Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun 2022
a. Telah diselenggarakan Ujian Kenaikan Kelas dari pukul ………… sampai dengan pukul ……………
Pada Sekolah : SMK/ ………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………………...
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………………………………………..
b. Telah dibuka sampul Ujian Kenaikan untuk Mata Pelajaran …………………………………. *) dengan
nomor kode ……………………………**) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para peserta,
yang berisi lembar soal sebanyak ……….......eksemplar, Lembar jawaban sebanyak ……….......eksemplar,
Lembar Blanko Berita Acara ……………..eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak
……………..eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Kenaikan Kelas tersebut dalam keadaan baik.
Nomor Peserta
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
skor Nilai
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Korektor I Korektor II
NIP……………………………….. NIP………………………………..
SURAT PERNYATAAN
Nama : …………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Panitia penyelenggara / Pengawas Ujian Kenaikan Kelas Tahun Pelajaran 2021/2022 untuk sekolah
2. Sanggup menjaga kerahasiaan mulai dari pengetikan , penggandaan , pengepakan penyimpanan dan
koreksi serta distribusi soal, maupun hal-hal lain yang karena sifatnyan harus dirahasiakan
3. Sanggup tidak membawa HP dan alat elektronik lainya kedalam ruang ujian.
4. Sanggup mematuhi tata tertib ujian dan peraturan tidak tertulis lainya yang telah disampaikan oleh
5. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata saya melanggar pernyataan ini.