PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT KECAMATAN BENUA KAYONG
SEKOLAH DASAR NEGERI 02 BENUA KAYONG
AKREDITASI : A
Alamat: Jl. Arif Rahman Hakim Kel. Tuan – Tuan Kec. Benua Kayong Kab. Ketapang Kode Pos : 78821
Nomor Statistik Sekolah : 10.1.13.06.02.002 Nomor Pokok Sekolah Nasional : 3 0 1 0 3 6 3 8

Pada hari ini …………………… tanggal ………..bulan ……….. tahun dua ribu dua puluh dua.
a. Telah dilaksanakan Ujian Sekolah dari pukul ……….. sampai dengan pukul ………..
Pada Sekolah : ……………………………………………………..
Ruang : ……………………………………………………..
Jumlah Peserta Seharusnya : ……………………………………………………..
Jumlah Peserta yang hadir : ……………………………………………………..
Yaitu nomor : ……………………………………………………..
Jumlah Peserta yang tidak hadir : ……………………………………………………..
Yaitu nomor : ……………………………………………………..
b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah dan LJUS untuk mata ujian ………………………
…………………………………………………………………………………………....*)
Di Ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh peserta ujian, yang berisi lembar soal
Sebanyak………………….eksemplar, lembar LJUS sebanyak………………….lembar.
Sebelum dibuka Sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah **) :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas 1 Pengawas 2

1. Tanda Tangan :…………....... 1. Tanda Tangan :………………..

2. Nama :…………….. 2. Nama :……………….
3. NIP :……………… 3. NIP :………………..

Keterangan :
*) Diisi sesuai mata ujian yang dilaksanakan
**) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima
2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT

 DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Propinsi : Kalimantan Barat Kode :
Kabupaten/ Kota : Ketapang Kode :
Sekolah / Madrasah : Kode :
Mata Ujian :
Hari/ Tanggal :
Ruang Ujian :
No. Nomor Peserta Ujian 9 angka( digit) Nama Peserta Ujian Tanda
Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ( Isi dengan huruf cetak ) Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Ket : Dibuat rangkap 2 ( Dua), masing-masing untuk sekolah , Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota.
Petunjuk : 1. Peserta tidak hadir, LJK/LJUS-nya tidak perlu dikirim.
2. Pengawas ruang menuliskan Nomor Peserta 9 angka (digit) da
Jumlah Peserta yang seharusnya hadir : ……………………………………………….orang.
Jumlah Peserta yang tidak hadir : ……………………………………………….orang.
Jumlah peserta yang hadir : ……………………………………………….orang.
Pengawas 1 Pengawas 2

……………………………. ………………………………….
NIP. NIP.

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT

 PAKTA INTEGRITAS
PENGAWAS RUANG UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pengawas 1 :
NIP Pengawas 1 :
Unit kerja pengawas 1 :

Nama Pengawas 2 :
NIP Pengawas 2 :
Unit kerja pengawas 2 :

Mengawas di sekolah :
Ruang :
Mata Pelajaran :
Hari, Tanggal, Bulan :

Dengan ini menyatakan :

1. Berkomitmen untuk melaksanakan Ujian Sekolah 2019 secara jujur agar hasilnya kredibel
demi meningkatkan mutu pendidikan nasional.
2. Sanggup untuk melakukan pekerjaan pengawasan di ruang ujian selama Ujian sekolah
berlangsung sesuai ketentuan pada POS USBN.
3. Sanggup untuk Tidak membantu peserta ujian untuk bekerja sama dalam mengerjakan soal
ujian.
4. Sanggup untuk melak/menyegel amplop pengembalian lembar jawaban peserta ujian yang
sudah diisi di dalam ruang ujian.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrative, dan dituntut sesuai dengan hokum
dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………………………………….. ……………………………………..
Pengawas 1, Pengawas 2,

………………………………………… …………………………………………
NIP. NIP.

Catatan :
1. 1 rangkap masukkan kedalam amplop pengembalian LJUS untuk diserahkan ke penyelenggara
USBN Tingkat Propinsi ( Tim Penindai ).
2. 1 rangkap tinggal di sekolah.

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT