INSTRUMEN

VERIFIKASI LAPANGAN DAN DOKUMEN

PENCAIRAN

PROGRAM
BANTUAN PEMERINTAH MENENGAH UNIVERSAL
(BPMU)

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII

PROVINSI JAWA BARAT
2023
 I. DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SLB Kasih IBu
2. NPSN : 20280595
3. Jenjang : SLB
4. Kota : Bandung
5. Alamat : Jln. Kopo Cirangrang Timur. No. 07
6. Email Sekolah : slbkasihibuykc@yahoo.com

II. DATA KEPALA SEKOLAH

1. Nama Kepala Sekolah : Marisyanti Indahsari. S.Pd
2. NIP : ..................................................
3. NIK : ..................................................
4. NPWP
5. No HP : ..................................................

III. DATA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1. Guru : ..................................................
2. Tenaga Kependidikan : ..................................................
*Catatan : 1. Melampirkan SK Guru dan TU
2. SK Tim Pengelola BPMU

IV. DATA SISWA

1. Siswa Kelas X
2. Siswa Kelas XI
3. Siswa Kelas XII
4. Jumlah Siswa
5. Jumlah Siswa Hasil
Verifikasi Bappeda (SIPD)
: ..................................................
: ..................................................
: ..................................................
: ..................................................
: ..................................................

V. DATA REKENING SEKOLAH

1. Nama Rekening : ..................................................
2. Nomor Rekening : ..................................................
3. Bank : ..................................................
4. Cabang : ..................................................
5. Status Bank : AKTIF

1
 BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI LAPANGAN DAN VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN

Pada hari ……….……..Tanggal ….................... bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga Pukul …………...WIB bertempat di …………………………….
……………………………… masing-masing :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan dokumen pencairan hibah Bantuan Pendidikan

Menengah Universal (BPMU) kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan lengkap,
dan PIHAK KEDUA telah melakukan verifikasi data faktual terhadap PIHAK PERTAMA.
Berdasarkan hasil verifikasi data faktual bahwa jumlah siswa yang akan menjadi dasar
ajuan pencairan Bantuan Pendidikan Menengah Universal sejumlah ............... Siswa.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala..................................................... Verifikatur 1,

(…………………………………………...) (…………………………………………...)
NIP. NIP.

SAKSI SAKSI
Bendahara Verifikatur 2

(…………………………………………...) (…………………………………………...)
NIP. NIP.