINING ASNI, S.Pd.,M.Pd

Pembina Tk.I/Gol. IV.b
NIP.19710207 199203 2 008