Form-PIP.

05
Surat Kuasa Pencairan Dana Secara Kolektif (Siswa MI)

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..
Orang tua dari : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama ……………………………………………..
:
Jabatan :
Kepala Madrasah/Bendahara Madrasah/Guru
Alamat Madrasah ……………………………………………..
:
Untuk :
Melakukan pencairan dana secara kolektif Bantuan Sosial
Program Indonesia Pintar dari Kementerian Agama Republik
Indonesia Tahun 2018 pada Bank…………………… atas
nama …………………… Kelas ………………….. Siswa MI
………………..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

………………………… 2018
Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa

Materai 6000

[Kepala Madrasah/Bendahara] [Nama Orang Tua/Wali]

Form-PIP.06
Surat Kuasa Pencairan Dana Secara Kolektif (Siswa MTs atau MA)

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….
NISN/NIM : ………………………………………….
Kelas : ………………………………………….
Asal Madrasah : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ……………………………………………..
Jabatan : Kepala Madrasah/Bendahara Madrasah/Guru
Alamat Madrasah : ……………………………………………..
Untuk : Melakukan pencairan dana secara kolektif Bantuan Sosial
Program Indonesia Pintar dari Kementerian Agama Republik
Indonesia Tahun 2018 pada Bank…………………… atas
nama …………………… Kelas ………………….. Siswa
MTs/MA ………………..

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

………………………… 2018
Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Materai 6000

[Kepala Madrasah/Bendahara] [Siswa Yang Bersangkutan]

Form-PIP.07
Surat Keterangan Kepala Madrasah

(KOP SURAT MADRASAH)

-------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Jabatan : Kepala ……………...........

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini adalah benar
siswa Madrasah…………….................. dan yang bersangkutan ditetapkan sebagai
Siswa Madrasah Penerima Manfaat Program Indonesia Pintar (PIP) Tahun
Anggaran 2018:

Nama Siswa NISN/No.

No Kelas Ket
Tercantum di SK Induk Siswa
1
2
3
4
Dst.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu
persyaratan untuk mencairkan manfaat Dana Bantuan Sosial Program Indonesia
Pintar pada Bank Penyalur yang ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

…………………….,……2018
Kepala Madrasah,

tanda tangan/stempel

…………………….…