BERITA ACARA UJIAN AKHIR SEKOLAH

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA (SMPLB)

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

SMPLB NEGERI DUMAI

Pada hari ini …………………….. tanggal …………………….. bulan …………………………… tahun dua ribu
duabelas, kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

A. Telah diselenggarakan Ujian Akhir Sekolah dari pukul ……………………………………. WIB.

Sampaikan dengan pukul …………………........... WIB.

Pada Sekolah : ………………………………………………………………………………….....

Ruang : ………………………………………………………………………………….....
Alamat : ………………………………………………………………………………….....
Jumlah Peserta Seharusnya : ……………………………………………………………………………Orang

Peserta yang hadir : …………………….orang,yakni nomor :……………………………….

……………………………………………………………………………………..

Peserta yang tidak hadir : ……………………orang, yakni nomor : ……………………………….

………………………………………………………………………………………

B. Telah dibuka sampul Ujian Akhir Sekolah ……………………………………………………………………………….

Dengan nomor kode …………………….. **) di Ruang Ujian Akhir Sekolah, disaksikan oleh para
peserta dengan jumlah naskah soal sebanyak …………...…………………………….... eksemplar, daftar
hadir sebanyak ……………………. ..lembar, dan daftar nilai sebanyak ………………………………….
Lembar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Akhir Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

C. Catatan selama pelaksanaan Ujian Akhir Sekolah :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara :

Pengawas I, Pengawas II,

1. Tanda tangan : ………………………………………. 1. Tanda tangan : ………………………………..

2. Nama : ………………………………………. 2. Nama : ………………………………..

3. NIP : ………………………………………. 3. NIP : ………………………………..

*) Diisi dengan mata pelajaran yang diujikan.

**) Diisi sesuai dengan kode / nomor yang tercantum pada sampul.
 DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN AKHIR SEKOLAH (UAS) SMPLB

L1
TAHUN 2016/2017

RAYON / SUB RAYON : …………………………………… KODE RAYON / SUB RAYON :……………………………...

NAMA SEKOLAH : …………………………………... KODE SEKOLAH :………………………………

HARI / TANGGAL : …………………………………... RUANG : ……………………………..

MATA UJIAN : …………………………………… PROGRAM / JURUSAN : ……………………………..

Nomor Peserta Ujian Akhir Sekolah Nama Peserta

No Tanda Tangan
(tulis dengan lengkap) (isi dengan huruf Keterangan
Urut Peserta
cetak)
1

2
3

5
6

Keterangan : Dibuat rangkap 3 (tiga), masing-masing untuk sekolah, sub rayon dan Dinas
Pendidikan Propinsi (1 lbr)

Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir supaya dicoret dan ditulis keterangannya.

2. Pengawas Ruang menuliskan nomor dan nama peserta secara lengkap.

3. Peserta yang tidak hadir, LJUAS (Lembar Jawaban Ujian Akhir Sekolah) tidak perlu
dikirimkan.

4. Pengawas mengisi jumlah kehadiran peserta dan menandatangani daftar hadir L1.

Pengawas 1 Pengawas 2
Jumlah Peserta yang seharusnya hadir : ……….. Orang

Jumlah Peserta yang tidak hadir :.……….. Orang

Jumlah Peserta yang hadir : ………...Orang

NIP. NIP.
 BERITA ACARA UJIAN AKHIR SEKOLAH

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA (SMALB)

TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015

SMALB NEGERI DUMAI

Pada hari ini …………………….. tanggal ……………. bulan …………………………… tahun Dua Ribu Empat
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

A. Telah diselenggarakan Ujian Akhir Sekolah dari pukul ……………………………………. WIB.

Sampaikan dengan pukul …………………........... WIB.

Pada Sekolah : ………………………………………………………………………………….....

Ruang : ………………………………………………………………………………….....
Alamat : ………………………………………………………………………………….....
Jumlah Peserta Seharusnya : ……………………………………………………………………………Orang

Peserta yang hadir : …………………….orang,yakni nomor :……………………………….

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

Peserta yang tidak hadir : ……………………orang, yakni nomor : ……………………………….

………………………………………………………………………………………

B. Telah dibuka sampul Ujian Akhir Sekolah …………………………………………………………………………………. )

Dengan nomor kode …………………….. **) di Ruang Ujian Akhir Sekolah, disaksikan oleh para peserta
dengan jumlah naskah soal sebanyak …………...…………………………….... eksemplar, daftar hadir
sebanyak ……………………. ..lembar, dan daftar nilai sebanyak …………………………………. Lembar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Akhir Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

C. Catatan selama pelaksanaan Ujian Akhir Sekolah :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara :

Pengawas I, Pengawas II,

1. Tanda tangan : ………………………………………. 1. Tanda tangan : ………………………………..

2. Nama : ………………………………………. 2. Nama : ………………………………..

3. NIP : ………………………………………. 3. NIP : ………………………………..

*) Diisi dengan mata pelajaran yang diujikan.

