BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH PRAKTIK SMALB

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …………………tanggal ……………………… bulan …………… tahun Dua Ribu dua puluh
tiga.

a. Telah dilaksanakan Ujian Praktik dari pukul ……….............… sampai dengan pukul ...………........…
Pada Sekolah : SLB Darul Ishlah Banjar
Ruang : I ( satu )
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………….........…………………………………………….........……….
...………………………........……………………………………………......……………..
Jumlah Peserta yang Hadir : ………………….……………... orang
Yaitu Nomor : …………………..........……………………………………………………….………........
..……………………….........……………………………………………….....…………..

b. Telah dibuka sampul Ujian Praktik untuk Mata Pelajaran …………………………………. *) dengan
nomor kode ……………………………**) di ruang Ujian Praktik dengan disaksikan oleh para peserta,
yang berisi lembar soal sebanyak…….......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak ….......eksemplar,
Blanko Berita Acara ………..……..lembar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak …………......…..lembar.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Praktik***)

………………………………………………………………………………………..............…………
………………………………………………………………………………………..............…………
………………………………………………………………………………………..............…………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II
1. Tanda Tangan :.................................... 1. Tanda Tangan :....................................
2. N a m a :.................................... 2. N a m a :....................................
3. N I P :..................................... 3. N I P :.....................................

Keterangan :
Berita Acara dibuat rangkap 3 (tiga), masing-masing untuk Sekolah, Dinas Pendidikan Provinsi melalui
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah.
*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada smpul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
 Ketidak sesuaian perangkat soal yang diterima
 Ketidak sesuaian jumlah siswa yang hadir/alasan ketidak hadiran
 Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dll
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH TULIS SMALB
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …………………tanggal ……………………… bulan …………… tahun Dua Ribu dua puluh
tiga.

a. Telah dilaksanakan Ujian Tulis dari pukul ………......…... sampai dengan pukul ....……......…........…
Pada Sekolah : SLB Darul Ishlah Banjar
Ruang : I ( satu )
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………….........………………………….....…………………………….
...………………………........…………………………….....……………………………..
Jumlah Peserta yang Hadir : ………………….……………... orang
Yaitu Nomor : …………………..........…………………………………….....……………………………
..……………………….........…………………………….....……………………………..

b. Telah dibuka sampul Ujian Tulis untuk Mata Pelajaran …………………………………. *) dengan
nomor kode ……………………………**) di ruang Ujian Tulis dengan disaksikan oleh para peserta,
yang berisi lembar soal sebanyak…….......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak ….......eksemplar,
Blanko Berita Acara ……….....……..lembar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak ………...……..lembar.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Tulis***)

…………………………………………………………………………....…………………….........…
……………………………………………………………………………....…………….........………
………………………………………………………………………………....…….........……………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II
1. Tanda Tangan :.................................... 1. Tanda Tangan :....................................
2. N a m a :.................................... 2. N a m a :....................................
3. N I P :..................................... 3. N I P :.....................................

Keterangan :
Berita Acara dibuat rangkap 3 (tiga), masing-masing untuk Sekolah, Dinas Pendidikan Provinsi melalui
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah.
*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada smpul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
 Ketidak sesuaian perangkat soal yang diterima
 Ketidak sesuaian jumlah siswa yang hadir/alasan ketidak hadiran
 Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dll