PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS RASAU JAYA
SEKOLAH DASAR NEGERI 13 RASAU JAYA
Jalan Pahlawan Desa Rasau Jaya Satu Kode Pos : 78382
RASAU JAYA

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zainuddin,S.Pd.SD
Tempat/Tgl. Lahir : Bima, 01 September 1966
Jabatan : Kepala Sekolah SD N 13
NIP : 19660901 198912 1 001
Alamat Sekolah : Jl. Pahlawan Rasau Jaya 1

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Siswa : ………………………………………………..
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………..
Nomor Indik/NIS : ………………………………………………..
Alamat Sekolah : ………………………………………………..
Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………..
Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………………..

Adalah benar saat ini masih berstatus sebagai pelajar aktif untuk tahun ajaran ….…/…… dan
saat ini yang bersangkutan duduk dikelas …………….

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat sehingga dapat dipergunakan sebagai mana mestinya,
dan bila kemudian hari Surat Keterangan ini tidak benar baik sebagian maupun seluruhnya, maka
saya sanggup dan bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.

Rasau Jaya,.........Januari 2016

Kepala Sekolah

Zainuddin, S.Pd.SD
19660901 198912 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS RASAU JAYA
SEKOLAH DASAR NEGERI 13 RASAU JAYA
Jalan Pahlawan Desa Rasau Jaya Satu Kode Pos : 78382
RASAU JAYA

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zainuddin,S.Pd.SD
Tempat/Tgl. Lahir : Bima, 01 September 1966
Jabatan : Kepala Sekolah SD N 13
NIP : 19660901 198912 1 001
Alamat Sekolah : Jl. Pahlawan Rasau Jaya 1

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Siswa : Derryraffyansah Adif Putra
Tempat/Tgl.Lahir : Pontianak, 23 Desember 2004
Kelas : V (lima)
Nomor Indik/NIS : 1087
Alamat Sekolah : Jl. Pahlawan Rasu Jaya 1
Nama Orang Tua/Wali : Jonny
Alamat Orang Tua/Wali : rt/rw 30/08, Rasau jaya 1

Adalah benar saat ini masih berstatus sebagai pelajar aktif untuk tahun ajaran 2014 / 2015 dan
saat ini yang bersangkutan duduk dikelas V (lima).

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat sehingga dapat dipergunakan sebagai mana mestinya,
dan bila kemudian hari Surat Keterangan ini tidak benar baik sebagian maupun seluruhnya, maka
saya sanggup dan bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.

Rasau Jaya, 11 April 2015

Kepala Sekolah

Zainuddin, S.Pd.SD
19660901 198912 1 001