PAKTA INTEGRITAS

PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama pengawas 1 : ....................................................................................................................

NIP Pengawas 1 : ....................................................................................................................

Unit kerja pengawas 1 : ....................................................................................................................

Nama pengawas 2 : ....................................................................................................................

NIP pengawas 2 : ....................................................................................................................

Unit kerja pengawas 2 : ....................................................................................................................

Mengawas disekolah : ....................................................................................................................

Ruang : ....................................................................................................................

Mata pelajaran : ....................................................................................................................

Hari, tanggal, bulan : ....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Berkomitmen untuk melaksanakan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) Tahun

Pelajaran 2021/2022 agar hasilnya kredibel demi meningkatkan mutu pendidikan di Sarolangun
;
2. Sanggup untuk melakukan pekerjaan pengawasan di ruang ujian selama Ujian Sekolah
Berstandar Nasional (USBN) berlangsung sesuai dengan ketentuan pada POS USBN 2022
3. Sanggup untuk tidak membantu peserta ujian mengerjakan soal ujian, memberi kunci jawaban
kepada peserta ujian, maupun memberi kesempatan peserta ujian untuk bekerja sama dalam
mengerjakan soal ujian;
4. Sanggup untuk memeriksa kembali kelengkapan lembar jawaban peserta yang sudah diisi di
dalam ruang ujian;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administratif, dan dituntut sesuai dengan hukum dan
ketentuan peraturan perundang-undang yang berlaku.

....................................................... ..........................................................

Pengawas 1, Pengawas 2,

....................................................... .......................................................

NIP. NIP.
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

KECAMATAN : .....................................................................
SD/MI : .....................................................................
RUANG : .....................................................................
MATA PELAJARAN : .....................................................................
HARI/TANGGAL : .....................................................................

No Nomor Peserta Nama Peserta Ujian Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Petunjuk: 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor Peserta dan Nama Peserta dengan Lengkap
dan menggunakan huruf kaptal

2. Pengawas menyilang Nama Peserta yang tidak hadir

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : .......... orang Pengawas I Pengawas II

Jumlah peserta yang tidak hadir : .......... orang

Jumlah peserta hadir : .......... orang
( ) ( )
NIP……………………… NIP………………………
 DAFTAR NILAI

UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL

SEKOLAH DASAR /MADRASAH IBTIDAIYAH

Nama Sekolah : .............................................. Waktu :............................

Hari/Tanggal : .............................................. Ruang :............................
Mata Pelajaran : ..............................................

NO NO PESERTA NAMA PESERTA NILAI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Penilai I Penilai II

............................................. ..................................................

NIP. NIP.
 BERITA ACARA
UJIAN SEKOLAH SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini .................... tanggal ............................. bulan ................. tahun .........................
dilaksanakan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) dari pukul ................sampai pukul
................. pada:

Nama Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

No. Ruang : ...........................................................................................

Jumlah Peserta Seharusnya : ..................................... siswa

Jumlah Peserta yang hadir : ..................................... siswa

Jumlah Peserta yang tidak hadir : ..................................... siswa, yaitu

Nomor Peserta............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Telah dibuka sampul Ujian Sekolah SD/MI untuk mata ujian ....................................................................

Di tempat/ruang ujian dengan di saksikan oleh peserta, yang berisi lembar soal
sebanyak........................eksemplar terdiri dari :.........................................................................................

...................................................................................................................................................................

Sebelum dibuka sampul soal dalam keadaan baik dan tertutup / bersegel.

Catatan selama Pelaksanaan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN):

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

PENGAWAS I PENGAWAS II
1. Tanda tangan : …………………… 2. Tanda tangan : ……………………

Nama : …………………… Nama : ……………………

NIP : …………………… NIP : ……………………

Jabatan : …………………… Jabatan : ……………………

*) Coret yang tidak perlu