SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Nomor HP : …………………………………………………………

Adalah orang tua / wali dari calon siswa:

Nama : …………………………………………………………
Asal SD/MI : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya pergunakan untuk mendaftar SMP
melalui jalur Afirmasi (Bina Lingkungan) / Zonasi / Prestasi* adalah benar. Apabila
ternyata data/berkas yang dikirimkan ke panitia adalah Palsu / Rekayasa, maka saya
siap bila anak saya dinyatakan gugur sebagai calon siswa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Bandar Lampung, Juni 2020

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6.000

…………………………..
(nama dan tanda tangan)
-----
* coret salah satu
Contoh surat keterangan prestasi akademik

KOP SD / MI

SURAT KETERANGAN
PRESTASI AKADEMIK
Nomor : ………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
NUPTK : ……………………………………………..
Pangkat / Golongan : ……………………………………………..
Jabatan : Kepala SD / MI …………..

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa nama-nama berikut ini:

No Nama Siswa NISN Keterangan
1 Juara 1
2 Juara 2
3 Juara 3

Adalah benar, berdasarkan nilai rata-rata rapor kelas 4, 5, dan 6 SD/MI merupakan juara
umum di sekolah kami.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk kepentingan PPDB
SMP Negeri di Kota Bandar Lampung.

Bandar Lampung, ………………. 2020

Kepala SD/MI …………………….

…………………………………
NIP

Note: Nama ketiga siswa peraih juara umum 1, 2, dan 3 harus ditulis semua.
Contoh surat keterangan prestasi lomba (non akademik)

KOP SD / MI

SURAT KETERANGAN
PRESTASI NON AKADEMIK
Nomor : ………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
NUPTK : ……………………………………………..
Pangkat / Golongan : ……………………………………………..
Jabatan : Kepala SD / MI …………..

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa siswa kami:

Nama : ……………………………………………..
NISN : ……………………………………………..
Adalah benar, telah meraih prestasi berupa juara dalam kejuaraan ………….. meraih
juara ke ………… tingkat kabupaten/kota/propinsi/nasional/internasional yang
diselenggarakan oleh ………….. di kota …………… pada tanggal ……………….

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk kepentingan PPDB
SMP Negeri di Kota Bandar Lampung.

Bandar Lampung, ………………. 2020

Kepala SD/MI …………………….

…………………………………
NIP