PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

Jl. Merdeka No. 02 Gedung E Komplek Setda Kebumen
Telp (0287) 381447 Fax. (0287) 381289 Kode Pos 54311
Web : http://disdikpora.kebumenkab.go.id Email : disdik@kebumenkab.go.id

INSTRUMEN MONITORING PEMBELAJARAN DI MASA PANDEMI COVID-19

PADA SATUAN PENDIDIKAN

A. Identitas
Nama Satuan Pendidikan : ……………………………………………………
NPSN : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Nama Responden : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Hari / tanggal : ……………………………………………………

B. Indikator

Kondisi
No Komponen Keterangan
Ya Tidak
Memiliki Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran di
1 masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 sesuai
dengan SKB 4 Menteri per tanggal 21 Desember 2021
Mengisi dan memperbaharui daftar periksa pada
2 laman:
https://sekolah.data.kemdikbud.go.id/kesiapanbelajar
Memanfaatkan aplikasi pemantauan pembelajaran
3 tatap muka terbatas lewat
https://sekolahaman.kemkes.go.id
Ketersediaan sarana-prasarana sanitasi, kebersihan,
4
dan kesehatan
Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan,
5
seperti Puskesmas, klinik, rumah sakit, dan lainnya
Memiliki tim satuan tugas penanganan Covid-19
6
tingkat satuan pendidikan
Memasang QRCode aplikasi PeduliLindungi di area
7
masuk dan keluar satuan pendidikan (sekolah)
Pembelajaran tatap muka terbatas di dalam kelas
8 dilaksanakan dengan tetap menerapkan protokol
kesehatan
Kantin di dalam lingkungan satuan pendidikan sudah
9 buka selama pelaksanaan pembelajaran tatap muka
terbatas
Adakah aturan pedagang yang berada di luar
10 gerbang di sekitar lingkungan satuan pendidikan oleh
Satgas Covid-19 pada satuan pendidikan
Apakah Kegiatan ekstrakurikuler dan olahraga
dilaksanakan sesuai dengan pengaturan
11
pembelajaran di ruang kelas dengan menerapkan
protokol kesehatan secara ketat
Pengantaran dan Penjemputan dilakukan di tempat
12 yang telah ditentukan dan penerapan protokol
kesehatan secara ketat
 C. Data Vaksinasi Covid-19

Jumlah
No Uraian Keterangan
Sudah Belum
1 Pendidik

2 Tenaga Kependidikan

3 Murid Kelas 1

Murid Kelas 2

Murid Kelas 3

Murid Kelas 4

Murid Kelas 5

Murid Kelas 6

Jumlah Seluruh

CATATAN :

............................................................................................................................. .......................

....................................................................................................................................................

............................................................................................................................. .......................

....................................................................................................................................................

............................................................................................................................. .......................

....................................................................................................................................................

............................................................................................................................. .......................

............................................................................................................................. .......................

....................................................................................................................................................

Kebumen,
Kepala ……………...… Petugas,

1. ……………………………….. …………

2. ……………………………….. …………

……………………………………………. 3. ……………………………….. …………

NIP
4. ……………………………….. …………