BERITA ACARA

PELAKSANAAN KEGIATAN UJIAN SEKOLAH (US)

JENJANG SD TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Pada hari ini …….……… tanggal ……………. Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga telah
diselenggarakan Kegiatan Ujian Sekolah (US) Jenjang Sekolah Dasar untu Mata Pelajaran
…………………… dari pukul ……………… sampai dengan pukul ………………
1. Satuan Pendidikan : …………………………………………………………………….
Ruang : …………………………………………………………………….
Jumlah Peserta Seharusnya : …………………………………………………………………….
Jumlah Peserta yang Hadir : …………………………………………………………………….
Jumlah Peserta tidak Hadir : …………………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
2. Dengan disaksikan para peserta Ujian, telah dibuka Amplop Naskah US yang berisi ………............
eksemplar naskah dalam keadaan baik.
3. Catatan Selama pelaksanaan ujian :
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
4. LJUS SD yang terkumpul sejumah ……………… eksemplar dalam keadaan baik.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Berita Acara :

Pengawas 1, Pengawas 2,
1. Tanda Tangan : …………………………. 2. Tanda Tangan : ………………………….
Nama : …………………………. Nama : ………………………….
NIP : …………………………. NIP : ………………………….

Catatan :
- 1 (satu) Rangkap unutuk Satuan Pendidkan
- 1 (satu) Rangkap dimasukkan ke Amplop Ruang Pengembalian LJUS SD