**) Diisi sesuai dengan kode / nomor yang tercantum pada sampul.
 DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN UJIAN SEKOLAH (US) SMALB

L1
TAHUN 2014 / 2015

RAYON / SUB RAYON : …………………………………… KODE RAYON / SUB RAYON :…………………………

NAMA SEKOLAH : …………………………………... KODE SEKOLAH :………………………………

HARI / TANGGAL : …………………………………... RUANG : ……………………………..

MATA UJIAN : …………………………………… PROGRAM / JURUSAN :

……………………………..

No Nomor Peserta Ujian Akhir sekolah Nama Peserta Tanda Tangan

Keterangan
Urut (tulis dengan lengkap) (isi dengan huruf cetak) Peserta
1

2
3

Keterangan : Dibuat rangkap 2 (Dua), masing-masing untuk sekolah dan Dinas Pendidikan Kota
Dumai.

Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir supaya dicoret dan ditulis keterangannya.

2. Pengawas Ruang menuliskan nomor dan nama peserta secara lengkap.

3. Peserta yang tidak hadir, LJUAS (Lembar Jawaban Ujian akhir sekolah) tidak perlu
dikirimkan.

4. Pengawas mengisi jumlah kehadiran peserta dan menandatangani daftar hadir L1.

Pengawas 1 Pengawas 2
Jumlah Peserta yang seharusnya hadir : ……….. Orang

Jumlah Peserta yang tidak hadir :.……….. Orang

Jumlah Peserta yang hadir : ………...Orang

NIP. NIP.
 BERITA ACARA UJIAN AKHIR SEKOLAH

SEKOLAH DASAR LUAR BIASA (SDLB)

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

SDLB NEGERI DUMAI

Pada hari ini …………………….. tanggal ……… bulan …………………………… Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

A. Telah diselenggarakan Ujian Akhir Sekolah dari pukul ……………… WIB Sampaikan dengan pukul
…………………. WIB.

Pada Sekolah : ………………………………………………………………………………….....

Ruang : ………………………………………………………………………………….....
Alamat : ………………………………………………………………………………….....
Jumlah Peserta Seharusnya : ……………………………………………………………………………Orang

Peserta yang hadir : …………………….orang,yakni nomor :……………………………….

……………………………………………………………………………………..

Peserta yang tidak hadir : ……………………orang, yakni nomor : ……………………………….

………………………………………………………………………………………

B. Telah dibuka sampul Ujian Akhir Sekolah ………………………………………………… ) di Ruang Ujian Akhir
Sekolah, disaksikan oleh para peserta dengan jumlah naskah soal sebanyak …………...…. eksemplar,
daftar hadir sebanyak …………. ..lembar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Akhir Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

C. Catatan selama pelaksanaan Ujian Akhir Sekolah :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara :

Pengawas I, Pengawas II,

1. Tanda tangan : ……………………………………… 1. Tanda tangan : ………………………………..

2. Nama : ………………………………………. 2. Nama : ………………………………..

3. NIP : ………………………………………. 3. NIP : ………………………………..

*) Diisi dengan mata pelajaran yang diujikan.

**) Diisi sesuai dengan kode / nomor yang tercantum pada sampul.
 DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN UJIAN AKHIR SEKOLAH (UAS) SDLB

TAHUN 2016/2017

RAYON / SUB RAYON : ……………………………… KODE RAYON / SUB RAYON :………………………….

NAMA SEKOLAH : ……………………………... KODE SEKOLAH :………………………….

HARI / TANGGAL : ……………………………... RUANG :………………………….

MATA UJIAN : ……………………………… PROGRAM / JURUSAN :

………………………….

No Nomor Peserta Ujian Akhir sekolah Nama Peserta Tanda Tangan

Keterangan
Urut (tulis dengan lengkap) (isi dengan huruf cetak) Peserta

Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir supaya dicoret dan ditulis keterangannya.

2. Pengawas Ruang menuliskan nomor dan nama peserta secara lengkap.

3. Peserta yang tidak hadir, LJUAS (Lembar Jawaban Ujian akhir sekolah) tidak perlu
dikirimkan.

4. Pengawas mengisi jumlah kehadiran peserta dan menandatangani daftar hadir L1.

Pengawas 1 Pengawas 2
Jumlah Peserta yang seharusnya hadir : ……….. Orang

Jumlah Peserta yang tidak hadir :.……….. Orang

Jumlah Peserta yang hadir : ………...Orang

NIP. NIP.