BERITA ACARA

Pada hari ini, ……………tanggal …………….…….bulan …..………. Tahun dua ribu sepuluh,
telah diselenggarakan ujian akhir semester II

a. Pada :
………………………………………………………………………..
Diselenggarakan dari pukul :
………………………………………………………………………..
Ruang :
………………………………………………………………………..
Jumlah peserta seluruhnya : …………………. Orang
Yang Hadir : ……………….. orang , Yakni nomor : ……………………
………………………………………………………………
……….
………………………………………………………………
……….
Yang tidak hadir : ………………….. orang, yakni nomor …………………….

………………………………………………………………………

b. Sampul mata pelajaran ……………………………….**) telah dibuka diruang ujian dengan

disaksikan oleh para peserta , berisi lembar soal sebanyak ………….. eksemplar , lembar
jawaban sebanyak ………………. Eksemplar, dan berita acara sebanyak ………….. eksemplar,
sebelum dibuka sampul ujian tersebut dalam kedaan baik
c. Catatan selama pelaksanaan ujian : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………
……………..

…………………………………………………………………………………………………………
…………….
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya,

Pengawas I Pengawas II

Tanda tangan : …………………………….…… Tanda tangan :

………………….......................

Nama : ………………………………….. Nama :

…………………………………………
 NIP. : ……………………………….…. NIP. : ……………………….
………………….