SURAT PERNYATAAN
1. Nama : ...........................................................................................
2. Nis: ……………………………………………………..
3. Kelas: ……………………………………………………..
Dengan ini berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang pernah saya lakukan dibawah ini:
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
Dan apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut diatas, maka saya bersedia untuk dikenakan
sanksi sebagai berikut:
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tampa tekanan dari pihak manapun.
Jakarta,……………………… 20….
Mengetahui,
(……………………………………….) (………………………………)
Nip. Nis.
Sumber: https://www.katailmu.com/2020/05/contoh-surat-pernyataan-siswa.html